Способ остеосинтеза переломов костей голени

Способ остеосинтеза переломов костей голени

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, может быть использовано при оперативном лечении диафизарных переломов, ложных суставов голени в специализированных травматологических отделениях больниц, клиник и НИИ.

Известен способ остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей (авт. св. SU №1199243, А61В 17/56, заявл. 23.02.84, з. SU №3704106/28-13, опубл. 23.12.85), включающий введение в проксимальный и дистальный костные отломки чрескостно двух пар спиц с упорными площадками, расположенными с противоположных сторон, под углом друг к другу перекрестно, крепление спиц в опорах компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова, соединение опор в единое целое динамически с возможностью сближения или отдаления, наложение интраоперационно скелетного вытяжения и проведение репозиции с устранением всех видов смещений костных отломков, стабильную фиксацию сопоставленных отломков в аппарате.

Недостатками этого способа являются:

- высокий риск гнойных осложнений после введения перекрещивающихся спиц транссегментарно без учета анатомических особенностей прикрепления мышц;

- ограничение функций движения поврежденной конечности и образование «фиксационных» контрактур у больных при обездвиживании из-за проведения перекрещивающихся спиц через большие массивы мягких тканей;

- трудоемкость репозиции отломков спицами с упорными площадками из-за необходимости проведения динамического рентгеноконтроля;

- недостаточная жесткость фиксации отломков при применении только спицевых чрескостных элементов.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ остеосинтеза диафизарных переломов костей голени (пат. RU №2062611, А61В 17/56, заявл. 17.07.92, з. SU №5066766/14, опубл. 27.06.96, бюл. №18), включающий введение чрескостно спиц с упорными площадками во фронтальной плоскости эксцентрично кпереди по отношению к центру поперечного сечения кости на каждом уровне проведения спиц в проксимальный и дистальный концы большеберцовой кости на уровне метафизов для снижения травматичности по одной спице, которые фиксируют в базовых опорах с возможностью натяжения, затем для управления репозицией отломков вблизи линии перелома еще по одной спице с фиксацией в промежуточных опорах, соединяют опоры в единое целое динамически с возможностью сближения или отдаления, проводят окончательную репозицию костных отломков путем перемещения вблизи линии перелома спиц с упорными площадками, расположенными с противоположных сторон, соответственно линии разрушения; для окончательной стабилизации отломков вводят резьбовые чрескостные стержни пристеночно параллельно наружной кортикальной пластине и под острым углом к ближнему суставу с фиксацией в соответствующих базовых опорах.

Недостатками данного способа являются:

- трудоемкость репозиции отломков спицами с упорными площадками из-за необходимости проведения динамического рентгеноконтроля;

- трудоемкость крепления к опорам чрескостных резьбовых стержней, введенных под острым углом к суставу;

- технически сложное управление репозицией спицами с упорными площадками, введенными в одной плоскости вблизи перелома;

- возможное снижение жесткости и стабильности фиксации костных отломков при введении на каждом уровне по одной спице эксцентрично, а чрескостных стержней трансоссально под углом;

- ограничение движений и появление болевого синдрома при транссегментарном проведении спиц и повреждении ими m. tibialis anterior.

Задачи, решаемые изобретением:

- повышение точности и управляемости репозицией костных отломков;

- снижение трудоемкости репозиции отломков и сокращение времени операции;

- обеспечение жесткости и стабильности фиксации костных отломков при сохранении активных движений в смежных с голенью суставах.

Необходимо снизить риск повреждения мышц голени (m. tibialis anterior).

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе остеосинтеза переломов костей голени чрескостно вводят спицы с упорными площадками в проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости, при этом в проксимальный метафиз вводят спицу во фронтальной плоскости, фиксируют спицы в базовых опорах аппарата с возможностью натяжения, соединяют опоры, проводят репозицию и окончательно стабилизируют отломки введением резьбового стержня, внесены следующие изменения: при наложении аппарата в метафизы вводят по две спицы, причем в проксимальный метафиз их вводят в плоскости, близкой к фронтальной, параллельно, располагая упоры во встречном направлении, а в дистальный - перекрещивающимися под углом, при проведении репозиции грубое смещение отломков устраняют осевой дистракцией в аппарате, а окончательное смещение введенным в диафиз проксимального отломка стержнем-крюком, окончательную фиксацию отломков проводят введением в дистальный отломок резьбового стержня.

При этом в дистальный метафиз вводят чрескостно две спицы с упорными площадками транссегментарно перекрестно под углом не менее 45°. Наиболее безопасно их вводить на уровне VIII в позиции 1-7 и 9-3 или 2-8 и 10-4, обозначенные согласно системе «Эсперанто» (А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск.: «Наука», 1997 г.).

В проксимальный метафиз вводят спицы параллельно на расстоянии 8 - 20 мм друг от друга. Вводят резьбовой стержень со стороны переднелатеральной поверхности. При введении фиксирующего резьбового стержня в дистальный метафиз на уровне VIII в позиции 1, или 2, или 3, или 9, обозначенные согласно системе «Эсперанто», фиксацию чрескостного стержня осуществляют в дополнительной опоре. При фиксации за диафиз дистального отломка чрескостный стержень устанавливают на уровнях VI или VII системы «Эсперанто». Причем при установке на уровне VI его вводят в позиции 1, или 2, или 3, или 12, а на уровне VII - в позиции 1, или 2, или 3, или 9 системы «Эсперанто». В этом случае резьбовой стержень рационально фиксировать в дистальной базовой или дополнительной опоре. Стержень-крюк целесообразно фиксировать в репозиционном узле, а репозиционный узел фиксировать в дополнительной опоре, которую соединяют стержнями с ранее собранными опорами.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с переломами кости голени за счет:

- повышения точности и управляемости репозицией путем обеспечения возможности перемещения проксимального отломка относительно дистальной подсистемы «отломок-опора»;

- повышения жесткости и стабильности фиксации дистального отломка введением двух спиц перекрестно под углом и резьбового стержня;

- снижения опасности повреждения мышц голени (m. tibialis anterior) и сосудисто-нервных сплетений проведением чрескостных элементов в наименее травмоопасных направлениях (позициях и уровнях), согласно системе «Эсперанто»;

- снижения трудоемкости репозиции и сокращения времени операции.

Проведением через проксимальный метафиз или близко к нему в большеберцовой кости двух спиц параллельно в плоскости, близкой к фронтальной, с фиксацией в одной опоре обеспечивается защита от смещений в осевом и угловом направлениях по отношению к верхней опоре аппарата. Введение двух спиц с упорными площадками во встречном направлении ограничивает перемещение отломков по спицам. В то же время это позволяет регулировать смещение отломка по ширине, что упрощает репозицию, повышает ее точность и снижает трудоемкость операции. Проведение спиц на уровне I в позиции 9-3 не ухудшает внутрикостного кровоснабжения и не ограничивает функции коленного сустава.

Экспериментально установленное в отделе новых технологий в травматологии СарНИИТО расстояние в 8-20 мм между вводимыми в проксимальный метафиз спицами позволило не только исключить транзит через разные участки мышц, но и снизить дополнительный опрокидывающий момент при натяжении спиц, так как во время репозиции не образуется единая ось вращения для проксимального отломка. Такое проведение спиц во фронтальной плоскости является оптимальным: более близкое введение не устраняет появления крутящего момента в сагиттальной плоскости, а большее увеличивает травмоопасность остеосинтеза в отношении мышц. При такой фиксации любое перемещение отломков в любой плоскости приводит к усилению натяжения спиц, что связано с прогибом спиц или изменением их конфигурации.

Введением в дистальный метафиз двух спиц, перекрещивающимися под углом не менее 45°, обеспечивается жесткость фиксации. Для повышения стабильности фиксации дистального отломка в аппарат вводят резьбовой стержень. Введением фиксирующего стержня по переднелатеральной поверхности не только упрощается его установка, но и повышается безопасность остеосинтеза, а также гарантируется сохранение функции мышц при активных движениях травмированной конечности.

Фиксация дистального отломка перекрещивающимися спицами и резьбовым стержнем обеспечивает стабильность фиксации во время лечения, исключает возможность миграции и необходимость коррекции дистального отломка. Это также снижает трудоемкость репозиции и уменьшает общую продолжительность оперативного вмешательства.

Введение стержня-крюка в проксимальный отломок с фиксацией в репозиционном узле позволяет упростить и, одновременно, повысить управляемость репозиции костных отломков.

Безопасность остеосинтеза гарантирована проведением спиц в проксимальном отломке на уровне I в позиции 9-3 и 10-3, в дистальном отломке - на уровне VIII в позиции 1-7 и 9-3 или 2-8 и 10-4, внутрикостного фиксирующего стержня в позиции 1, или 2, или 3, или 12 на уровне VI; в 1, или 2, или 3, или 9 на уровнях VII или VIII, обозначенных согласно системе «Эсперанто».

Применение способа позволяет обеспечить раннюю функциональную активизацию травмированной конечности больным и сократить сроки лечения больных.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Операцию проводят под проводниковой или общей анестезией. Больного укладывают на ортопедический стол на спину. На больную конечность накладывают скелетное вытяжение, для чего в пяточную кость вводят спицу для скелетного вытяжения и натягивают скобой. Производят тракцию по оси большеберцовой кости, подвешивая груз 6-8 кг к скобе. Через 20-30 мин после наложения груза в условиях дистракции по оси голени под рентгенологическим контролем устраняют грубые смещения по длине и угловое. После первичного сопоставления отломков уменьшают груз до 3-5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении.

Не снимая скелетного вытяжения, проводят наложение аппарата внешней фиксации. Для чего через проксимальный метафиз большеберцовой кости чрескостно вводят две спицы параллельно в близкой к фронтальной плоскости с упорными площадками во встречном направлении, минуя переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior).

Затем вводят чрескостно в дистальный метафиз две спицы транссегментарно перекрестно на уровне VIII, например, в позициях 1-7 и 9-3 или 2-8 и 10-4, обозначенных согласно системе «Эсперанто».

Соединяют опоры резьбовыми соединительными стержнями в единое целое с возможностью сближения или отдаления.

В дистальный отломок вводят резьбовой стержень по переднелатеральной поверхности и фиксируют в опоре аппарата. Его лучше вводить на уровне VI - в позиции 1, или 2, или 3, или 12; на уровне VII - 1, или 2, или 3, или 9; а на уровне VIII - 1, или 2, или 3, или 9.

В диафиз проксимального отломка большеберцовой кости вводят резьбовой стержень-крюк, соединяют его с репозиционным узлом и фиксируют в дополнительной опоре, которую соединяют резьбовыми соединительными стержнями в единую систему с ранее собранными опорами.

Проводят окончательную репозицию перемещением стержня-крюка с проксимальным отломком, в репозиционном узле, относительно дистальной опоры в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Затем проводят осевую компрессию путем сближения базовых опор по оси конечности. Устройство стабильно фиксируют в данном положении до полного сращения отломков. Проводят рентгенологический контроль процесса сращения в 2-х проекциях через каждые 4 недели.

Пример 1. Больной П. 1958 г.р., история болезни №X. Лечился в СарНИИТО с 20.07.04 по 21.08.04 по поводу перелома голени.

В СарНИИТО 21.07.04 больному была проведена операция по предложенному способу. После наложения аппарата и проведения закрытой репозиции отломки были сопоставлены в анатомически правильном положении при помощи дистракции. В проксимальный метафиз во фронтальной плоскости позиции 9-3 и 10-3 на расстоянии 12 мм друг от друга были введены параллельно две спицы с упорными площадками во встречном направлении, зафиксированы в одной базовой опоре аппарата. В дистальной метафиз на уровне VIII были введены перекрестно спицы в позиции 2-8 и 10-4. Базовые опоры соединены резьбовыми стержнями. Проведена дистракция в аппарате с устранением грубых смещений. Затем для повышения жесткости в дистальный отломок был введен резьбовой стержень на уровне VII в позиции 1.

В диафиз большеберцовой кости был введен стержень-крюк выше линии перелома. Проведена окончательная репозиция. Послеоперационный период протекал без осложнений. С первого дня разрешены активные движения конечности, с 5-го дня назначена лечебная физкультура с методистом.

Эндостальная мозоль образовалась через 1,5 месяца. Перелом полностью сросся в течение 2,5 месяцев. Аппарат снят в октябре 2005 года.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в раннем восстановлении функций поврежденной конечности;

- в сокращении трудоемкости остеосинтеза и репозиции (до 30 мин) и общей длительности стационарного лечения больных с переломами голени (до 6-12 дней);

- в улучшении функциональных результатов лечения (полная нагрузка на конечность через 30 дней).

1. Способ остеосинтеза переломов костей голени, включающий введение чрескостно спиц с упорными площадками в метафизы большеберцовой кости и их фиксацию в базовых опорах аппарата с возможностью натяжения, при этом в проксимальный метафиз вводят спицу во фронтальной плоскости, соединение опор, проведение репозиции, окончательную стабилизацию отломков введением резьбового стержня, отличающийся тем, что при наложении аппарата в метафизы вводят по две спицы, причем в проксимальный метафиз - параллельно в плоскости близкой к фронтальной, располагая упоры во встречном направлении, а в дистальный - перекрещивающимися под углом, при проведении репозиции грубое смещение отломков устраняют путем осевой дистракции в аппарате, а окончательное смещение введенным в диафиз проксимального отломка стержнем-крюком, при окончательной фиксации отломков резьбовой стержень вводят в дистальный отломок.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что спицы в дистальный метафиз вводят перекрещивающимися под углом не менее 45°.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что спицы в дистальный метафиз вводят на уровне VIII в позиции 1-7 и 9-3 или 2-8 и 10-4, обозначенных согласно системе "Эсперанто".

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что спицы в проксимальный метафиз вводят на расстоянии 8-20 мм друг от друга.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что резьбовой стержень в дистальный отломок вводят со стороны переднелатеральной поверхности.

6. Способ по п.5, отличающийся тем, что резьбовой стержень вводят на уровне VIII в позиции 1, или 2, или 3, или 9, обозначенных согласно системе "Эсперанто".

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что резьбовой стержень вводят в диафиз дистального отломка.

8. Способ по п.7, отличающийся тем, что резьбовой стержень вводят на уровнях VI или VII, обозначенных согласно системе "Эсперанто".

9. Способ по п.8, отличающийся тем, что резьбовой стержень на уровне VI вводят в позиции 1, или 2, или 3, или 12, обозначенных согласно системе "Эсперанто".

10. Способ по п.8, отличающийся тем, что резьбовой стержень на уровне VII вводят в позиции 1, или 2, или 3, или 9, обозначенных согласно системе "Эсперанто".

11. Способ по п.7, отличающийся тем, что резьбовой стержень фиксируют в дополнительной опоре.

12. Способ по п.7, отличающийся тем, что резьбовой стержень фиксируют в дистальной базовой опоре.

13. Способ по п.1, отличающийся тем, что стержень-крюк фиксируют в репозиционном узле, репозиционный узел фиксируют в дополнительной опоре, которую соединяют стержнями с ранее собранными опорами.