Устройство для выполнения эндоскопического заднего межтелового спондилодеза

Устройство для выполнения эндоскопического заднего межтелового спондилодеза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к нейроортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Известен инструментарий ВАК LIFS фирмы SULZER MEDICA для выполнения заднего межтелового спондилодеза, состоящий из трубчатого направителя, набора дистракторов, набора фрез (патент США №5484437).

При выполнении операционного доступа для осуществления спондилодеза с использованием данного инструментария выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 12-15 см. Апоневроз рассекается по всей длине раны с обеих сторон от остистых отростков. Костные структуры необходимо широко скелетировать (вплоть до латеральных краев суставных отростков), при этом нередко возникает повреждение капсулы дугоотростчатых суставов, нарушение их иннервации и кровоснабжения. Для выполнения основного этапа операции паравертебральные мышцы необходимо на значительное время отводить в стороны ранорасширителями, при этом давление, оказываемое на мышцы, иногда вызывает ишемические нарушения в них.

Таким образом, повреждение паравертебральных тканей, которое происходит во время хирургического доступа, может приводить к усилению послеоперационных болей, удлинению времени восстановления и быть причиной функциональной несостоятельности позвоночника в отдаленном периоде, кроме того, оставляет достаточно большой косметический дефект.

Наиболее близким к заявляемому является многофункциональный троакар для фузионных и фиксационных операций на позвоночнике фирмы Karl storz, позволяющий выполнить задний поясничный межтеловой спондилодез эндоскопическим способом. Троакар состоит из тубуса, имеющего винтовую резьбу, тупого обтуратора, бокового плеча, направляющей для оптики, острого обтуратора (Каталог KARL STORZ "Артроскопия, спортивная медицина, позвоночник", 2-е издание 1/2003, стр. CV22-23).

Для выполнении эндоскопического заднего поясничного межтелового спондилодеза многофункциональный троакар для фузионных и фиксационных операций на позвоночнике" фирмы Karl storz, имеющий винтовую нарезку, с установленным внутри тупым обтуратором, ввинчивается в паравертебральную мускулатуру.

Троакар помещается на пластину дуги над соответствующим диском, обтуратор извлекается. Стенки трубки ограничивают хирургический коридор в паравертебральных тканях, что препятствует мышцам закрывать доступ. Через боковое плечо троакара острым обтуратором малого диаметра осуществляется прокол кожи, апоневроза, паравертебральных мышц для проведения эндоскопа к рабочему каналу троакара. После установки эндоскопа под видеоэндоскопическим контролем выполняется интерляминэктомия с медиальной фасетэктомией. При помощи специального набора инструментов осуществляется дистракция тел позвонков. В межтеловой промежуток помещается трансплантат.

Недостатки: установка троакара связана с необходимостью ввинчивания его в мягкие ткани, что приводит к натягиванию и "наматыванию" на троакар паравертебральных тканей, излишнему травмированию их, это в свою очередь приводит к усилению послеоперационных болей, удлинению времени восстановления, и может быть причиной функциональной несостоятельности позвоночника в отдаленном периоде. Цилиндрическая форма троакара не позволяет расположить его достаточно медиально в связи с тем, что его стенка упирается в остистый отросток, в результате центр видимой области проецируется латеральнее междужкового промежутка (на суставные отростки), что ухудшает освещение и визуализацию операционного поля. Наличие прямого среза на дистальном конце троакара не соответствует наклону пластин дуг позвонков, не позволяет троакару плотно прилегать к пластинам дуг, что создает условия для попадания паравертебральных тканей в просвет рабочего канала. Наличие зазора между концом эндоскопа и троакаром не исключает попадания мягких тканей между ними, что ухудшает освещенность и визуализацию операционного поля. Следствием этого является высокий риск повреждения дурального мешка и корешков спинного мозга, увеличение продолжительности операции в связи с необходимостью периодически убирать мягкие ткани, закрывающие просвет рабочего канала.

Задача изобретения: уменьшить травматизацию тканей, возникающую в ходе оперативного вмешательства, обеспечить освещенность и визуализацию дна раны в ходе операции, улучшить эргономичность инструментария и тем самым сократить продолжительность операции и кровопотерю.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что за счет боковой выборки в тубусе, которую при установке располагают со стороны остистых отростков, устройство располагается более медиально, и центр видимой области проецируется непосредственно на междужковый промежуток, что обеспечивает хорошую освещенность и визуализацию операционного поля; внешние поверхности устройства гладкие, благодаря чему при его установке паравертебральные мышцы раздвигаются без дополнительно травмирования; два канала-порта для вспомогательного инструментария, расположенные на диаметрально противоположных сторонах тубуса позволяют быстро менять в ходе операции расположение эндоскопа и аспиратора и оптимально освещать и визуализировать операционное поле; вспомогательные каналы на всем протяжении герметично закрыты и заканчиваются в просвете рабочего канала, что предотвращает закрытие эндоскопа мягкими тканями и кровью, что улучшает освещенность и визуализацию операционного поля, устраняет необходимость переустанавливать эндоскоп и убирать "мешающие ткани", это сокращает продолжительность операции и делает инструмент более удобным в работе; вспомогательные каналы имеют цанговые зажимы на концах для временной фиксации эндоскопа, что избавляет от необходимости использовать дополнительный инструмент - направляющую для оптики; за счет скошенного дистального конца тубуса создается лучшее прилегание его к пластинам дужек позвонков, что препятствует интерпозиции мягких тканей в просвет рабочего канала; большой диаметр тубуса (18 мм) делает его универсальным для беспрепятственной доставки имплантатов любого размера; массивная ручка-держатель устройства позволяет прочно прижимать устройство к позвоночнику в ходе операции, что препятствует его миграции при различных интраоперационных маневрах.

При использовании устройства имеет место экономический эффект. За счет уменьшения послеоперационных болей снижается потребность в дорогостоящих анальгетиках после операции, появляется возможность более ранней мобилизации пациента, уменьшается время пребывания пациента в стационаре, сокращается время нахождение больного на больничном листе и, как следствие, сокращаются выплаты по листам нетрудоспособности; косвенный экономический эффект достигается за счет дополнительно выпущенной продукции трудоспособными пациентами, вернувшимися к материальному производству в более ранние сроки.

При использовании инструментария имеет место социальный эффект. Дегенеративными заболеваниями позвоночника страдает в большинстве случаев работоспособная часть населения, и использование метода сокращает число выходящих на инвалидность пациентов, улучшает качество жизни больных с тяжелыми дегенеративными поражениями, подвергшихся оперативным вмешательствам.

Технический результат достигается за счет конструктивных особенностей предлагаемого устройства.

На фиг.1 представлено устройство, состоящее из цилиндрического тубуса 1, имеющего боковую выборку 2, выполненную таким образом, что толщина оставшейся части корпуса равняется 3/4 диаметра, скошенный дистальный конец 3; двух каналов-портов 4, расположенных под острым углом к оси тубуса 1, являющихся направляющими для эндоскопа, верхние концы их имеют цанги 5, которые при затягивании гайки 6 фиксируют эндоскоп в нужном положении, для удерживания устройства в ране имеется ручка-держатель 7. Тупой обтуратор (фиг.2) состоит из цилиндрического тела 1, имеющего на рабочем конце коническую часть 2, к цилилндрическому телу посредством резьбы 3 крепится рукоятка 4.

Поставленная задача решается за счет того, что тубус выполнен со скошенным дистальным концом, имеет гладкую внешнюю поверхность, боковую выборку, при этом толщина оставшейся части равна 3/4 диаметра; содержит два канала-порта под острым углом к оси тубуса, расположенные на диаметрально противоположных сторонах, каналы-порты на всем протяжении герметично закрыты и заканчиваются в просвете рабочего канала, имеют цанговые зажимы на концах; имеется ручка-держатель.

Устройство работает следующим образом. Выполняется линейный разреза по линии остистых отростков длиной 30-35 мм, рассекается поясничный апоневроз, справа и слева от остистых отростков "тупым" путем раздвигаются паравертебральные мышцы над нужным междужковым промежутком - формируется канал в мягких тканях. В сформированный канал вводится путем проталкивания устройство с введенным в тубус тупым обтуратором. Внешняя поверхность устройства гладкая, благодаря чему при его установке происходит раздвигание паравертебральных мышц без дополнительно травмирования. Устройство устанавливают таким образом, чтобы боковая выборка помещалась со стороны остистых отростков, при этом устройство удается расположить ближе к средней линии, и центр видимой области проецируется непосредственно на междужковый промежуток (центр операционного поля), что обеспечивает хорошую освещенность и визуализацию операционного поля. Ассистент, прилагая усилие к ручке-держателю, прочно прижимает устройство к позвоночнику и, таким образом, фиксирует, что препятствует миграции устройства при различных интраоперационных маневрах. Тупой обтуратор извлекается. За счет скошенного дистального конца тубуса создается лучшее прилегание тубуса к пластинам дужек позвонков, что препятствует интерпозиции мягких тканей в просвет рабочего канала. В один из каналов-портов вводится эндоскоп диаметром 4 мм, эндоскоп фиксируется цанговым зажимом, что избавляет от необходимости использовать дополнительный инструмент - направляющую для оптики, в противоположный канал-порт вводится отсос. Наличие двух каналов-портов, расположенных на диаметрально противоположных сторонах тубуса, позволяют быстро менять в ходе операции расположение эндоскопа и отсоса и оптимально освещать и визуализировать операционное поле. Каналы-порты на всем протяжении герметично закрыты и заканчиваются в просвете рабочего канала, это предотвращает закрытие эндоскопа мягкими тканями и кровью, улучшает освещенность и визуализацию операционного поля, устраняет необходимость переустанавливать эндоскоп и убирать "мешающие ткани", это уменьшает продолжительность операции и делает инструмент более удобным в работе. Далее операция проводится под видеоэндоскопическим контролем, при этом инструменты проводятся через рабочий канал.

Устройство для эндоскопического заднего межтелового спондилодеза, содержащее тубус с рабочим каналом и тупой обтюратор, отличающееся тем, что имеет ручку-держатель, при этом тубус выполнен со скошенным дистальным концом и содержит два канала-порта на диаметрально противоположных сторонах, которые ориентированы под острым углом к оси тубуса, причем каналы-порты выполнены для изменения расположения эндоскопа и отсоса, снабжены на концах цанговыми зажимами и заканчиваются в просвете рабочего канала, а тубус имеет гладкую внешнюю поверхность, боковую выборку и толщину оставшейся части, равную 3/4 диаметра.