Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме

Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме.

Лагофтальм (несмыкание глазной щели) чаще всего возникает вследствие денервации волокон круговой мышцы глаза при параличе или повреждении лицевого нерва во время нейрохирургических операций. Другими причинами развития лагофтальма могут быть инволюционные изменения тканей век, ретробульбарные опухоли, рубцовые изменения при ожогах. Лагофтальм представляет собой большую опасность с точки зрения развития воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы. Патогенез кератопатии при лагофтальме имеет 2 основных звена. Во-первых, нарушение адаптации век к глазному яблоку приводит к нарушению стабильности слезной пленки, возникновению сухого синдрома и развитию сухого кератоконъюнктивита и нейропаралитической кератопатии. Во-вторых, лагофтальм часто бывает вызван поражением V пары черепно-мозговых нервов, при этом развивается анестезия роговицы вследствие ее сенсорной денервации. Хотя патогенез этого явления окончательно не ясен, известно, что чувствительная иннервация играет очень важное значение в поддержании нормального состояния эпителия роговицы и ее потеря приводит к отеку и отшелушиванию эпителия роговицы и развитию нейротрофической кератопатии. Таким образом, при лагофтальме развивается кератит (во избежание терминологических разногласий ввиду описанных механизмов патогенеза будем называть его нейротрофическим), приводящий к образованию язвы, характеризующейся прогрессирующим персистирующим течением, что создает угрозу перфорации роговицы, потери зрения и даже глаза как органа.

Таким образом, большое количество пациентов с центральным нейротрофическим кератитом при лагофтальме и высокий риск развития опасных осложнений обусловливает актуальность проблемы лечения данной патологии.

Уровень техники.

В настоящее время существует два подхода к лечению нейротрофического кератита центральной локализации при лагофтальме:

1. Изолированное устранение лагофтальма.

Существует множество способов коррекции лагофтальма. К пластическим операциям на веках, о которых пойдет речь ниже, прибегают в тех случаях, когда изменения необратимы. Например, когда при парезе лицевого нерва терапевтические меры не дают эффекта и лечение у невропатолога бесперспективно.

Пластика нижнего века по Шимановскому заключается в иссечении избытка кожного лоскута треугольной формы на уровне наружного угла глаза (Руководство по глазной хирургии, проф. М.Л.Краснов, проф. B.C.Беляев, Москва: Медицина, 1988 г., с.624-47). В результате операции происходит укорочение глазной щели и коррекция лагофтальма, но данный способ лечения нейротрофического кератита при лагофтальме не оказывает непосредственного воздействия на очаг поражения роговицы, а лишь улучшает условия для репаративных процессов в роговой оболочке. Также расположение операционной раны близко к центральной части нижнего века способствует повторной травматизации нижней части роговицы, страдающей при нейротрофическом кератите чаще всего, что может приводить впоследствии к дальнейшему прогрессированию нейротрофического кератита.

Другими способами коррекции лагофтальма являются устранение лагофтальма при помощи проведения силиконовой нити под кожей век и затягивания до необходимой ширины щели (Трояновский Р.Л. Заседание офтальмологического общества СПб. Демонстрация больного с рубцовым лагофтальмом, устраненном проведением силиконовой нити // Вестн. Хир. - 1979, №2 - с.123), имплантацией пластинок аллохряща между пальпебральной и орбитальной частями век (RU №2008864, 15.03.94), укреплением нижнего века трансплантатом консервированной твердой мозговой оболочки (RU №2036625, 09.06.95). Недостатком их, как и большинства операций, направленных на коррекцию лагофтальма, является отсутствие воздействия на очаг поражения роговицы.

2. Изолированное воздействие на очаг поражения роговицы включает большой спектр методов лечения.

Традиционная терапия кератита при лагофтальме направлена на стимуляцию репаративных процессов в роговице (применяются заменители слезы, витамины, метаболические препараты (актовегин, солкосерил), ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал), окклюзионная повязка). Для профилактики вторичной инфекции используются антибиотики, препараты нуклеинового ряда. Однако использование антибактериальных средств нередко оказывается неэффективным и малооправданным с патогенетической точки зрения - соскоб с язвы часто бывает стерильным. Антимикробные и противовирусные препараты, механизм действия которых заключается в нарушении процессов синтеза ДНК, широко использующиеся при лечении язвенных поражений роговицы, оказывают тормозящее влияние на регенерацию, что нередко приводит к затяжному течению патологического процесса, частым рецидивам и даже необходимости применения хирургических методов лечения, включая пересадку роговицы. Также следует отметить временный характер терапевтического эффекта, что делает необходимым проводить терапию постоянно, т.к. подобная терапия не устраняет причины поражения роговицы и носит симптоматический характер.

Доказана эффективность применения лечебных мягких контактных линз при эрозивных дефектах роговицы (Boles S.F. et al. - Cornea, - 1992, - Vol. 11.-1, p.47-52). Однако применение МКЛ в случае нейротрофического кератита при лагофтальме ограничивается невозможностью адекватной фиксации МКЛ на глазном яблоке из-за неплотного прилегания нижнего века.

Коррекцию развивающегося при лагофтальме сухого синдрома, который играет важную роль в развитии и персистировании дефекта роговицы, проводят с помощью специальных окклюдеров слезоотводящих путей (RU №2204952, 27.05.2002).

С целью стимуляции реперативных процессов используются инстилляции высококонцентрированного раствора фибронектина, стабилизированного раствором глицерина. (RU №2103960, 12.01.98), инстилляции супензии фетальных клеток (RU №2157675, 20.10.2000), МКЛ с монослоем фетальных клеток (RU №2189206, 04.02.2000), а также субконъюнктивальная паралимбальная имплантация полоски амниона (RU №2246920, 27.02.2005).

Известно много способов закрытия длительно незаживающих дефектов роговицы: применяется амнион (Батманов Ю.С. и др., Использование свежего амниона в лечении заболеваний роговицы, Вестник офтальмологии, 1990, том 106(5), с.17-19. покрытием амнионом (RU №2012299, 15.05.94), суспензия лиофилизированной плазмы крови в тиреоидине (RU №2090165, 20.09.97), депротеинизированный гемодиализат из крови телят с последующим воздействием на дефект роговицы постоянным магнитным полем (RU №2223727, 20.02.2004), собственная конъюнктива (Гундорова Р.А. и др. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора для герметизации неинфекционных дефектов роговицы. // Тезисы научно-практической конференции "Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения". Москва, 2000 г., стр.45-47). Известны следующие способы закрытия глубоких дефектов роговицы: заполнение коллагеновым гелем (US 5522888А, 18.05.95), трансплантация культивированных аллогенных фибробластов в коллагеновом геле (RU №2173121, 28.11.2000), применяются МКЛ со слоем коллагенового геля, содержащего фибробласты (RU №2177284, 27.12.2001), пересадка кадаверной роговицы (Killingsworth D.W. et all. Results of therapeutic penetrating keratoplasty. // Ophthalmology., 1993 Apr., 100(4), p.534-41), при послойной кератопластике предложено наложение на дефект биологического покрытия в виде лиофилизированной плазмы крови, растворенной в физиологическом растворе (Вестник офтальмологии, 1985, N1, c.19-23).

Известен способ пластики роговицы аутоконъюнктивой по Кунту (Руководство по глазной хирургии, проф. М.Л.Краснов, проф. B.C.Беляев, Москва: Медицина, 1988 г., с.624) - давно применяемый и хорошо зарекомендовавший себя метод лечения изъязвления роговицы в тех случаях, когда консервативные меры неэффективны, но необходимости в выполнении операции кератопластики нет или ожидаемые результаты не сопоставимы со сложностью и риском проведения такой операции. Например, когда не удается достичь эпителизации неглубокого язвенного дефекта роговицы медикаментозно, применением окклюзионной повязки, ношением лечебных мягких контактных линз. Пластика аутоконъюнктивой по Кунту представляется хорошим способом дополнения и совершенствования операции-прототипа как один из этапов. Однако при пластике роговицы аутоконъюнктивой по Кунту лагофтальм остается без коррекции, впоследствии, после "сползания" конъюнктивального лоскута и обнажения собственной роговицы, не исключена возможность рецидивирования кератопатии.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий латеральную тарзорафию. Способ заключается в расщеплении межреберного пространства, удалении части кожи век в наружной части век и последующем наложением швов в наружной части век (Jack.J.Kansky. Clinical ophthalmology 2003, p.733-29). Главным недостатком данного способа лечения нейротрофического кератита при лагофтальме является отсутствие непосредственного воздействия на очаг поражения роговицы. Тарзорафия носит временный лечебный характер, и больной нуждается в дополнительном лечении. Тарзорафия не может в полной мере обеспечить правильное положение нижнего века, а лишь уменьшает зияние глазной щели за счет ее укорочения. Следствием является плохой косметический эффект тарзорафии. Также следует отметить, что при выполнении тарзорафии не всегда удается добиться полного смыкания глазной щели. Тарзорафия лишь способствует созданию благоприятных условий для репаративных процессов в роговице. Вследствие этого изолированная тарзорафия не может предотвратить возникновение рецидивов нейротрофического кератита и развития опасных осложнений.

Раскрытие изобретения.

Задачей изобретения является разработка способа лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является полноценное одномоментное устранение повреждения роговицы с одновременным восстановлением зрения.

Технический результат достигается за счет одномоментного оперативного вмешательства, состоящего в устранении лагофтальма при помощи модифицированной блефаропластики, закрытии язвенного дефекта роговицы и формировании зрачка для обеспечения зрения непосредственно после оперативного вмешательства.

Закрытие очага нейротрофического кератита осуществляется при помощи лоскута собственной конъюнктивы, который накладывают на зону поражения в нижнецентральной части роговицы, фиксируют узловыми швами к склере. Локализация дефекта роговицы при лагофтальме вынуждает нас располагать конъюнктивальный лоскут именно в центральной оптической зоне, что неизбежно приведет к низкому зрению после операции. Решением этой проблемы является выполнение радиальной иридэктомии в верхней части радужки с формированием зрачка в форме замочной скважины. На период, пока лоскут конъюнктивы будет закрывать центральную оптическую зону (в последующем, после достижения эпителизации язвы роговицы и снятия швов с конъюнктивы, лоскут будет смещаться книзу, частично или полностью обнажая роговицу), колобома будет выступать в качестве зрачка. После формирования зрачка приступают к коррекции лагофтальма. В отличие от операции-прототипа помимо того, что включены два дополнительных первых этапа операции, вместо тарзорафии производят резекцию треугольного лоскута во всю толщу века производят непосредственно у наружного края глазной щели. Это обеспечивает правильное положение нижнего века и хороший косметический эффект в отличие от тарзорафии.

Все это вместе обеспечивает одновременное достижение следующих целей:

1. Закрытие язвенного дефекта.

2. Устранение лагофтальма.

3. Создание оптимальных условий для заживления и предотвращения рецидивирования кератопатии за счет одномоментной коррекции лагофтальма и пластики роговицы.

4. Обеспечение зрения непосредственно после операции.

Осуществление изобретения.

Способ осуществляют следующим образом. Производят обработку операционного поля обычным способом, анестезию раствором новокаина 2% 2,0 мл ретробульбарно, акинезию раствором Новокаина 2% 4,0 мл. Выполняют корнеосклеральный разрез с 11 до 1 часа, через который выполняют радиальную иридэктомию с 11 до 1 часа с формированием зрачка в форме замочной скважины. Накладывают непрерывный шов на корнеосклеральный разрез нейлоном 9/00. Затем производят субтотальную пластику роговицы аутоконъюнктивой по Кунту: формируют из конъюнктивы нижней половины глазного яблока лоскут, укладывают его на роговицу с захватом зоны поражения. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 4-8 узловыми швами нейлон 8/00. Далее устраняют лагофтальм путем модифицированной блефаропластики: производят латеральную кантотомию, иссекают кожно-конъюнктивально-хрящевой лоскут нижнего века треугольной формы непосредственно у латерального угла глаза, накладывают 2-4 узловых шва черным шелком 6/00, завязывают их на кусочках силиконовой губки. При этом формируют глазную щель такого размера, который будет достаточен для устранения лагофтальма.

В качестве примера эффективности предложенного способа лечения нейротрофического кератита при лагофтальме приводится клинический случай.

Больная С., 72 лет. Диагноз: OD - лагофтальм. Нейротрофическая язва роговицы. Парез n. facialis, (состояние после удаления невриномы n. auricularis) Начальная осложненная катаракта. OS - амавроз. Атрофия зрительного нерва. Осложненная катаракта.

Visus OD=движение руки у лица н/к.

OD - Нижнее веко отстоит от глазного яблока на 3 мм. Выраженное слезотечение, светобоязнь. Смешанная инъекция глазного яблока. В нижненаружном квандранте роговицы имеется язвенный дефект роговицы округлой формы размерами 4×5 мм глубиной 1 мм с неровными острыми краями, дно язвы чистое, роговица в основании язвы инфильтрирована на глубину до середины стромы роговицы.

Была произведена комбинированная операция на OD: покрытие зоны изъязвления роговицы аутоконъюнктивой по Кунту, радиальная иридэктомия, модифицированная блефаропластика.

После обработки операционного поля обычным способом была произведена анестезия раствором новокаина 2% 2,0 мл ретробульбарно и акинезия раствором Новокаина 2% 4,0 мл. Через корнеосклеральный разрез с 11 до 1 часа была выполнена радиальная иридэктомия с 11 до 1 часа с формированием зрачка в форме замочной скважины. Затем был наложен непрерывный шов на корнеосклеральный разрез нейлоном 9/00. После чего произведена субтотальная пластика роговицы аутоконъюнктивой по Кунту: сформирован из конъюнктивы нижней половины глазного яблока лоскут, уложен на роговицу с захватом зоны поражения. Конъюнктивальный лоскут фиксирован 6 узловыми швами (нейлон 8/00). Далее устранен лагофтальм путем модифицированной блефаропластики: латеральная кантотомия, иссечение кожно-конъюнктивально-хрящевого лоскута нижнего века треугольной формы непосредственно у латерального угла глаза. Наложены 4 узловых шва черным шелком 6/00, завязаны на кусочках силиконовой губки. При этом сформирована глазная щель такого размера, который был достаточен для устраненения лагофтальма.

В результате проведенной операции были достигнуты следующие результаты:

1. Закрыта зона изъязвления роговицы.

2. Произведена коррекция лагофтальма.

3. Созданы оптимальные условия для репарации - ликвидирована причина кератита, что гарантирует от рецидивов заболевания в будущем.

4. Больной с единственным зрячим глазом обеспечено зрение сразу после операции за счет радиальной иридэктомии.

1-й день после опрерации:

Visus OD=0,1 н/к.

OD - Смыкание глазной щели полное. Нижнее веко плотно прилежит к глазному яблоку. У латерального угла глазной щели узловые швы чистые, состоятельны, хорошо адаптируют края кожного разреза. Смешанная инъекция глазного яблока. Конъюнктивальный лоскут прикрывает зону поражения и закрывает роговицу на 9 мм, фиксирован 6 узловыми швами. Видимая часть роговицы прозрачная и блестящая. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Видимая часть радужки субатрофична. Зрачок в форме замочной скважины.

1 месяц после операции:

Visus OD=0,2 н/к.

OD - Смыкание глазной щели полное. Нижнее веко плотно прилежит к глазному яблоку. У латерального угла глазной щели нежный кожный рубец. Глаз спокоен. Конъюнктивальный лоскут прикрывает зону поражения и закрывает роговицу на 6 мм, фиксирован 6 узловыми швами. Видимая часть роговицы прозрачная и блестящая. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка субатрофична. Зрачок в форме замочной скважины. Помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

4 месяца после операции:

Visus OD=0,4 н/к

OD - Смыкание глазной щели полное. Нижнее веко плотно прилежит к глазному яблоку. У латерального угла глазной щели нежный кожный рубец. Глаз спокоен. Конъюнктивальный лоскут прикрывает зону поражения и закрывает роговицу на 3 мм. Видимая часть роговицы прозрачная и блестящая. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка субатрофична. Зрачок в форме замочной скважины. Помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

Эффект операции сохраняется в течение 1 года, рецидива кератита не возникло, острота зрения повысилась за счет освобождения центральной оптической зоны роговицы от лоскута аутоконъюнктивы.

Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме, отличающийся тем, что сначала через корнеосклеральный разрез с 11 до 1 ч выполняют радиальную иридэктомию с 11 до 1 ч с формированием зрачка в форме замочной скважины, после этого накладывают непрерывный шов на корнеосклеральный разрез и производят пластику аутоконъюнктивой по Кунту с захватом центральной зоны поражения роговицы, устраняют лагофтальм путем модифицированной блефаропластики, для чего выполняют латеральную кантотомию, затем эксцизию кожно-тарзо-конъюнктивального лоскута нижнего века треугольной формы непосредственно у латерального угла глаза с формированием глазной щели такой ширины, которая будет достаточна для коррекции лагофтальма.