Способ интраоперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы

Способ интраоперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы

Реферат

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам интраоперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы.

По литературным данным основным методом дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). По сводным данным общая чувствительность ТАПБ при заболеваниях щитовидной железы составляет 60-94%, общая специфичность достигает 94%. Получение адекватного цитологического материала с помощью ТАПБ по данным литературы достигает 80-97% и зависит во многом от опыта специалиста [1].

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный В.П.Володченко и соав. [3], которые во время операции проводят фотозондирование щитовидной железы с помощью двух зондов фотодатчиков и при цифровых данных прибора от 0,56±0,03 до 1,0±0,02 диагностируют неопухолевые заболевания щитовидной железы, а свыше 1,2±0,05 - опухолевые, без разделения их на доброкачественные и злокачественные.

Известный способ является недостаточно эффективным в связи с отсутствием данных о характере опухолевого процесса (злокачественного или доброкачественного), что принципиально важно для определения объема оперативного лечения.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности дифференциальной диагностики.

Поставленную задачу решают новым способом интраоперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы, включающим измерение физических характеристик пораженной ткани щитовидной железы, причем проводят измерение микроциркуляции в течение 2 минут с поверхности щитовидной железы над образованием, определяют среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции М, и при его значении, равном 16,83±2,1 пф. ед., определяют норму, при его значении 12,49±2,2 пф. ед. диагностируют узловой коллоидный зоб, при значении 20,26±1,17 пф. ед. - рак щитовидной железы и при значении 28,37±5,4 пф. ед. - токсическую аденому.

Данный способ осуществляют следующим образом.

В качестве аппаратуры используют лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, двухканальный, с лазерами в красной (КР) и инфракрасной (ИК) областях спектра излучения, отличающиеся глубиной проникновения сигнала (примерно 1 мм для ИК режима и 1,5 мм для КР режима). Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки разработано и используется единое программное обеспечение «Lakk 2.2.0.492» в операционной системе Windows 98. Под эндотрахеальным наркозом после обнажения ткани щитовидной железы в стерильных условиях КР датчик (в связи с его большей проникающей способностью) устанавливают на участках железы в проекции узловых образований. Запись показателей проводят в течение 2 мин без дополнительного медикаментозного и механического воздействия на ЩЖ. В качестве контроля используют симметричные участки интактной доли ЩЖ при изолированном ее поражении. Основньм в оценке микроциркуляции является среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), характеризующееся произведением числа эритроцитов в 1 мм³ ткани на их скорость и измеряющееся в перфузионных единицах. Для стандартизации результатов мы проводили сравнение всех показателей КР-режима сканирования, как имеющего большую глубину проникновения в ткань. При значении М, равном 16,83±2,1 пф. ед., определяют норму, при его значении 12,49±2,2 пф. ед. диагностируют узловой коллоидный зоб, при значении 10,26±1,17 пф. ед. - рак щитовидной железы и при значении 28,37±5,4 пф. ед. - токсическую аденому.

Предлагаемым способом интраоперационно обследован 41 пациент с узловыми образованиями щитовидной железы, подтвержденными по данным УЗИ. Средний возраст пациентов составил 43 года (диапазон 25-60 лет). По данным дооперационного обследования изолированное поражение одной доли было у 28 пациентов. ТАПБ под контролем УЗИ была выполнена 39 пациентам; при исследовании цитограмма доброкачественного характера выявлена у 27 пациентов, злокачественного процесса у 3 пациентов, недостаточное для диагноза количество материала получено у 9 пациентов. При исследовании гормонального статуса у всех пациентов (уровень ТТГ в сыворотке крови), снижение ТТГ как признак гипертиреоза выявлен у 4 пациентов.

Исследование согласно предлагаемому способу в области очагового поражения выполнено у всех пациентов, у 26 пациентов с односторонним поражением щитовидной железы и нормальным значением ТТГ интактная доля использовалась в качестве контроля исследования.

Таким образом, при выполнении предлагаемого способа в контрольной группе показатель М составил 16,83±2,1 пф. ед. Показатель М над узловым образованием измерялся в 54 случаях (28 с поражением только одной доли и 13 с двусторонним поражением). При анализе полученных результатов было выделено 3 группы: 1) показатель М составил 12,49±2,2 пф. ед. (47 наблюдений); 2) М составил 20,26±1,17 пф. ед. (5 наблюдений); 3) М составил 28,37±5,4 пф. ед. (2 наблюдения). Следует отметить, что вторую группу составили 5 разных пациентов: у двух из них отмечались узловые образования обеих долей (показатели одной доли попали в 1 группу значений), у троих вторая доля была интактной и подпадала под характеристику группы контроля. В третьей группе выраженное повышение показателя М более 22 пф. ед. отмечено у 2 пациентов как в области узлового образования, так и в интактной доле (до операции у обоих пациентов выявлен гипертиреоз), что может быть результатом системного действия тиреоглобулинов.

Всем пациентам выполнено срочное гистологическое исследование во время операции, при котором во всех наблюдениях первой группы выявлен узловой коллоидный зоб, во второй группе - рак щитовидной железы, в третьей группе - аденома щитовидной железы одной из долей. На основании этих данных выполнен следующий объем оперативного лечения: гемитироидэктомия - 28 пациентам (в том числе 3 пациентам с диагнозом рака одной из долей щитовидной железы при отсутствии узлов во второй: в этом случае дополнительно выполнялась резекция перешейка, 2 пациентам с диагнозом аденомы ЩЖ); субтотальная тироидэктомия - 11 пациентам (доброкачественное узловое поражение обеих долей щитовидной железы); тотальная тироидэктомия - 2 пациентам (двое с диагнозом рака при наличии узлового поражения противоположной доли).

Величина предлагаемых критериев обусловлена тем, что при доброкачественных узловых образованиях (коллоидный зоб, киста) происходит компрессия неизмененной ткани по периферии узла, что приводит к нарушению микроциркуляции. В свою очередь, злокачественное образование характеризуется тем, что при его наличии не только сохраняется кровоснабжение окружающей ткани, но и появляется ряд вазоактивных веществ (таких как NO), оказывающих региональный вазодилатирующий эффект. При токсических аденомах щитовидной железы гиперпродукция тиреоглобулинов оказывает системный эффект на систему кровообращения, приводя к повышению кровенаполнения не только пораженных, но и интактных участков.

Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры:

Пример №1: больная А., 56 лет, наблюдалась с узловым зобом с 2001 года, когда впервые при осмотре эндокринолога и УЗИ ЩЖ были выявлены узловые образования обеих долей ЩЖ (справа до 2 см, слева до 13 мм). С этого времени находится под наблюдением у эндокринолога. Проводились курсы терапии сначала Л-тироксином, затем препаратами йода, которые выраженного эффекта не дали (последний год по поводу данного заболевания специфической терапии не принимает). С этого периода при контрольных УЗИ отмечалось некоторое увеличение узловых образований. Неоднократно проводилась пункция обеих долей, по цитограмме данные за доброкачественный пролиферативный процесс. При определении гормонального статуса - эутиреоз. Семейный анамнез по заболеваниям ЩЖ не отягощен. Поступила в стационар 12.09.05.

Обследована.

При осмотре - Визуального увеличения шеи не отмечается, шея симметрична. При пальпации железа мягко-эластичной консистенции, безболезненна, в центральной части правой доли узел 2×3 см, слева отчетливо узлов не пальпируется. Кожа над железой не изменена. Перешеек не утолщен. Регионарные л/узлы не увеличены.

УЗИ щитовидной железы 11.08.05: Расположена обычно, размеры: перешеек 3,5 мм, правая доля 20×48×19 мм, V=9,4 куб. см, левая доля 14×38×15 мм, V=4,1 куб. см; Vобщ=13,5 куб. см.

Контуры ровные, общая эхогенность долей средняя, эхоструктура неоднородная: справа в среднем отделе определяется изоэхогенный узел размером 30×18 мм с неровными отчетливыми контурами, вокруг узла тонкий эхонегативный ободок, эхоструктура узла неоднородная с крупными очагами кистевидной дегенерации, кальцинатов в узле не выявлено, при ЦДК определяется пери- и интранодулярный кровоток. Справа в среднем отделе, по задней поверхности, полностью кальцинированный узел Д=8 мм. Ткань левой доли диффузно неоднородная, четко очерченных узлов не определяется.

ТАПБ 22.08.05: Эритроциты, ед. макрофаги, сидерофаги, небольшие группы сегментоядерных лейкоцитов; ед. в просвете скопления клеток уплощенного выстилочного эпителия без признаков атипии.

Гормональное обследование 02.06.2005: ТТГ - 0,925 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,0). Эутиреоз.

14.09.05: Во время операции проведено исследование согласно предлагаемому способу (Табл.1)

Табл.1
Показатели	Правая доля	Левая доля
КР	КР
М (среднеарифметическое значение)	19,65 пф.ед.	11,82 пф.ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)	1,43 пф.ед.	0,67 пф.ед.
Kv (коэффициент вариации)	7,3%	5,7%

Заключение: Данные за рак правой доли щитовидной железы с доброкачественным поражением левой доли.

Выполнена субтотальная резекция ЩЖ с оставлением верхнего полюса слева размером 0,3×0,4×0,3 см. Цитобиопсия - рак правой доли, узловой коллоидный зоб слева. Объем оперативного вмешательства расширен до тотальной тироидэктомии.

Окончательное гистологическое заключение №16615: Папиллярный рак правой доли.

Пример №2: больная Б., 26 лет, наблюдалась с узловым зобом с 03.2003 г. Из анамнеза (по амбулаторной карте) принимала эутирокс в супрессивной дозе 200 мкг/сут, йодомарин 200-400 мкг/сут в течение 9 месяцев без положительной динамики по УЗИ. С 12.2003 г. без терапии. Обратилась 04.2004 г. с жалобами на ком в горле, затруднение при глотании, усиливающееся в положении лежа, слабость, быструю утомляемость, раздражительность. Семейный анамнез по заболеваниям ЩЖ не отягощен. Поступила в стационар 23.06.04.

Обследована.

При осмотре - шея деформирована, пальпаторно - увеличена левая доля ЩЖ, в ней узловое образование в диаметре до 3,5 см.

УЗИ щитовидной железы (27.04.04): расположена обычно, контуры ровные, четкие. Объем правой доли - 6,6 мл; объем левой доли - 19 мл; общий - 25,6 мл. Ткань обычной эхогенности, однородная. Слева, в центре, изоэхогенный однородный узел 33·23 мм с четким гипоэхогенным наружным контуром. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Заключение - узловой зоб.

ТАПБ 17.05.04: на фоне элементов крови - скопления клеток кубического эпителия дегенеративно-измененных, без признаков атипии.

Гормональное обследование 4.02.04: ТТГ - 0,09 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,0); Св.Т4 - 26,22 пмоль/л (норма 10,2-23,2); Т3 - 3,49 (норма 0,82-2,8); AT к ТПО - 32,2 (норма 0,0-30,0 ЕД/мл). Гипертиреоз.

Диагноз до операции: Диффузно-узловой токсический зоб.

24.6.04: Во время операции проведено исследование согласно предлагаемому способу (Табл.2)

Табл.2
Показатели	Правая доля	Левая доля
КР	КР
М (среднеарифметическое значение)	23,58 пф.ед.	27,24 пф.ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)	2,39 пф.ед.	3,17 пф.ед.
Kv (коэффициент вариации)	10,1%	11,6%

Заключение: Данные за токсическую аденому щитовидной железы.

Объем оперативного лечения - гемитиреоидэктомия слева. Срочное гистологическое заключение: аденома.

Диагноз после операции: Токсическая аденома левой доли щитовидной железы.

Окончательное гистологическое заключение №9718: аденома левой доли щитовидной железы.

При контрольном обследовании через год уровень ТТГ=0,997 мкМЕ/мл, по данным УЗИ в правой доли узловых образований не выявлено.

Пример №3: больная Л., 48 лет, наблюдалась у эндокринолога с 1997 года, с тех пор когда впервые было выявлено увеличение щитовидной железы. При УЗИ в том году отмечается диффузная неоднородность с формирующимися узлами и мелкой (до 5 мм) кистой в левой доле. Периодически получала лечения препаратами йода. С сентября 2004 года отметила ускоренный рост щитовидной железы, в мае 2005 появился дискомфорт в области шеи.

Поступила в стационар 12.09.05.

При осмотре - Визуально отмечается увеличение шеи, больше слева. При пальпации железы левая доля тугоэластической консистенции, в верхнем полюсе пальпируется плотный узел до 3,5×2 см, безболезненный. Правая доля тугоэластической консистенции, узловых образований отчетливо не пальпируется. Кожа над железой не изменена. Перешеек не утолщен. Регионарные л/узлы не увеличены.

УЗИ щитовидной железы (27.04.05): Контуры слегка неровные, относительно четкие, эхогенность ближе к средней. Структура неоднородная: на фоне диффузной разнородности (за счет чередования гипо- и изоэхогенных участков) справа в ср/отделе по задней поверхности изоэхогенный участок с нечетко выраженным гипоэхогенным ободком 15 мм, сосудистый рисунок преимущественно по периферии - узел? Ближе к передней поверхности гипоэхогенное включение 5 мм с мелкой эховзвесью. По задней поверхности кальцинат 1,5 мм. Слева в проекции верхнего полюса узел слегка повышенной эхогенности 33×19×18 мм с хорошо выраженным гипоэхогенным ободком, сосудистый рисунок преимущественно перинодулярный, но имеются единичные интанодулярные сигналы. При ЦДК васкуляризация умеренно повышена с 2-х сторон, а слева вокруг узла значительно повышена. Региональные л/узлы не увеличены.

ТАПБ 11.05.05: кровь, лейкоциты в умеренном количестве, небольшое количество клеток кубического эпителия без признаков атипии.

Гормональное обследование 18.08.05: ТТГ - 0,551 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,0).

13.09.05: Во время операции проведено исследование согласно предлагаемому способу (Табл.3)

Табл.3
Показатели	Правая доля (КР)	Левая доля (КР)
Верхний полюс	Нижний полюс	Верхний полюс	Нижний полюс
М (среднеарифметическое значение)	11,45 пф.ед.	12,68 пф.ед.	10,88 пф.ед.	15,32 пф.ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)	2,03 пф.ед.	1,97 пф.ед.	1,51 пф.ед.	1,84 пф.ед.
Kv (коэффициент вариации)	17,7%	15,5%	13,9%	12,0%

Заключение: Данные за доброкачественное поражение обеих долей с сохранением нормальных показателей кровотока в нижнем полюсе левой доли.

Выполнена субтотальная тиреоидэктомия с сохранением нижнего полюса левой доли, размерами 2×1,5 см. Срочное гистологическое исследование - узловой коллоидный зоб в обеих долях.

Окончательное гистологическое заключение №14057: узловой коллоидный зоб.

Таким образом, предлагаемый способ интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является высокоточным способом, позволяющим дифференцировать злокачественные и доброкачественные их формы при отсутствии морфологического заключения в дооперационном периоде, и служит более объективным показателем для уточнения объема оперативного лечения.

Список литературы

1. Karslioglu Y., Celasun В., Gunhan О. Contribution of morphometry in the differential diagnosis of fine-needle thyroid aspirates. // Cytometry В Clin Cytom. 2005 May; 65(1):22-8.

2. Абусуев С.А., Магомедов М.А., Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляции при диффузном токсическом зобе // Диагностика и лечение узлового зоба: Тез. Материалов III Всероссийского тиреоидологического конгресса, 29-30 ноября 2004. - М. - С.69.

3. Володченко В.П. Способ интраоперационной диагностики тиреоидной патологии. 2005, патент РФ №2003119588.

Способ интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, заключающийся в измерении физических характеристик пораженной ткани щитовидной железы, отличающийся тем, что проводят измерение микроциркуляции в течении 2 мин с поверхности щитовидной железы над образованием, определяют среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции М и при его значении 16,83±2,1 пф.ед. определяют норму, при его значении 12,49±2,2 пф.ед. диагностируют узловой коллоидный зоб, при значении 20,26±1,17 пф.ед. - рак щитовидной железы и при значении 28,37±5,4 пф.ед. - токсическую аденому.