Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах

Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии.

Результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж далеки от удовлетворительных. Несмотря на обилие методов пластики, частота рецидивов пока достаточно высока и достигает 33-43% (Н.А.Баулина с соавт., 1990; Г.И.Веронский, 2000; В.И.Белоконев, 2000). Наибольшие трудности возникают при лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. По данным И.Г.Гатаулина (1994) частота их рецидивов в 1,5 раза выше, чем при грыжах малого и среднего размеров.

Большое число раневых осложнений ограничивает широкое применение аллопластики для замещения дефектов брюшной стенки у больных с большими послеоперационными грыжами (О.С.Кочнев, 1992; И.Н.Лукомский, 1994). Аутодермальные трансплантаты также не решили проблемы герниопластики (А.Х.Орфаниди, 1992; Д.Н.Белослудцев, 2000).

Наиболее оптимальным пластическим материалом для закрытия дефектов брюшной стенки являются окружающие грыжу собственные полноценные ткани, потому что срастание между однородными тканями прочнее. Вместе с тем, вправление значительного объема грыжевого содержимого в брюшную полость с одновременным ушиванием большого дефекта брюшной стенки приводит, с одной стороны, к неизбежному натяжению мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки с дальнейшим возможным их ишемическим некрозом, с другой стороны, к опасности резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления. Последнее, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки, вследствие чего образуется порочный круг.

Прототип.

В.И.Ороховский (1992) предложил способ хирургического лечения вентральных грыж с помощью 8-образных апоневротических швов, выполняемых под контролем внутрибрюшного давления. Способ-прототип изображен схематически на фиг.1 (а, б, в), где форма и длина разреза изображены на фиг.2а, а 8-образный шов - на фиг.2б.

В случае повышения внутрибрюшного давления более чем в 1,5 раза он рекомендует производить послабляющие разрезы передних стенок влагалищ прямых мышц живота. Данный способ взят в качестве прототипа.

Наряду с положительными сторонами, этот способ имеет свои недостатки.

1. Расчеты В.И.Ороховского показали, что при пластике 8-образными швами площадь адаптации тканей не превышает 2 см. Однако это расстояние не всегда может гарантировать достаточную герметичность операционного рубца (фиг.2в).

2. Длина боковых послабляющих разрезов ограничена размерами грыжи. Однако линейные рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота на значительном протяжении при больших грыжах могут привести к снижению функциональных возможностей прямых мышц и образованию мышечных грыж.

Цель.

Целью предлагаемого изобретения является достижение оптимальной адаптации сшиваемых тканей с максимальным предупреждением возможности морфофункциональных нарушений, связанных с неадекватным повышением внутрибрюшного давления при пластике брюшной стенки при больших вентральных грыжах.

Поставленная цель достигается тем, что по способу-прототипу при ушивании грыжевого дефекта на края апоневроза под контролем внутрибрюшного давления накладываются 8-образные швы. В случае повышения внутрибрюшного давления более чем в 1,5 раза рекомендуется производить послабляющие разрезы передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении дефекта апоневроза, а по предлагаемому способу производят в шахматном порядке продольные послабляющие разрезы длиной по 4 см и на расстоянии 4 см друг от друга передних стенок влагалищ прямых мышц с одной стороны и задних стенок - с противоположной стороны. Грыжевые ворота ушивают 8-образными швами. При этом нижним стежком прошивают медиальный край рассеченной задней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны. Верхним стежком прошивают, наоборот, медиальный край рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны.

Сущность предлагаемого способа.

Предлагаемый в качестве изобретения способ схематически изображен на фиг.2, где: фиг.2 (а) поз.1 - продольные послабляющие разрезы длиной 4 см. Поз.2 - разрезы на расстоянии 4 см друг от друга. Поз.3 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Поз.4 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота.

На фиг.2 (б) поз.1 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, проекция дана слева, поз.2 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, проекция дана справа. Поз.3 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, проекция дана справа, поз.4 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, проекция дана слева.

На фиг.2 (в) изображен 8-образный шов после завязывания.

Сущность способа заключается в следующем: производят в шахматном порядке продольные послабляющие разрезы длиной по 4 см и на расстоянии 4 см друг от друга на передних стенках влагалища прямых мышц с одной стороны и задних стенках - с противоположной стороны (фиг.2а). Грыжевые ворота ушивают 8-образными швами. При этом нижним стежком прошивают медиальный край рассеченной задней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны. Верхним стежком прошивают, наоборот, медиальный край рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны (фиг.2б). Окончательный вид после завязывания изображен на фиг.2в

Пример выполнения способа.

Больной А., 63 года (история болезни №325/1263) поступил в хирургическое отделение Муниципальной больницы №1 г.Махачкала 15 марта 2001 года с жалобами на наличие больших размеров грыжевого выпячивания живота, увеличивающегося при физической нагрузке, боли в животе.

Больным себя считает 5 лет, когда перенес операцию по поводу ножевого ранения живота. Вскоре после этого появилась грыжа живота. В дальнейшем неоднократно оперирован по поводу рецидива грыжи.

Объективно. Со стороны органов и систем без особенностей.

Локально. В вертикальном положении по срединной линии живота, начиная от мечевидного отростка и до 10 ниже пупка, имеется грубый послеоперационный рубец. На протяжении рубца выявляется продолговатое грыжевое выпячивание размерами 24×15 см. В лежачем положении грыжевое выпячивание свободно вправляется в брюшную полость. Дефект апоневроза по срединной линии живота составляет 23×13 см.

После предварительной подготовки 23.03.01. под эндотрахеальным наркозом произведена операция по предлагаемому способу. Двумя полуовальными разрезами иссечен послеоперационный рубец с излишками кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием. Грыжесечение. Освежены края дефекта апоневроза. Его ушивание сопряжено с резким натяжением тканей брюшной стенки.

Произведены в шахматном порядке продольные послабляющие разрезы длиной по 4 см и на расстоянии 4 см друг от друга передних стенок влагалищ прямых мышц с левой стороны и задних стенок - с правой стороны.

Грыжевые ворота ушиты в продольном направлении 8-образными швами. При этом нижним стежком прошиты медиальный край рассеченной задней стенки влагалища правой прямой мышцы и край апоневротического отверстия с правой стороны. Верхним стежком прошиты медиальный край рассеченной передней стенки влагалища левой прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны.

Наложены узловые швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 1 год, жалоб нет.

Отличительные от прототипа признаки:

1. По способу-прототипу поверхность адаптации сшиваемых тканей в области апоневротического края грыжевого дефекта составляет не более 2 см, по предлагаемому способу эта поверхность увеличивается за счет площади соприкосновения сшиваемых тканей, в том числе и медиальных фрагментов влагалищ прямых мышц живота.

2. По способу-прототипу плоскость операционного рубца в области грыжевого дефекта проходит по отношению направления действия внутрибрюшного давления в прямой проекции (за счет послабляющих разрезов апоневротического слоя на одном уровне), по предлагаемому способу - в косом направлении за счет послабляющих разрезов апоневротических слоев как передней, так и задней стенок влагалищ прямых мышц живота.

3. По предлагаемому способу при ушивании грыжевого дефекта нижним стежком прошивают медиальный край рассеченной задней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны, а верхним стежком прошивают медиальный край рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны.

4. По способу-прототипу производят 1 разрез только на передней стенке влагалища передних мышц, а по предлагаемому способу производят разрезы с одной стороны передней стенки и с другой стороны задней стенки влагалищ прямых мышц живота.

5. Разрез по способу-прототипу имеет длину, равную длине грыжевого дефекта, а по предлагаемому способу разрезы имеют длину 4 см каждый и расположены в шахматном порядке на расстоянии 4 см друг от друга.

Положительный эффект.

Ушивание грыжевого дефекта с предложенным вариантом послабляющих разрезов влагалищ прямых мышц позволяет достичь широкой адаптации сшиваемых тканей в косой плоскости по отношению направления действия внутрибрюшного давления с дальнейшим формированием прочного операционного рубца, не снижая функциональных возможностей прямых мышц живота

Источники информации

В.И.Ороховский с соавт. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 1992. 2 - прототип.

Способ аутопластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах, заключающийся в осуществлении послабляющих разрезов на передней стенке влагалища прямой мышцы живота, отличающийся тем, что в шахматном порядке производят продольные послабляющие разрезы, длиной по 4 см и на расстоянии 4 см друг от друга, на передней стенке влагалища прямой мышцы живота с одной стороны и на задней стенке влагалища - с противоположной стороны, при ушивании грыжевого дефекта нижним стежком 8-образного шва прошивают медиальный край рассеченной задней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны, а верхним стежком прошивают медиальный край рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы и край апоневротического отверстия с противоположной стороны.