Способ лечения косолапости у детей первого полугодия жизни

Способ лечения косолапости у детей первого полугодия жизни

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, ортопедии, конкретно к способам раннего консервативного лечения врожденной косолапости у детей первого полугодия жизни.

Известны консервативные способы лечении врожденной деформации стоп, включающие различные по количеству и виду лечебные мероприятия в зависимости от степени выраженности патологии и от возраста пациентов. Общепризнанным является применение для раннего лечения врожденной косолапости массажа, тепловых процедур, мягкой редрессации деформированной конечности, бинтование, применение корригирующих гипсовых повязок [4]. По данным разных авторов успешно поддается консервативному лечению только врожденная косолапость легкой степени выраженности и только в первые месяцы жизни ребенка, то есть до того момента, когда малыш начнет ходить на неправильно сформированной стопе, тем самым усугубляя патологию, усиливая деформацию и мешая процессу выздоровления.

Кроме этого, применение известных консервативных способов коррекции врожденной деформации имеет ряд недостатков: прежде всего они не обеспечивают достаточно длительного, форсированного и безопасного влияния на больную конечность. Массаж и ЛФК, как правило, выполняются нерегулярно, известны случаи переломов костей при более форсированной редрессации. Гипсовые корригирующие повязки неудобны в применении для ухода за малышом, в процессе лечения вызывают образование пролежней, ограничивают движения в суставах на длительное время, тем самым усугубляя трофические нарушения, которые в большей или меньшей степени присутствуют при данной патологии. В результате этого после лечения в гипсовой повязке часто наблюдаются отставание роста и атрофические изменения мышц стопы, голени и бедра, особенно заметные при односторонней косолапости.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения врожденной косолапости путем наложения на деформированную конечность повязки Финка-Эттингена (в описанных ее вариантах из бинта, фланелевых полос, липкопластырные виды).Техника наложения мягкого бинта по Финку-Эттингену (4, 8) заключается в следующем - ребенок лежит на спине. Больную конечность сгибают под прямым углом в колене для расслабления мышц. После проведения корригирующей гимнастики (5 минут) начинают наложение повязки мягким (фланелевым) бинтом длиной 2 метра и шириной 5-6 см. Первые туры бинтования проводят вокруг стопы в направлении, противоположном патологической деформации конечности: по тыльной поверхности стопы от наружного края к внутреннему, затем по подошвенной поверхности кнаружи (достаточно 2-3 раза). Далее, по наружной поверхности голени бинт поднимается вверх к бедру, подтягивая наружный край стопы кверху (устраняя супинацию последней). При этом коленный сустав согнут под углом 90°. Переходя по передней поверхности бедра на внутреннюю сторону конечности, бинт проводится в подколенную ямку сзади изнутри кнаружи и далее следует по наружной поверхности голени вниз, косо переходя на ее переднюю поверхность, а затем к внутреннему краю стопы. Повторив охват стопы, бинт вновь поднимается на бедро. Накладывается, как правило, три слоя повязки, направленные на коррекцию супинации и приведения стопы. Голеностопный сустав, таким образом, свободно выпрямляется в положении подошвенного сгибания, воздействие на третий элемент косолапости (подошвенное сгибание, обусловленное смещением заднего отдела стопы кзади и внутрь) не происходит.

Однако известный способ имеет следующие недостатки - недостаточно эффективно корригирует все элементы косолапости (особенно в тяжелых случаях), ограничивает движения в суставах и также способствует ухудшению трофики конечности. Волков М.В. и Виленский В.Я. (1, 5, 6, 7) в своих работах также подчеркивают недостаточность лечебного эффекта для лечения врожденной косолапости, указывая на неактуальность бинтования ввиду неэффективности, называют этот метод устаревшим.

В основе применения способа лечения, заключающегося в наложении повязки Финка-Этингена, лежит принцип поэтапного (не одномоментного) выведения-коррекции элементов косолапости: на первом этапе проводится попытка устранения приведения переднего отдела стопы и супинации, а коррекция эквинуса оставляется на последующие этапы лечения. Тем временем в процессе быстрого роста ребенка в 1-2 месяцы жизни происходит деформация скелета стопы из-за неодновременного исправления взаимоотношения костей, образующих данную патологию. Наступившие изменения костных структур в свою очередь начинают препятствовать выведению стопы в правильное положение при дальнейших попытках консервативного лечения. Указанный фактор является определяющим в появлении рецидивов заболевания и в дальнейшем приводит к необходимости хирургической коррекции деформации, а также к инвалидности пациентов ввиду неустраненных функционально-анатомических нарушений стопы и голеностопного сустава.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет создания условий для проведения одномоментной коррекции всех составляющих компонентов косолапости и создания оптимальных условий для роста и развития конечности.

Для решения поставленной задачи в способе консервативного лечения врожденной косолапости у детей первого полугодия жизни, включающем регулярно повторяющуюся корригирующую гимнастику, массаж и бинтование по Финку-Эттингену путем наложения туров бинта в направлении, противоположном патологической деформации путем охвата стопы и бедра конечности и последующей их смене, причем при наложении бинта классические туры чередуют с циркулярными турами, для выполнения которых бинт сначала накладывают по наружной поверхности голени от наружного края стопы к бедру, а затем по внутренней поверхности голени в направлении к внутреннему краю стопы, причем количество циркулярных туров равно трем, также при легкой степени косолапости; смену повязок проводят 2-4 раза в день в течение 2 недель, затем 1 раз в день до достижения хорошего результата, а при тяжелой степени - 3-5 раз в день первые 2-4 недели до достижения удовлетворительного результата и далее 1 раз в день в течение 3 месяцев, после чего продолжают фиксацию стопы и голеностопного сустава во время дневного и ночного сна в шинках из поливика, далее в течение не менее трех лет назначают повторяющиеся курсы физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение, в некоторых случаях - ношение супинаторов.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту назначают выполнение коррегирующей гимнастики и массажа, а также наложение повязки по Финку-Эттингену, для чего используют элементы ее классического наложения - ребенок лежит на спине. Больную конечность сгибают под прямым углом в колене для расслабления мышц. После проведения корригирующей гимнастики (5 минут) начинают наложение повязки мягким (фланелевым) бинтом длиной 2 метра и шириной 5-6 см. Первые туры бинтования проводят вокруг стопы в направлении, противоположном патологической деформации конечности: по тыльной поверхности стопы от наружного края к внутреннему, затем по подошвенной поверхности кнаружи (достаточно 2-3 раза). Далее, по наружной поверхности голени бинт поднимается вверх к бедру, подтягивая наружный край стопы кверху (устраняя супинацию последней). При этом коленный сустав согнут под углом 90°. Переходя по передней поверхности бедра на внутреннюю сторону конечности, бинт проводится в подколенную ямку сзади изнутри кнаружи и далее следует по наружной поверхности голени вниз, косо переходя на ее переднюю поверхность, а затем к внутреннему краю стопы. Повторив охват стопы, бинт вновь поднимается на бедро. Накладывается, как правило, три слоя повязки, направленные на коррекцию супинации и приведения стопы. Дополнительно чередуют классические туры наложения бинта с циркулярными турами, при наложении которых бинт накладывают сначала по наружной поверхности голени от наружного края стопы к бедру, а затем вниз по внутренней поверхности голени к внутреннему краю стопы, подтягивая передний ее отдел вверх. При этом голеностопному суставу постепенно (с каждой сменой повязки) придается положение тыльного сгибания. Слои повязки: классический и дополнительный - циркулярный вокруг бедра, голени и стопы, чередуют три раза, образуя в общей сложности шестислойную повязку. Для наложения такой повязки требуется большая длина бинта - до 5 метров. Значительного нарушения кровотока конечности при бинтовании не отмечено. Смену повязок проводят 2-4 раза в день в течение 2 недель, затем 1 раз в день до достижения хорошего результата при легкой степени косолапости; при тяжелой степени - 3-5 раз в день первые 2-4 недели до достижения удовлетворительного результата, а далее 1 раз в день до достижения хорошей коррекции (до 3 месяцев), после чего продолжают фиксацию стопы и голеностопного сустава во время дневного и ночного сна в шинках из поливика, далее в течение не менее трех лет назначают повторяющиеся курсы физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение, в некоторых случаях - ношение супинаторов.

Предлагаемый способ позволяет применить одномоментную коррекцию всех составляющих компонентов косолапости (эквинус, супинацию и приведение переднего отдела стопы).

Принцип постепенности нами был осуществлен путем: ежедневного постепенного выведения одновременно всех элементов косолапости путем регулярно повторяющейся корригирующей гимнастики и массажа (по широко известной методике) с последующей фиксацией достигнутой коррекции согласно предлагаемому способу - в предлагаемом режиме смены повязок и длительности курсов ее применения. Введение дополнительных циркулярных туров бинта, чередующихся с классическими, позволило наиболее эффективно влиять сразу на все составляющие компоненты деформации, так как при этом тур бинта, идущий по наружной поверхности голени от наружного края стопы к бедру, а затем опускающийся по внутренней поверхности голени к внутреннему краю стопы, подтягивает передний отдел стопы вверх. При этом голеностопному суставу постепенно (с каждой сменой повязки) придается положение тыльного сгибания. Слои повязки: классический и дополнительный циркулярный вокруг бедра, голени и стопы чередуются три раза, образуя шестислойную повязку. Таким образом, одновременно удается воздействовать на все три основные элемента косолапости, устраняя порочное соотношение костей стопы на самом раннем этапе жизни ребенка, то есть, когда деформация скелета данной области минимальна и возможна ее коррекция за счет быстрого роста конечности в правильном положении в первые месяцы после рождения.

В случаях односторонней врожденной косолапости было отмечено, что в процессе применения модифицированной нами повязки происходило анатомическое восстановление длины больной конечности, которая была укорочена до начала лечения из-за смещения пяточной кости кнутри и кзади (особенно в тяжелых случаях). После устранения подошвенного сгибания стопы дополнительными циркулярными турами (описанными выше) пяточная кость (а также и таранная) принимает правильное расположение, восстанавливается длина конечности. Подобное укорочение отмечается многими ортопедами. При тяжелых степенях деформации неправильное соотношение костей значительно влияет на трофику стопы и голени (Кроль Н.Г., 1965) (1, 2), анатомически нарушая расположение сосудов (уменьшая их диаметр) и индуцируя патологические импульсы, вызывающие спазм артерий и вен больной конечности. Таким образом, формируется замкнутая цепь, и трофические нарушения, в свою очередь, начинают тормозить рост деформированной области. Это еще раз доказывает необходимость стремиться к ранней одновременной коррекции всех элементов косолапости, что может быть достигнуто путем применения модифицированной с этой целью повязки Финка-Эттингена. Таким образом, своевременное максимальное восстановление соотношения всех костных образований стопы и голеностопного сустава позволяет избежать укорочения конечности, которое может быть обусловлено как нарушением трофики (снижением роста), так и в результате необратимых изменений (деформации) костной ткани при отсутствии соответствующего лечения.

Бинтование детей мы начинали как можно раньше: при обращении их за помощью в первые месяцы жизни (в возрасте от 2 недель до 3-4 месяцев) или при выявлении в родильном отделении. Чем раньше было начато лечение, тем более быстрый и лучший результат был отмечен. Тяжесть степени косолапости определялась по классификации Богданова Ф.Р. Коррекции подлежали все степени деформации без исключения. В процессе лечения отмечены различные сроки достижения хороших и удовлетворительных результатов в зависимости от тяжести патологии. Это отображено на таблице 1.

Нами отмечено, что неудовлетворительных результатов лечения модифицированной повязкой не было. Удовлетворительным результатом мы считали достижение почти правильного положения стопы (без гиперкоррекции), которое соответствовало первой степени тяжести врожденной косолапости, и после длительного отсутствия продолжающейся фиксации было склонно к рецидиву (усилению деформации). Хороший результат достигался более длительным применением повязки и заключался в возможности гиперкоррекции деформации, но при длительно отсутствующей (1-2 суток) дальнейшей фиксации наступал частичный рецидив элементов косолапости. Поэтому с целью предупреждения ухудшения результатов после достигнутой хорошей коррекции мы рекомендовали детям (в возрасте от 6 месяцев до 1,5-2 лет) продолжение фиксации стопы и голеностопного сустава во время дневного и ночного сна в шинках из поливика, смоделированных индивидуально. После проведенного лечения проводилось длительное наблюдение за дальнейшим развитием ребенка в течение 3-5 лет, дети получали повторяющиеся курсы физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение, в некоторых случаях - ношение супинаторов. Ортопедической обувью основная масса пациентов не пользовалась. Достаточно было использование обычной обуви с высокими задниками, захватывающими голеностопный сустав. Таким образом, не фиксированная жесткой ортопедической обувью конечность продолжала получать активное физиологическое развитие, что значительно улучшало функциональное состояние голеностопного сустава и стопы. Выздоровление всех детей (с высокой сознательной помощью родителей) было полным, дополнительные виды коррекции не проводились. Максимальный срок наблюдений 13 лет. Результаты лечения представлены впервые. В таблице 2 представлена группа детей с врожденной косолапостью различной степени выраженности: 55 человек, взятых нами на лечение в возрасте от первых дней жизни (в родильном отделении) до 5 месяцев. Более раннее обращение детей с тяжелой степенью косолапости нами объяснялось наиболее очевидной и пугающей аномалией развития конечностей, что заставляло родителей быстрее принимать решение о необходимости лечения ребенка.

В таблице 3 представлены результаты лечения согласно предлагаемому способу детей первого полугодия жизни в зависимости от степени врожденной косолапости и от времени обращаемости. Из таблицы видно, что при лечении деформации легкой степени выраженности получены только отличные результаты (100%) с учетом формы и функции стопы. У детей с косолапостью 4-5 степени (чрезмерное сгибание стопы и значительное выпирание костей предплюсны по тыльной поверхности с образованием неосустава между пяточной костью и суставной поверхностью большеберцовой кости при вывихе таранной кости к тылу) были достигнуты удовлетворительный и хороший результаты. Дальнейшее наблюдение провести не удалось, так как пациенты были из другого города. Им были даны рекомендации по проведению дальнейшего лечения. При более позднем обращении и начале лечения врожденной косолапости в 3-5-месячном возрасте требовалась более длительная коррекция. Из таблицы видно, что большая часть детей начала получать лечение очень рано. Это обусловило большой процент отличных результатов (78%).

Для сравнения приведем результаты лечения классическим бинтованием по Финку-Эттингену небольшой группы детей с врожденной косолапостью в возрасте от 0 до 3 месяцев. Данные представлены в таблице №4, из которой видно, что процент хороших результатов составил 37,5% и представляет детей с легкой степенью косолапости. Количество неудовлетворительных результатов - тоже 37,5% за счет пациентов с более тяжелой формой косолапости. Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали уменьшение степени деформации стопы после проведенного лечения, но в этих случаях требовалось дополнительное лечение и смена тактики коррекции.

Из-за неустраивающих нас результатов лечения контрольная группа была малочисленная.

Диагностика заболевания не сложна [1,2,3], сразу после рождения ребенка при осмотре обращает на себя внимание неправильное положение стопы, невозможность придать ей правильную форму при пассивной коррекции. Многочисленные исследования ортопедов (Шевкуненко В.Н., 1898; Лебедев Н.Н., 1910; Остен-Сакен Э.Ю., 1938; Wisbrun, 1938; Зацепин Т.С., 1947; Штурм В.А., 1951; Shapiro, 1979 и многие другие) клиники и анатомии больной конечности выявили, что, как правило, изменения сухожильно-мышечного и капсулярно-связочного аппаратов имеют первичный характер. Изменения со стороны скелета в большинстве случаев присоединяются с возрастом и носят вторичный характер. При врожденной косолапости первично изменяется взаимоотношение костей, а затем и их форма за счет статического (мышечно-тонического) и динамического факторов во время нагрузки на больную ногу. Наши наблюдения (УЗ исследования больной конечности, динамические антропометрические изменения во время лечения) также подтвердили первопричинность мягкотканых нарушений. Таким образом, нельзя не согласиться с мнением Зацепина Т.С. и Штурма В.А., давшим определение истинной врожденной косолапости: «Врожденная косолапость - это не деформация, а артромиодесмодерматогенная контрактура». Поэтому очень важно оказать наибольшее влияние на выравнивание деформированной конечности в процессе быстрого роста ребенка в первые месяцы жизни, тем самым предупредить появление грубых изменений со стороны скелета стопы и голеностопного сустава.

Пример лечения легкой степени врожденной косолапости.

Максим П., поступил на амбулаторное лечение в возрасте 10 дней с диагнозом: левосторонняя врожденная косолапость первой степени (Фиг.1). У мальчика были выявлены супинация, приведение переднего отдела стопы до 45°, незначительное подошвенное сгибание и уменьшение пяточной области с элементами укорочения конечности (фиг.1). Выведение стопы в правильное положение затруднено, но после редрессирующей гимнастики возможно.

Малышу проведено лечение предлагаемой модификацией повязки Финка-Эттингена в течение 1 месяца (Фиг.2). Первые 10 дней бинтование применялось два раза в сутки, накладывалась корригирующая повязка после массажа и гимнастики один раз врачом и второй раз дома мамой, которая обучилась тактике наложения повязки. Далее в течение 3 недель проводилось бинтование согласно предлагаемому способу один раз в день врачом. Через месяц после начала лечения достигнут хороший результат (Фиг.3).

Дальнейшее лечение проводилось в виде ночного и дневного сна в индивидуальной шине из поливика, курсов массажа и ЛФК, физиопроцедур. Наблюдение за развитием ребенка длилось в течение 3 лет. Рецидива заболевания не было.

Пример лечения тяжелой степени врожденной косолапости.

Даша Г. родилась с тяжелой двусторонней врожденной косолапостью (фиг.4). Угол приведения переднего отдела стопы на обеих ножках составлял 130-135° по отношению к оси конечности, отмечалась выраженная контрактура деформированного голеностопного сустава и суставов стопы в положении супинации и подошвенного сгибания до 160-170° по отношению к голени, выведение дистального отдела нижней конечности в правильное положение резко затруднено. Лечение девочки начато в родильном отделении - в течение 8 дней ребенку проводились массаж, мягкая корригирующая гимнастика (5-7 минут) с последующей фиксаций деформированных конечностей в положении достигнутой коррекции модифицированной повязкой Финка-Эттингена. Процедура проводилась врачом с частотой 3-4 раз в день. К моменту выписки ребенка из родильного отделения деформация с обеих сторон уменьшилась и представляла 2 степень тяжести: угол приведения переднего отдела стопы составлял 85-90°, уменьшилась супинация и подошвенное сгибание достигло 130-140° по отношению к голени. Увеличился объем движений в голеностопных суставах.

Лечение продолжалось после выписки из родильного отделения модифицированной повязкой до 3 месяцев (фиг.5). Первый месяц бинтование проводилось 2-3 раза в день врачом и дома мамой, обученной технике наложения повязки. На втором и третьем месяце на фоне физиотерапевтических процедур модифицированные повязки накладывались 1-2 раза в сутки. К трехмесячному возрасту была достигнута гиперкоррекция, после чего ребенку рекомендовались дневной и ночной сон в шинах из поливика, смоделированных индивидуально, далее в течение 3-4 лет проводились повторяющиеся курсы физиофункционального лечения, ношение супинаторов. Ортопедической обувью девочка не пользовалась. На фиг.6 Даша Г. в возрасте 13 лет. Жалоб не предъявляет. Форма и функция стоп и голеностопных суставов восстановлены полностью.

Источники информации

1. Волков С.Е., Тер-Егиазарова Г.М. Врожденная косолапость. // Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1983. С.159-175.

2. Миразимов Б.М., Аблакулов А.К. Клиника и лечение врожденной косолапости. Ташкент: Медицина, 1988, 120 с.

3. Лябах А.П. Клиническая диагностика деформаций стопы. Киев. ЗАТ «Атлант ЮЕмСi». 2003, 110 с.

4. Исаков Ю.Ф. Врожденная косолапость. // Детская хирургия. М.: Медицина, 1983. С.566-570.

5. Виленский В.Я., Юкина Г.П., Шумейко В.И. Консервативное лечение врожденной косолапости с помощью изделий из полимерных материалов. // Методические рекомендации. М.: МЗ СССР, 1983, 23 с.

6. Виленский В.Я., Михайлова Л.К. Врожденная косолапость: ошибки и осложнения при лечении. // Врач, 1993, №9. С.41-43.

7. Волков С.Е., Малахов О.А., Захаров Е.С., Максимов И.А. О тактике коррекции врожденной косолапости // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова, 1998, №1. М.: Медицина. С.56-60.

8. Казарезов М.В. Бауэр И.В., Королева А.М. Деформации стоп. // Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. Новосибирск, 2004. С.213-216.

Способ консервативного лечения врожденной косолапости у детей первого полугодия жизни, включающий регулярно повторяющуюся корригирующую гимнастику, массаж, наложение туров бинта вокруг стопы в направлении, противоположном патологической деформации, по наружной поверхности голени от наружного края стопы к бедру при согнутой конечности в колене под прямым углом, смену повязок, фиксацию стопы после коррекции на ночь шиной, отличающийся тем, что бинт направляют от бедра по внутренней поверхности голени в направлении к внутреннему краю стопы, туры чередуют с тремя циркулярными турами вокруг бедра, голени, стопы, при легкой степени косолапости, смену повязок проводят 2-4 раза в день в течение 2 недель, затем 1 раз в день до достижения хорошего результата, а при тяжелой степени - 3-5 раз в день первые 2-4 недели до достижения удовлетворительного результата и, далее, 1 раз в день в течение 3 месяцев, после чего продолжают фиксацию стопы и голеностопного сустава во время дневного и ночного сна в шинках из поливика, далее, в течение не менее трех лет, назначают повторяющиеся курсы физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение, ношение супинаторов.