Способ прогнозирования эффективности реканализации окклюзированной инфарктзависимой коронарной артерии

Способ прогнозирования эффективности реканализации окклюзированной инфарктзависимой коронарной артерии

Реферат

Изобретение относится к кардиологии и кардиохирургии, а именно к хирургическому лечению ИБС. Заявляемый способ рекомендован при выборе тактики лечения больных после перенесенного инфаркта миокарда, в том числе крупноочагового, и исключения из числа потенциальных пациентов тех, для кого коронарная ангиопластика не окажется эффективной по причине отсутствия живого миокарда в зоне перенесенного инфаркта. Несмотря на доказанную высокую эффективность коронарной ангиопластики в лечении ИБС, существует ряд клинических факторов, ограничивающих ее применение. В частности, она не показана определенным группам больных, перенесшим инфаркт миокарда. Основным показанием для коронарной ангиопластики пациенту является наличие доказанной ишемии миокарда в зоне стенозированной или окклюзированной артерий. Пациенты после перенесенного инфаркта миокарда заслуживают особого внимания в связи с трудностями в выявлении ишемии и поэтому - в отборе на ангиопластику.

Известен способ прогнозирования эффективности коронарной ангиопластики на основании ЭКГ с дозированной нагрузкой [Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - с.49; Schneider C.A., Helmig А.К., Baer F.M. et al. Sgnificance of exercise-induced ST-segment elevation and T-wave pseudonormalization for improvement of function in healed Q-wave myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol.82. - P.148-153]. Авторы считают, что «подъем сегмента ST на ЭКГ на фоне физической нагрузки у больных после перенесенного инфаркта является предиктором успешности реваскуляризации очага некроза, а сам подъем сегмента свидетельствует о живучести (жизнеспособности) миокарда (в зоне подъема сегмента ST). Успешная реваскуляризация стимулирует остаточные потенциальные возможности этого участка миокарда.

По своей сути все другие последующие способы (аналоги) прогнозирования эффективности реваскуляризации основаны на методах диагностики жизнеспособного миокарда. «Только при установлении жизнеспособности миокарда становится оправданными мероприятия по его реваскуляризации и, напротив, при отсутствии данных о жизнеспособности тканей показана консервативная терапия или трансплантация сердца. Существует ряд методов исследования, позволяющих оценивать жизнеспособность миокарда в очагах поражения» [Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - с.245].

Наиболее близким аналогом заявляемому способу является способ оценки состояния кардиологического больного на наличие рестеноза, изложенный в обзоре В.П. Лупанова «Методы объективной оценки результатов баллонной ангиопластики коронарных артерий» (Ж. Терапевтический архив, 1998, №4 с.75), заключающийся в выполнении ступенчато-возрастающей физической нагрузки на велоэргометре-ВЭП.

Патофизиологической основой способа является тот факт, что при формировании рестеноза разрастание клеток неоинтимы приводит к существенному сужению просвета одной или нескольких артерий. И если в покое сниженный из-за сужения просвета артерий коронарный кровоток еще может обеспечить работу сердца, доставку достаточного количества кислорода и метаболизм миокарда не страдает, то при физической нагрузке, когда работа сердца возрастает и увеличивается потребность миокарда в кровоснабжении, суженные коронарные артерии не могут обеспечить достаточный кровоток. В участках миокарда, где коронарные артерии поражены, в это время возникает преходящая ишемия миокарда с развитием клинических признаков приступа стенокардии или ЭКГ признаков депрессии в виде сегмента ST.

Суть этого способа заключается в проведении ступенчато-возрастающей нагрузки на велоэргометре, начиная с 25 Вт, с последующим увеличением ее через 3 минуты на 25 Вт до достижения субмаксимального числа сердечных сокращений для данного возраста или объективных критериев ишемии миокарда. ВЭП зарекомендовала себя в клинической практике как надежный неинвазивный метод оценки коронарного резерва, поскольку при ее использовании выявляются изменения ЭКГ, не обнаруживаемые в покое. Чувствительность ВЭП по данным разных авторов составляет 45-81%, специфичность - 61-90% и зависит от тяжести поражения коронарных артерий и системы регистрации ЭКГ.

ВЭП, проведенная у больного после ангиопластики, позволяет оценить функциональное состояние коронарного кровотока и миокарда левого желудочка, степень реваскуляризации миокарда, особенно у больных с неполной реваскуляризацией, прогнозировать исход заболевания и отдаленные результаты ангиопластики.

Существенным недостатком данного способа является его низкая чувствительность и специфичность для выявления "немого" рестеноза через 3 месяца после ангиопластики у больных с поражением одного сосуда, что является препятствием его использования в качестве раннего предиктора рестеноза коронарной артерии.

Задачей данного способа прогнозирования эффективности реканализации инфарктзависимой коронарной артерии является упрощение обследования больного при сохранении высокой чувствительности способа, возможности применения его для массового контроля больных, перенесших инфаркт миокарда, которым рекомендована коронарная ангиопластика.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования эффективности реканализации окклюзированной инфарктзависимой коронарной артерии больного, включающем проведение эхокардиографии, коронарографии, ЭКГ-тестов с дозированной физической нагрузкой и исследование бассейна инфарктзависимой артерии на наличие участков неповрежденного миокарда, по которым исследуют пробы крови больного на наличие тропонина-I в покое и через 6-12 часов после дозированной физической нагрузки, и при показателе уровня тропонина-I, равном нулю в покое и отличном от нуля после нагрузки, судят о наличии неповрежденных участков миокарда в бассейне инфарктзависимой артерии и делают вывод о положительном прогнозе эффективности реканализации.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в разработке современного способа прогнозирования целесообразности коронарной ангиопластики после перенесенного инфаркта миокарда, в том числе крупноочагового. В настоящее время в практической кардиологии и кардиохирургии имеют место необоснованные оперативные коронарные вмешательства, которые заведомо не приведут к клиническому эффекту. С другой стороны, тяжелые больные, перенесшие обширные инфаркты миокарда и считающиеся бесперспективными для реканализации, с целью восстановления кровотока в окклюзированных артериях выпадают из поля зрения кардиохирургов из-за кажущейся бесперспективности. Авторы данной заявки, ориентируясь на выявление жизнеспособного миокарда в зоне перенесенного инфаркта, и в первую очередь крупноочагового, исследуют кровь пациента на наличие тропонина-I, что является дополнительным преимуществом в получении недостающих сведений о наличии жизнеспособного миокарда в зоне перенесенного инфаркта. Именно эти дополнительные сведения, не учитываемые до этого другими специалистами, и позволяют повысить точность методики отбора пациентов для реваскуляризации миокарда и не проводить дорогостоящую инвазивную процедуру - коронарную ангиопластику для объективно бесперспективных в плане ангиопластики больных. При дополнении процесса обследования любого из современных методов исследований, описанных в обзоре данной заявки на стр.1-3, рекомендацией на исследование тропонина-I безусловно повышается точность прогнозирования.

Способ осуществляют следующим образом. После полного клинического обследования пациента, перенесшего инфаркт миокарда и имеющего окклюзированную инфарктзависимую артерию по данным коронарографии, решается вопрос о целесообразности реканализации окклюзированной инфарктзависимой артерии. Пациенту назначают исследование крови на уровень тропонина-I как в покое, так и после ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой, например, в виде тредмил-теста. Первый забор крови у пациента осуществляют непосредственно перед физической нагрузкой и определяют уровень тропонина-I. Кровь берут утром натощак путем пункции локтевой вены сухой острой иглой с широким просветом без шприца. Допускается создание кратковременного венозного стаза. Венозную кровь набирают в пустую стеклянную пробирку без антикоагулянта и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Через 30 минут центрифугируют при 1500 об/мин в течение 15 минут. Сыворотку отбирают в чистую пластиковую пробирку. Образец готов для исследования. Все реагенты перед определением должны быть доведены до температуры 20-25°С. Тропонин-I из сыворотки или калибровочной пробы связывается с моноклональными антителами к тропонину-I, нанесенными на поверхность лунки. С ними реагируют «вторые» моноклональные антитела к тропонину-I, конъюгированные с пероксидазой хрома, образуя комплекс по типу «сэндвич». Связанный фермент определяется количественно с помощью цветной реакции с хромогенным субстратом. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации тропонина-I в образце. Подсчет результатов производится с помощью многоканального планшеточного спектрофотометра STAT FAX 303 PLUS при длине волны 450 нм. В лунки вносится по 50 мкл образца исследуемых проб в двух параллелях. Среднее значение дублей рассчитывает сам прибор. Калибровочную кривую на основе концентрации калибраторов выстраивает прибор. Образцы измеряются в нг/мл. В норме тропонин-I в крови отсутствует.

Второй забор крови на тропонин-I осуществляют после дозированной физической нагрузки. Пациенту осуществляют дозированную физическую нагрузку в виде тредмил-теста, проба прекращается при достижении общепринятых критериев прекращения. Спустя 6-12 часов, то есть в сроки поступления его в кровь после возможно свершившейся преходящей ишемии миокарда, осуществляют забор крови и измеряют уровень тропонина-I аналогично вышеописанной методике, проводимой до нагрузки. Обрабатывают полученные результаты и сравнивают их. При наличии тропонина-I в пробе крови, взятой после выполнения нагрузочной пробы при условии отсутствия его в крови в состоянии покоя до выполнения пациентом нагрузочной пробы, предполагается наличие «живого» миокарда в зоне кровоснабжения инфарктзависимой окклюзированной артерии и прогнозируется клинический успех реканализации окклюзии. При отсутствии повышения тропонина-I в крови после выполнения нагрузочной пробы прогнозируется отсутствие клинического успеха реканализации хронической окклюзии и оперативное вмешательство не проводится.

Пример 1. Больной Р., 54 лет, поступил в клинику через 1 месяц после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. При ДопплерЭХО-КГ исследовании выявлены У3-признаки крупноочагового инфаркта миокарда передне-перегородочной области левого желудочка (участки нарушений локальной сократимости в указанной зоне). Фракция выброса левого желудочка составила 36%. ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест) признаков ишемии миокарда при физической нагрузке не выявила. При проведении коронарографии выявлено поражение одной коронарной артерии - окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА), т.е. данная артерия явилась инфарктзависимой. При исследовании крови, взятой до выполнения физической нагрузки, тропонина-I обнаружено не было. При исследовании крови, взятой после нагрузочной пробы, выявлено повышение уровня тропонина-I до 0,4 нг/мл, на основании чего был прогнозирован клинический успех реканализации хронической окклюзии. Была выполнена реканализация хронической окклюзии. При контрольной ДопплерЭХО-КГ отмечено улучшение глобальной и региональной сократимости миокарда, ФВ левого желудочка составила 45%. На основании полученных данных констатирован высокий клинический успех вмешательства.

Пример 2. Больной В., 61 лет, поступил в клинику через 1,5 месяца после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. При ДопплерЭХО-КГ исследовании выявлены У3-признаки крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки левоого желудочка. Фракция выброса левого желудочка составила 42%. ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест) признаков ишемии миокарда при физической нагрузке не выявила. При проведении коронарографии выявлено поражение одной коронарной артерии - окклюзия правой коронарной артерии. При исследовании крови, взятой до выполнения физической нагрузки, тропонина-I обнаружено не было. При исследовании крови, взятой после нагрузочной пробы, повышения уровня тропонина-I выявлено не было, на основании чего прогноз клинического успеха реканализации хронической окклюзии был расценен как сомнительный. Была выполнена реканализация хронической окклюзии. При контрольной ДопплерЭХО-КГ существенной динамики по региональной и глобальной сократимости миокарда не отмечено, ФВ ЛЖ составила 43%, т.е. выполнение реканализации окклюзии клинического успеха не принесло и вмешательство не было оправданным.

Способ прогнозирования эффективности реканализации окклюзированной инфарктзависимой коронарной артерии больного, включающий проведение эхокардиографии, коронарографии, ЭКГ-тестов с дозированной физической нагрузкой и исследование бассейна инфарктзависимой артерии на наличие участков неповрежденного миокарда, отличающийся тем, что исследуют пробы крови больного на наличие тропонина-I в покое и через 6-12 ч после дозированной физической нагрузки и при показателе уровня тропонина-I, равном нулю в покое и отличном от нуля после нагрузки, судят о наличии неповрежденных участков миокарда в бассейне инфарктзависимой артерии и делают вывод о положительном прогнозе эффективности реканализации.