Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением i степени

Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением i степени

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.

Нарушение жирового обмена, встречающееся у 12,3-38% беременных женщин, является одним из значимых факторов риска, отягощающих течение гестационного процесса. На современном этапе развития медицины научный и практический интерес вызывает проблема метаболического синдрома (МС), инициирующим симптомом которого в 90% случаев является абдоминальное ожирение (АО). Начиная со второй половины беременности, у женщин с ожирением за счет истощения компенсаторных и адаптационных механизмов может отмечаться патологический прирост массы тела (МТ), происходящий по всей вероятности за счет прогрессирования ожирения. Мнения исследователей относительно прироста МТ и его критериев у беременных женщин с ожирением неоднозначны. Установлено, что прибавка МТ на фоне ожирения является менее выраженной, чем у беременных с нормальной МТ и не превышает 8 кг. Высказывается и противоположное мнение о чрезмерном приросте массы свыше 12 кг у 15-19% беременных с ожирением. Разноречивость данных и неоднозначность суждений свидетельствует о целесообразности определения роли жирового компонента в весовой прибавке у беременных женщин с ожирением в зависимости не только от степени ожирения, но и от выраженности и характера распределения жировой ткани. Высокоинформативными методами анализа композиции тела на современном этапе являются коротковолновая инфракрасная фотометрия, гидростатический метод, рентгенологическая абсорбциометрия, измерение биоэлектрического импеданса, компьютерная томография и сканирование тела с помощью ядерного магнитного резонанса. Однако, несмотря на высокую информативность вышеперечисленных методов, они остаются практически недоступными для повседневной врачебной практики вследствие высоких экономических затрат на их проведение. Кроме того, проведение большинства диагностических исследований сопряжено с воздействием ионизирующего излучения на пациента, недопустимого при беременности.

В качестве аналога заявляемого способа авторы предлагают определение прироста МТ в течение беременности взвешиванием на медицинских весах, которое проводится с момента установления диспансерного наблюдения беременной женщины в женской консультации при каждой явке к участковому акушеру-гинекологу (Акушерство: Учебник. // Савельева Г.М., В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под. ред. Г.М.Савельевой, М.: Медицина, 2001 г., с.110.). Увеличение МТ беременной обусловлено рядом факторов: ростом матки и плода, накоплением амниотической жидкости, увеличением объема циркулирующей крови, задержкой жидкости в организме, увеличением слоя подкожной основы (жировой клетчатки). МТ наиболее интенсивно увеличивается во второй половине беременности, когда еженедельная прибавка составляет 250-300 г. При более значительных темпах увеличения МТ речь может идти сначала о скрытых, а затем и о явных отеках (гестоз). Принято считать, что на протяжении всей беременности МТ женщины увеличивается на 9-12 кг, а у беременных женщин с ожирением - не превышая 8-9 кг, что свидетельствует о неоднозначности мнений исследователей относительно критериев прироста МТ при ожирении. Взвешивание на медицинских весах не дает представления о композиции тела и о роли тех или иных его компонентов в приросте МТ, что особенно важно у беременных с нарушением жирового обмена и водно-электролитного баланса.

В качестве прототипа авторы предлагают исследование изменения толщины кожно-жировых складок (КЖС) в течение физиологически протекающей беременности с целью оценки содержания жирового компонента в организме беременных женщин (Берштейн Л.М., Левинсон Л.Л., Струкова Г.Н. Изменения толщины кожно-жировой складки в течение нормальной беременности и связь их с массой плода//Акушерство и гинекология, 1980 г., №8, с.44-46). Выбором топографически значимых зон измерения толщины КЖС в течение беременности явилось мнение исследователей об информативности калиперометрии только в 4 точках: над двуглавой и трехглавой мышцей плеча, под лопаткой и в точке пересечения средней подмышечной линии с верхним краем подвздошной кости (Durnin J.V., Womersley J., Brit. J. Nutr., 1974, v.32, p.77-97). Исследование проводилось с помощью модифицированного варианта прибора "Harpenden Skinford Caliper" ("Jonh Bull", Англия). В результате проведенного исследования в течение беременности отмечалось постоянное нарастание МТ, а наиболее выраженные изменения величины КЖС выявлялись в месте пересечения средней подмышечной линии с верхним краем подвздошной кости. Изменения толщины КЖС над двуглавой и трехглавой мышцей плеча были противоположны по своей направленности и не столь резко выражены. Максимальные величины суммарного результата измерения толщины КЖС в 4 точках отмечались исследователями в период с 26-й по 32-ю неделю беременности, что соответствовало сформулированному на основании экспериментальных данных представлению о двухфазном характере процессов липосинтеза при беременности (Берштейн Л.М., Александров В.А., Бюллетень экспериментальной биологии, 1977 г., №8, с.217-220). Полученные в исследовании данные предлагалось использовать для предположительного определения массы плода к моменту рождения, для контроля за величиной этого показателя у беременных, относящихся к группе высокого риска и в качестве критерия контроля за эффективностью профилактики ожирения.

Однако способ, предлагаемый в качестве прототипа, обладает рядом некоторых недостатков. Так масса плода не всегда зависит от прибавленной за период гестации МТ, особенно у женщин с нарушением жирового обмена, а измерение толщины КЖС только в 4 точках не полностью отражает характер распределения жировой ткани в организме человека согласно антропологическим критериям, ввиду чего не представляется возможным оценивать другие топографические зоны измерения толщины КЖС, которые наиболее достоверно свидетельствовали бы о различных вариантах распределения жировой ткани для получения сведений о динамике толщины КЖС у беременных в зависимости от прибавленной за период гестации МТ.

Авторы предлагают способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением I степени. Объектом исследования динамики толщины КЖС являются беременные женщины с нарушением жирового обмена и различными вариантами распределения жировой ткани, а именно с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКОж) и абдоминальным ожирением (АО).

Определение общей МТ проводилось натощак на медицинских весах с погрешностью ±50 г. Использованное оборудование было исправным, имело указания о поверке в органах метрологического контроля. Рост определялся с помощью станкового ростомера. В настоящее время для оценки характера питания большинство исследователей используют индекс массы тела (ИМТ) или индекс Quetelet (индекс Кетле). ИМТ определялся не позднее 12-недельного срока беременности и рассчитывался по формуле:

ИМТ (кг/м²)=(масса тела, кг)/(рост, м)²

Согласно классификации, предложенной ВОЗ (1997) и основанной на связи индекса Quetelet с риском для здоровья и смертностью, значение ИМТ в диапазоне от 30,0-34,9 кг/м² указывало на наличие ожирения I ст.(Report of a WHO Consultation on Obesity, 1997):

Выявление ЭКОж проводилось на основании данных осмотра, антропометрических критериев, определении индекса Кетле и анамнестических данных при консультировании эндокринологом. Для определения АО и оценки его выраженности проводилось измерение длины окружности талии (ОТ) гибкой сантиметровой лентой на уровне пупка (между краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости) в конце нормального выдоха при взятии беременной женщины на диспансерное наблюдение по беременности не позднее 12-недельного срока. С учетом рекомендаций ВОЗ (1997 г.), риск развития метаболических осложнений у женщин с ожирением считается увеличенным, если ОТ>80 см и высоким при ОТ>88 см. В качестве критерия, позволяющего определить характер распределения жировой ткани, применялся коэффициент (отношение) длины ОТ к длине окружности бедер (ОБ), измеренной на уровне больших вертелов бедренных костей (самая широкая часть ОБ). Величину отношения ОТ/ОБ>0,85 (для женщин) расценивали как абдоминальный (андроидный, висцеральный) тип распределения жировой ткани (Report of a WHO Consultation on Obesity, 1997 г.).

Для оценки характера распределения подкожного жира на туловище и конечностях проводилось измерение толщины КЖС - калиперометрия - с помощью специального прибора - калипера. В литературе описаны разные способы определения выраженности подкожного жирового слоя. В настоящем исследовании использовался калипер Беста с площадью контактных поверхностей 90 мм², дающий возможность производить одинаковое постоянное давление его контактных поверхностей (браншей) на КЖС (10 г/мм²). Установка указанного давления на калипере проводилась с помощью груза 900 г после каждых 50 определений. При этом фиксировалась толщина подкожного жирового слоя вместе с кожей, складки были равномерными по толщине и ориентированы определенным образом (вертикально, горизонтально или наискось) с учетом эластических свойств кожи. Все измерения проводились с точностью до 1,0 мм.

Определение толщины складок проводилось в 10 топографических зонах (ТЗ) по методике, описанной И.В.Ауликом (1990 г.): под нижним углом лопатки (далее указывается сокращенно - под лопаткой), параллельно ее медиальному краю в направлении сверху вниз и изнутри кнаружи - КЖС₁; на задней поверхности плеча в верхней трети, в области трехглавой мышцы ближе к медиальному краю вертикально - КЖС₂; на передней поверхности верхней трети плеча (в области двуглавой мышцы) ближе к медиальному краю вертикально - КЖС₃; на передневнутренней поверхности предплечья в наиболее широком его месте ближе к медиальному краю вертикально - КЖС₄; над большой грудной мышцей по передней подмышечной линии в направлении сверху вниз и снаружи кнутри - КЖС₅; на передней брюшной стенке на уровне пупка, на 5 см кнаружи от последнего вертикально - КЖС₆; над гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (на боковой поверхности брюшной стенки) - КЖС₇; в верхней части бедра на переднелатеральной поверхности параллельно ходу паховой складки (на бедре) - КЖС₈; на заднелатеральной поверхности верхней части правой голени на уровне нижнего угла подколенной ямки почти вертикально - КЖС₉; на тыльной поверхности кисти на уровне III пястной кости вертикально - КЖС₁₀.

Измерения проводились в положении пациенток стоя, за исключением КЖС на бедре и на голени, которые измерялись в положении сидя с согнутыми в коленных суставах на 90° нижними конечностями.

Кроме того, для изучения возможностей калиперометрии при исследовании пациенток с различными вариантами распределения жировой ткани оценивалась суммарная величина толщины КЖС, измеренных на туловище в 3 наиболее значимых для АО ТЗ: под лопаткой - КЖС₁, на боковой поверхности передней брюшной стенки - КЖС₇ и на бедре - КЖС₈.

Авторами обследовано 60 беременных женщин с ожирением I степени. При проведении антропометрического исследования и определении индекса Кетле не позднее 12-недельного срока гестации беременные были распределены на 2 группы: в I группу (основную) вошли 30 пациенток с ЭКОж, а во II группу (сравнения) - 30 пациенток с АО. Всем беременным проводилось измерение толщины КЖС в динамике соответственно следующим срокам гестации: до 12 недель беременности и в 24-28, в результате чего получены данные, представленные в таблице 1:

Таблица 1Показатели динамики изменения средней толщины кожно-жировых складок у беременных женщин с ЭКОж и АО в различные сроки беременности (М±m, мм)
КЖС	Исследуемая группа (n=60 чел.)
	До 12 нед. беременности	24-28 нед. беременности
	ЭКОж (n=30)	АО (n=30)	ЭКОж (n=29)	АО (n=28)
КЖС1	18,7±2,62	20,5±0,85	21,4±0,92	23,4±2,12
КЖС7	28,4±1,62	31,8±2,51	29,8±1,85	35,6±3,42
КЖС 8	23,7±1,45	25,2±2,75	26,2±1,75	31,5±2,87
Сумма КЖС	70,8±1,9	77,5±1,92	77,4±1,69	90,5±2,8

При сравнении средних значений толщины КЖС и их суммарных величин, измеряемых в динамике у женщин с ожирением I степени, прослеживается тенденция к нарастанию толщины КЖС₁, КЖС₇ и КЖС₈ у всех беременных женщин в обеих группах при измерении в 24-28 недель, причем более значимые изменения отмечены у беременных с АО, что свидетельствует о более выраженном как накоплении, так и распределении жирового компонента в области талии и бедер у беременных с АО.

При проведении калиперометрии в 24-28 недель беременности в исследовании принимали участие 29 пациенток с ЭКОж и 28 - с АО по причине 2 случаев самопроизвольного прерывания беременности и 1 случая преждевременных родов. Кроме того, при каждой явке к участковому акушеру-гинекологу и соответственно срокам проводимой калиперометрии определялась МТ и ее прирост взвешиванием беременной на медицинских весах натощак.

В течение исследования было установлено, что наиболее значимые различия были отмечены при измерении 3 КЖС: под нижним углом лопатки, параллельно ее медиальному краю в направлении сверху вниз и изнутри кнаружи - КЖС₁, над гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (на боковой поверхности брюшной стенки) - КЖС₇ и в верхней части бедра на переднелатеральной поверхности параллельно ходу паховой складки (на бедре) - КЖС₈. Авторами проведено сравнение средних значений толщины этих КЖС и их суммарных величин с учетом прироста МТ в течение всей беременности. В зависимости от этой величины женщины как с ЭКОж, так и с АО были разделены на следующие группы: группа I (прирост МТ 6-8 кг), группа II (8-12 кг) и группа III (более 12 кг). Учитывая эти показатели, в I группу вошли 9 пациенток с ЭКОж и 6 с АО, во II-14 и 15, а в III-6 и 7 пациенток соответственно. Факт нахождения в III группе столь значительного количества женщин как с ЭКОж - 6 (20,7%), так и с АО - 7 (25%) может быть показателем возможного возникновения осложнений беременности ввиду того, что патологический прирост МТ является отрицательным преморбидным фоном для их развития, и прежде всего - гестоза.

Таблица 2Средние и суммарные значения толщины КЖС у беременных с ЭКОж и АО в зависимости от прироста массы тела в течение беременности (М±m, мм)
КЖС	Сроки измерения	Прирост МТ 6-8 кг	Прирост МТ 8-12 кг	Прирост МТ>12 кг
		ЭКОж (9 чел.)	АО (6 чел.)	ЭКОж (14 чел.)	АО (15 чел.)	ЭКОж (6 чел.)	АО (7 чел.)
КЖС1	До 12нед.	17,9±2,24	20,1±0,65	18,4±2,52	20,4±0,35	18,9±1,82	20,7±0,84
КЖС7		27,7±1,58	31,3±1,81	27,9±1,26	31,7±2,81	28,8±1,54	31,9±2,16
КЖС8		22,87±1,85	24,7±2,35	23,3±1,76	25,1±2,87	23,9±1,42	25,5±2,32
Сумма КЖС		68,47±1,89	76,1±1,6	69,5±1,84	77,2±2	71,4±1,59	78,1±1,77
КЖС1	24-28 нед.	20,5±0,82	22,8±2,42	21,1±0,74	23,2±2,42	21,5±0,34	23,7±1,82
КЖС7		28,8±1,76	35,1±2,68	29,3±1,42	35,3±3,68	30,1±1,58	35,8±3,62
КЖС8		25,6±1,67	31,1±1,96	25,8±1,64	31,4±2,45	26,4±1,43	31,6±2,97
Сумма КЖС		74,9±1,41	89±2,35	76,2±1,26	89,9±2,51	78±1,16	91,1±2,8

Полученные данные демонстрируют нарастание средних значений толщины как всех 3 отдельно взятых КЖС, так и их суммарных величин, полученных при калиперометрии при динамическом наблюдении у женщин с ЭКОж и АО. Кроме того, выявляется тенденция, особенно прослеживающаяся у пациенток с АО, к увеличению этих показателей в зависимости от выраженности прироста МТ за период гестации.

Анализируя течение беременности, следует отметить и зависимость частоты наступления гестоза, сопровождавшего беременность у 44,8% обследуемых женщин с ЭКОж и у 64,2% - с АО от прироста МТ: при прибавленной за период гестации МТ от 6 до 8 кг данное осложнение беременности имело место у 2 из 9 женщин с ЭКОж и у 2 из 6 - с АО, при приросте МТ от 8 до 12 кг поздний гестоз сопровождал беременность у 6 из 14 беременных с ЭКОж и у 9 из 15 - с АО, а при патологическом приросте МТ, т.е. более 12 кг - у 5 из 6 беременных с ЭКОж и у всех (7 чел.) беременных с АО. Полученные данные свидетельствуют о том, что патологическое нарастание МТ в течение беременности, отражаемое динамическими изменениями средних значений толщины КЖС и их суммарных величин, во многом зависит от жирового компонента тела. Следует отметить значительное увеличение этих показателей у беременных женщин с АО по сравнению с данными при ЭКОж, что характеризует АО как отрицательный преморбидный фон для течения беременности и развития возможных осложнений, в частности гестоза.

Таким образом, предложенный способ обладает качественно новым подходом к определению патологического прироста МТ в течение беременности с учетом роли жирового компонента, что особенно важно при диспансерном наблюдении беременных женщин с нарушением жирового обмена, а именно с ЭКОж и ОА. Калиперометрическая оценка толщины КЖС в топографических зонах, особенно значимых для АО, позволяет в динамике выявить группу беременных женщин с прогнозируемым у них патологическим приростом МТ. Основываясь на суммарном значении средних показателей толщины КЖС в 3 ТЗ (под лопаткой - КЖС₁, на боковой поверхности передней брюшной стенки - КЖС₇ и на бедре - КЖС₈), измеренных до 12 недель - 70,8±1,9 мм и в 24-28 недель беременности как при нормальном приросте МТ (до 12 кг) - 76,2±1,26 мм, так и при патологическом (более 12 кг) - 78±1,16 мм у беременных женщин с ЭКОж, и в аналогичные сроки гестации в тех же ТЗ у беременных женщин с АО при соответствующих значениях 77,5±1,92 мм, 89,9±2,51 и 91,1±2,8 мм возможно прогнозирование патологического прироста МТ. Раннее выявление группы беременных женщин с ЭКОж и АО с возможным патологическим приростом МТ может способствовать своевременным и адекватным профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение гестационных осложнений, а именно гестоза, и улучшению перинатальных показателей.

Клинический пример 1: Беременная К., 38 лет (№ист.183/907). Состояла на диспансерном учете по беременности с 7-8 недель. При I явке получены следующие анамнестические данные: перенесла детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомию. Гинекологический анамнез отягощен 1 случаем остановившейся в развитии беременности в 1997 г.с выскабливанием полости матки, эндометритом. Менструальная функция без особенностей. Репродуктивная функция: I беременность - 1995 г.- срочные роды, масса новорожденного 3100 г., течение беременности сопровождалось явлениями гестоза, фето-плацентарной недостаточностью I ст., в III периоде родов наблюдалось кровотечение, вызванное нарушением отделения плаценты от стенки матки, по поводу чего проводилась операция ручного отделения плаценты и выделения последа. III беременность - 2005 г.- настоящая. Отмечает появление избыточного веса после I родов в 1995 г., когда исходный на тот период вес с 67 кг увеличился до 79 кг. Осмотрена эндокринологом, диагноз: ожирение I ст., абдоминальное; терапевтом: диагноз: вегето-сосудистая дистония (ВСД) по гипертоническому типу.

При осмотре по органам и системам: рост 165 см, вес при I явке - 82 кг. При расчете индекса Кетле (30 кг/м²) диагностирована I ст.ожирения. Проведено антропометрическое исследование, включающее измерение длины ОТ (=86 см) и длины ОБ (=101 см), соотношение ОТ/ОБ=0,85, на основании чего диагностировано абдоминальное ожирение. Со стороны дыхательной системы без особенностей. При обследовании сердечнососудистой системы отмечается ЧСС 70 уд./мин., измерение АД на обеих руках: правая 130/90 мм рт.ст., левая - 130/85 мм рт.ст. Со стороны пищеварительной системы отмечается склонность к гипомоторной дисфункции кишечника, метеоризм. Мочевыделительная система без особенностей. При проведении влагалищного исследования обнаружено увеличение матки соответственно 7-8 неделям беременности, матка в обычном тонусе, безболезненна при пальпации, шейка матки сформирована, своды свободные, выделения светлые.

Диагноз: Беременность 7-8 недель. Ожирение I ст., абдоминальный вариант распределения жировой ткани. НЦД по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА).

Проведена I калиперометрия в 7-8 недель беременности с учетом значимости для АО 3 ТЗ: КЖС₁=20,7 мм; КЖС₇=31,3 мм; КЖС₈=25,5 мм; сумма КЖС=77,5 мм. Течение беременности до проведения следующего калиперометрического исследования без осложнений. II калиперометрия в 24-25 недель: КЖС₁=23,9 мм; КЖС₇=35,9 мм; КЖС₈=32,5 мм; сумма КЖС=92,3 мм. На основании этих данных предположены преклинические признаки возможного развития гестоза и патологический прирост МТ. После 30-31 недели беременности отмечено увеличение массы тела более 350-400 г в неделю, появление отеков на нижних конечностях и к сроку гестации 36-37 недель масса тела беременной составила 12,4 кг. В этой связи был выставлен диагноз: "Беременность 36-37 недель. Отеки, вызванные беременностью. Патологический прирост МТ. Ожирение I ст., абдоминальный вариант распределения жировой ткани. НЦД по гипертоническому типу. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ОАГА" и проведена госпитализация в стационар для лечения выявленной патологии и подготовки организма беременной к родам.

Клинический пример 2: Беременная М., 31 лет (№ ист. 283/1007). Состоит на диспансерном учете по беременности с 8-9 недель. При I явке получены следующие анамнестические данные: перенесла детские инфекции, ОРВИ, вирусный гепатит А. Гинекологический анамнез отягощен 3 артифициальными абортами (1992, 2003, 2004 г.), без осложнений Менструальная функция без особенностей. Репродуктивная функция: 1993 г.- нормальные срочные роды, масса новорожденного 3200 г., течение беременности сопровождалось явлениями гестоза, анемией I ст., хронической внутриутробной гипоксией плода. Избыточный вес отмечает с детского возраста, прослеживается наследственная предрасположенность по материнской линии. Осмотрена эндокринологом, диагноз: ожирение I ст., экзогенно-конституциональное; терапевтом: диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей. При осмотре по органам и системам: рост 168 см, вес при I явке - 87 кг. При расчете индекса Кетле (30 кг/м²) диагностирована I ст.ожирения. Со стороны дыхательной системы без особенностей. При обследовании сердечно-сосудистой системы отмечается ЧСС 70 уд./мин., измерение АД на обеих руках: правая 130/85 мм рт.ст., левая - 125/85 мм рт.ст. Со стороны пищеварительной системы отклонений не выявлено. Мочевыделительная система без особенностей. При проведении влагалищного исследования обнаружено увеличение матки соответственно 8-9 нед. беременности, матка в обычном тонусе, безболезненна при пальпации, шейка матки сформирована, своды свободные, выделения светлые.

Диагноз: Беременность 8-9 недель. Ожирение I ст., экзогенно-конституциональное. Варикозная болезнь нижних конечностей. ОАГА.

Проведена I калиперометрия в 7-8 недель беременности по 3 ТЗ: КЖС₁=19,1 мм; КЖС₇=28,3 мм; КЖС₈=23,2 мм; сумма КЖС=70,6 мм. Течение беременности до проведения следующего калиперометрического исследования без осложнений. II калиперометрия в 25-26 недель: КЖС₁=20,9 мм; КЖС₇=29 мм; КЖС₈=26,1 мм; сумма КЖС=76 мм. При динамическом наблюдении при регулярном посещении беременной участкового акушера-гинеколога согласно установленным срокам отмечено нарастание массы тела согласно принятым гестационным нормам не более 300 г в неделю после 30-32 недель беременности и к сроку гестации 38-39 недель масса тела беременной составила 10,2 кг. Для подготовки организма беременной к родам проведена плановая госпитализация в отделение патологии беременности родильного дома ввиду нахождения пациентки в группе риска с учетом наличия ожирения.

Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением I степени, включающий измерение толщины кожно-жировых складок (КЖС) в течение беременности, отличающийся тем, что определение варианта ожирения проводят при сроке гестации до 12 недель, затем в сроки от 24 до 28 недель измеряют калипером Беста толщину трех КЖС в таких топографических зонах: под нижним углом лопатки параллельно ее медиальному краю в направлении сверху вниз и изнутри кнаружи, над гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии и в верхней части бедра на переднелатеральной поверхности параллельно ходу паховой складки, определяют суммарное значение толщины измеренных КЖС и считают патологическим прирост массы тела при его показателях (78±1,16) мм у женщины с экзогенно-конституональным ожирением и при показателе (91,1±2,8) мм у женщин с абдоминальным ожирением.