Способ билатеральной аортоаннулопластики при узком фиброзном кольце аорты

Способ билатеральной аортоаннулопластики при узком фиброзном кольце аорты

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу сердечно-сосудистая хирургия. В хирургии аортальных пороков узким фиброзным кольцом считают аортальное кольцо, не позволяющее имплантировать искусственный клапан сердца необходимого диаметра. Принято, что если у взрослого человека диаметр фиброзного кольца аорты менее или равен 21,5 мм, а площадь поверхности тела более 1,7 м², кольцо считается узким (1). Имплантация в узкое фиброзное кольцо протеза заведомо меньшего диаметра приводит к высокому градиенту на уровне аортального клапана, что вызывает гиперфункцию левого желудочка и его гипертрофию, которая опасна развитием нарушений ритма сердца и фибрилляцией желудочков (внезапной смертью).

Известны различные варианты расширения фиброзного кольца аорты. Известен метод аорто-аннулопластики по Niks (2), при котором фиброзное кольцо аорты рассекают по комиссуре между левой коронарной и некоронарной створками, затем разрез продолжают до основания передней створки митрального клапана, не заходя на нее через зону митрально-аортального контакта. В разрез вшивается заплата косынкообразной формы и протезируется аортальный клапан.

Недостатком этого способа являются ограниченные возможности расширения фиброзного кольца (только на один номер), асимметричное рассечение корня, нарушающее функциональную стереометрию аортального корня.

Известен метод аорто-вентрикулопластики по Konno (3), при котором последовательно рассекают фиброзное кольцо аорты; выходной отдел правого желудочка и межжелудочковую перегородку с последующим расширением выводного тракта левого желудочка и протезированием аортального клапана протезом необходимого диаметра.

Способ является травматичным, с высоким риском развития атрио-вентрикулярной блокады, инфаркта межжелудочковой перегородки, сопровождается высокой летальностью. Кроме того, расширение корня аорты происходит асимметрично, что также нарушает функциональную стереометрию пути оттока левого желудочка.

С целью устранения указанных выше недостатков, снижения риска операции и опасных осложнений, расширения возможностей метода пластики фиброзного кольца и достижения симметричности аортального корня предложен способ билатеральной аорто-аннулопластики.

Способ выполняется следующим образом. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения. После доступа к сердцу и подключения аппарата искусственного кровообращения, в условиях кардиоплегической остановки сердца дугообразным разрезом вскрывают аорту и рассекают узкое фиброзное кольцо через середину некоронарной створки вниз до основания передней створки митрального клапана (фиг.1).

Вторым этапом рассекают фиброзное кольцо на противоположной стороне через медиальную комиссуру между левой коронарной и правой коронарной створками (фиг.2) в сторону выходного тракта левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку, причем последнюю рассекают на глубину 4-5 мм на протяжении 5-10 мм (фиг.3). Степень расширения корня аорты контролируют расчетным калибром.

В рассеченный билатерально корень аорты вшивают две ксеноперикардиальных заплаты косынкообразной формы (пролен 4/0), ширина которых на уровне фиброзного кольца соответствует диаметру имплантируемого аортального протеза (фиг 4), при этом швы фиксирующие аортальный протез в области заплат проводят с наружной стороны, используя синтетические или ксеноперикардиальные прокладки. Имплантируют аортальный протез необходимого диаметра. Герметизируют аорту, сопоставляя ткани аорты и ксеноперикардиальные заплаты. Операцию заканчивают в обычном порядке.

Больной Т-ов Г.А., история болезни № 183, 2003 г, клинический диагноз: двустворчатый аортальный клапан, сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза 4 ст. кальциноз клапана. Относительная митральная недостаточность. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК, HKIIA (IIIФК по NYHA).

Из анамнеза: аортальный порок диагностирован в 2002 году. Жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на 3 этаж), приступообразные боли за грудиной сжимающего характера, нарушения ритма сердца, утомляемость.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычного цвета. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс ритмичен 76 ударов в мин., АД - 140/90 торр. Систолический шум распространенный с эпицентром во 2 м/р слева от грудины и на аорте выраженный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена.

Результаты обследования: ЭКГ - ось сердца отклонена влево, ритм синусовый, ЧСС - 54 уд. в мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренно выраженная гипертрофия левого предсердия, выраженная левого желудочка с перегрузкой. Выраженные изменения миокарда в области перегородки, верхушки, боковой стенки.

Рентгенологически: очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено, легочный рисунок усилен. СЛК - 51%, удлиненна 4 дуга, увеличен левый желудочек.

ЭХО-КГ: фракция выброса 53%, кдо ЛЖ - 121 мл, ксо ЛЖ - 56 мл, кдр ЛЖ - 5,0 см, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Восходящий отдел аорты 43 мм, дуга 28 мм, диаметр фиброзного кольца 23 мм. Створки аортального клапана изменены кальцинозом. Элементы кальциноза переходят на фиброзное кольцо и зону митрально-аорталъного контакта. Систолический градиент давления - 121-136 мм рт.ст., аортальная регургитация незначительная. Площадь митрального отверстия 3,26 см², митральная регургитация незначительная по объему. Давление в легочной артерии в норме.

Коронарография: тип кровотока правый, стеноз правой короанрной артерии в средней трети 68%.

Операция 30.01.03 г. Билатеральная аорто-аннулопластика, протезирование аортального клапана механическим протезом "St.Jude-25". Аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии.

На операции - кальциноз аортального клапана переходящий на фиброзное кольцо и зону митрально-аортального контакта. Диаметр фиброзного кольца 22-23 мм. После иссечения аортального клапана и декальцинации выполнено рассечение корня аорты по некоронарной створке до основания передней створки митрального клапана. Контроль адекватности расширения корня аорты расчетным калибром номер 25, калибр не проходит в отточный тракт левого желудочка. Выполнено рассечение корня аорты по медиальной (коронарной) комиссуре с заходом на межжелудочковую перегородку, после чего расчетный калибр свободно проходит в отточный тракт левого желудочка. В разрезы корня аорты вшиты две ксеноперикардиальных заплаты, после чего имплантирован протез "St.Jude-25". Аорта герметизирована сопоставлением двух заплат и стенок аорты. Затем выполнено аорто-коронарное шунтирование правой коронарной артерии.

Течение п/операционного периода без осложнений. Ритм синусовый, нарушения проводимости и признаков нарушения питания миокарда нет.

Контрольное ЭХО-КГ: фракция выброса 65%, нарушений локальной и глобальной сократимости миокарда левого желудочка нет. КдоЛЖ-92 мл, кдрЛЖ-4,5 см, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. В аортальной позиции тень механического протеза, работает без сбоев, амплитуда открытия достаточная. Градиент на протезе 12 мм рт.ст. Диаметр восходящего отдела аорты - 40 мм, на уровне фиброзного кольца 27 мм.

Предложенный метод билатеральной аорто-аннулопластики позволяет имплантировать аортальный протез адекватного диаметра при узком фиброзном кольце аорты, без высоко травматичного реконструктивного вмешательства на правом желудочке и рассечения межжелудочковой перегородки. Билатеральная аорто-аннулопластика позволяет достичь оптимальной функциональной стереометрии аортального корня, о чем свидетельствует низкий градиент на протезе. Отсутствие характерных для аортального протезирования осложнений (нарушений атрио-вентрикулярной проводимости и коронарного кровотока) свидетельствуют о безопасности и доступности этого метода.

Литература

1. Давыдова Г.Б., Скопин И.И., Никитина Т.Г. и др. Клинико-гемодинамическая характеристика протезирования аортального клапана протезами малого диаметра // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 1. - С.16-21.

2. Nunez L., Aguado M.G., Pinti A.G. Enlargement of the aortic annulus by resecting the comissure between the left and non-coronary cusps // Texas Heart Inst J. - 1983. - Vol.10. - P.301.

3. Konno S., Imai Y., Nacajima M. A new method for prosthetic valve replasement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1975. - Vol. - 70. - P.909-917.

Способ билатеральной аортоаннулопластики при узком фиброзном кольце аорты, включающий рассечение фиброзного кольца и протезирование аортального клапана, отличающийся тем, что корень аорты рассекают с двух сторон через середину некоронарной створки до основания передней створки митрального клапана и медиальную комиссуру с заходом на межжелудочковую перегородку, рассекают межжелудочковую перегородку на глубину 4-5 мм на протяжении 5-10 мм, при этом степень расширения корня аорты контролируют расчетным калибром, после чего в разрезы вшивают две ксеноперикардиальные заплаты косынкообразной формы и протезируют аортальный клапан протезом необходимого диаметра.