Способ формирования межневральных анастомозов для реиннервации нижних конечностей в эксперименте

Способ формирования межневральных анастомозов для реиннервации нижних конечностей в эксперименте

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначено для лечения спинальных больных с поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Реабилитация больных с повреждением периферических нервов продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой, что обусловлено ростом числа пострадавших со свежими и застарелыми травмами и их последствиями, значительным количеством неудовлетворительных исходов, высоким уровнем утраты трудоспособности у этого контингента пострадавших.

Несмотря на технические усовершенствования и улучшенные оперативные методики, результаты восстановительного лечения не всегда бывают удовлетворительными, а трудности восстановления функциональных возможностей конечности, сложность и длительность реабилитационного процесса заставляют продолжать поиск оптимальных путей решения этой проблемы, чтобы избежать ненужных моральных и экономических затрат.

Разнообразие способов восстановления непрерывности периферических нервов объясняется такими факторами, как характер и условия поражения, уровень анатомической локализации повреждения, а также сложность оперативных вмешательств на объектах центральной и периферической нервной системы.

Среди способов реиннервации с восстановлением проводимости можно выделить:

- "сшивание разноименных нервов" (Г.С.Кокин, И.С.Морозов, Ф.С.Говенько. Вопросы нейрохирургии, №6, 1988, с.52-54);

- "способ восстановления нервных стволов поясничного сплетения" К.А.Григорович авторское свидетельство №820807 от 15.04.1981 г;

- "аутотрансплантация нервов" (Э.И.Золотник, Е.А.Короткевич. Вопросы нейрохирургии, №5, 1986, с.52-58).

Однако у приведенных методик есть и свои недостатки: способ сшивания разноименных нервов (Г.С.Кокин, И.С.Морозов, Ф.С.Говенько. Вопросы нейрохирургии, №6, 1988, с.52-54) решает задачу реиннервации лишь верхней конечности путем соединения срединного и локтевого нерва. Способ восстановления нервных стволов поясничного сплетения (К.А.Григорович, авторское свидетельство №820807 от 15.04.1981 г.) путем сшивания периферического конца бедренного нерва с центральными отрезками 3-4 поясничных нервов дает возможность частичного восстановления функции мышц и чувствительности кожи лишь на передне-медиальной поверхности бедра и голени и, по сути, является методом восстановления целостности поврежденного в поясничной области бедренного нерва, так как бедренный нерв формируется из поясничных сегментов L_II-L_IV спинного мозга.

Метод аутотрансплантации периферических нервов связан с технической сложностью и травматичностью операции, проблематичен в плане подбора адекватного по длине, диаметру и строению донорского нерва, появления неврологического дефекта в связи с его изъятием и последующим развитием рубцовой невромы, как на донорском участке, так и в области соустья, препятствующей регенерации и вызывающей болевой синдром (Э.И.Злотник, Е.А.Короткевич. Вопросы нейрохирургии, №5, 1986, с.52-58).

Прототип

В качестве прототипа нами выбран способ перекрестного сшивания разноименных нервов мышц-антагонистов "Реорганизация сегментарно-мышечных проекций после перекрестного сшивания нервов мышц-антагонистов задней конечности крысы" (И.Я.Сердюченко, М.Б.Щербинина. Нейрофизиология, институт физиологии им. А.А.Богомольца, Украина, 1994, 26, 3, с.163-169).

Сущность способа-прототипа заключается в том, что после перерезки нервных стволов мало- и большеберцового нервов осуществляют перекрестное сшивание центральных концов указанных нервов с их периферическими отрезками.

Недостатками прототипа являются: данный метод, может быть, приемлем лишь в случаях травматического поражения мало- или большеберцового нерва на уровне голени или реже нижней трети задней поверхности бедра, в тех случаях, когда имеется поражение седалищного нерва на уровне бедра, таза или крестцовой области, он неприемлем, так как мало- и большеберцовый нервы являются конечными ветвями деления седалищного нерва.

Целью изобретения является восстановление функции проводимости нервных импульсов при повреждениях поясничных сегментов спинного мозга на уровне L_II-L_IV, a также в случае травматического повреждения прикорешковых отделов бедренного и седалищного нерва в поясничной и крестцовой области.

Сущность изобретения

Способ формирования межневральных анастомозов для реиннервации нижних конечностей в эксперименте заключается в следующем:

Первым этапом операции формируется межневральный анастомоз между центральным отрезком подреберного и периферическим отрезком бедренного нервов. На уровне Th₁₂ до средней подмышечной линии выделяют и пересекают подреберный нерв, затем его центральный отрезок мобилизуют книзу до уровня L_IV-V (см. чертеж, поз.2). Далее между волокнами большой поясничной мышцы выделяют из окружающих тканей бедренный нерв и пересекают его у места формирования из корешков спинного мозга (см. чертеж, поз.5). После этого соединяют поперечные срезы центрального отрезка подреберного и периферического отрезка бедренного нервов эпиневральными швами (см. чертеж, поз.4).

Вторым этапом операции является формирование межневрального анастомоза между центральным отрезком подвздошно-подчревного (поясничного) и периферическим отрезком седалищного нервов. Для этого на уровне L₁ между поясничными мышцами выделяют центральный отрезок подвздошно-подчревного нерва (см. чертеж, поз.6) и мобилизуют вниз до уровня L_V-S_II. Далее между волокнами большой поясничной мышцы на уровне L_V-S_II выделяют и пересекают, у места формирования из корешков периферический отрезок седалищного нерва, последний мобилизуют вверх. После этого сближают и соединяют поперечные срезы центрального отрезка подвздошно-подчревного и периферического отрезка седалищного нервов эпиневральными швами (см. чертеж, поз.7).

Способ формирования межневральных анастомозов для реиннервации нижних конечностей иллюстрирован на чертеже, где поз.1 - спинной мозг; поз.2 - центральный отрезок подреберного нерва; поз.3 - центральный отрезок пересеченного бедренного нерва; поз.4 - сформированный анастомоз между центральным концом подреберного и периферическим концом бедренного нерва; поз.5 - периферический отрезок пересеченного бедренного нерва; поз.6 - центральный отрезок подвздошно-подчревного нерва (поясничного); поз.7 - сформированный анастомоз между центральным отрезком подвздошно-подчревного нерва с периферическим отрезком седалищного нерва; поз.8 - пересеченный центральный отрезок седалищного нерва.

Пример: Белая беспородистая крыса, масса 200-250 г.

Под ингаляционным эфирным наркозом произвели срединную лапаротомию, далее трансабдоминальным доступом слева вскрыв париетальную брюшину, вошли в забрюшинное пространство, где на уровне XII грудного позвонка с помощью микрохирургической техники с 10-кратным увеличением микроскопа МБС-10 выделили и пересекли подреберный нерв, центральный отрезок последнего мобилизовали книзу до уровня L_IV-V. Далее между волокнами большой поясничной мышцы выделили из окружающих тканей бедренный нерв и пересекли его у места формирования из корешков спинного мозга. После этого наложили межневральный анастомоз между поперечными срезами центрального отрезка подреберного и периферического отрезка бедренного нервов.

Затем на уровне L₁ между поясничными мышцами выделили центральный отрезок подвздошно-подчревного нерва и мобилизовали его вниз до уровня L_V-S_II, где между волокнами большой поясничной мышцы выделили и пересекли, у места формирования из корешков седалищный нерв, периферический отрезок последнего мобилизовали вверх и наложили межневральный анастомоз между центральным отрезком подвздошно-подчревного и периферическим отрезком седалищного нервов, как и в первом случае эпиневральными швами. С противоположной правой стороны бедренный и седалищный нервы на уровне их формирования были пересечены для контрольного наблюдения реиннервации левой задней конечности.

Рану послойно ушили.

По данному способу выполнено 50 операций на беспородистых белых крысах. Через 3 мес после операции морфологически наблюдалась регенерация сшитых нервов с постепенным восстановлением двигательной активности и чувствительности в левой задней конечности. Через 10 мес, как показали исследования, из 38 выживших животных у 33 при электродиагностике, визуальном наблюдении и проверке чувствительности отмечено восстановление проводимости и чувствительности в левой задней конечности на уровне М_3-4S₃ по международной схеме оценки восстановления двигательной активности и чувствительности (К.А.Григорович "Хирургия нервов", 1969, с.224-226). При этом животные могли передвигаться, опираться, сгибать и разгибать левую заднюю лапку. Со стороны правой задней конечности двигательная активность отсутствовала М₀ (паралич), а чувствительность была на уровне S_0-1 (анестезия или восстановление лишь глубокой кожной болевой чувствительности в автономной зоне).

ПРИЗНАКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ, ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОТ ПРОТОТИПА:

1. По предлагаемому в качестве изобретения способу накладывают межневральные анастомозы между центральным отрезком подреберного и периферическим отрезком бедренного нервов, а также сшивают центральный конец подвздошно-подчревного нерва с периферическим отрезком седалищного нерва. В прототипе производят перекрестное сшивание центральных концов мало- и большеберцового нервов с их периферическими отрезками.

2. По заявляемому способу сшивают центральные и периферические концы разноименных нервов, формирующихся из грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. В прототипе перекрестно сшивают концы мало- и большеберцового нервов, формирующихся из седалищного нерва на задней поверхности бедра.

Положительный эффект использования предложения.

Использование предлагаемого способа формирования межневральных анастомозов для реиннервации нижних конечностей в эксперименте по сравнению с существующими методиками имеет следующие преимущества: дает возможность восстановления проводимости нервных импульсов и функции, как передней, так и задней поверхности нижней конечности на всем протяжении с реиннервацией мышц-антагонистов и кожи нижних конечностей при повреждениях поясничных сегментов спинного мозга на уровне L_II-L_IV, а также в случае травматического повреждения прикорешковых отделов бедренного и седалищного нервов в поясничной и крестцовой области. Экспериментальные исследования показали, что в 66% случаев наблюдается положительный результат с реиннервацией нижней конечности.

Использование предлагаемого способа наиболее эффективно для экспериментальной нейрохирургии при разработке и исследовании оперативных методов восстановления функции нижних конечностей у спинальных больных.

Актуальность изобретения обоснована важностью решения медико-социальной проблемы лечения больных с повреждением спинного мозга и его периферических ветвей.

Способ формирования межневральных анастомозов для реиннервации нижних конечностей в эксперименте, заключающийся в том, что перекрестно сшивают центральные концы мало- и большеберцового нерва с их периферическими отрезками, отличающийся тем, что накладывают межневральные анастомозы между центральным отрезком подреберного нерва и периферическим отрезком бедренного нерва, а затем сшивают центральный отрезок подвздошно-подчревного нерва с периферическим отрезком седалищного нерва.