Способ хирургического лечения застарелых повреждений передней крестообразной связки коленного сустава

Способ хирургического лечения застарелых повреждений передней крестообразной связки коленного сустава

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения застарелых повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Известны способы хирургической реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава путем использования различных искусственных материалов. Широкий спектр оперативных методик и материалов для протезирования (капрон, лавсан, перилен, дакрон, полиэстер, витлан и т.п.) представлен в отечественной литературе (Миронова З.С. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава / З.С.Миронова, А.С.Мартенс, Т.И.Инагамджанов. - Ташкент: Медицина, 1977. - 100 с.; Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей / И.А.Мовшович. - М.: Медицина, 1994. - С.298-302, 448 с.; Малыгина М.А. Восстановление крестообразных связок коленного сустава / М.А.Малыгина, В.П.Охотский, О.П.Филиппов, Ж.Ф.Лабоуреау // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - №2. - С.14-19).

Общим недостатком перечисленных способов является то, что трансплантаты фиксируют подшиванием или завязыванием узлом, что не обеспечивает достаточно надежной фиксации трансплантата.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ восстановления передней крестообразной связки коленного сустава лавсанопластикой, описанный Мовшовичем И.А. (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. Изд. второе, переработанное и дополненное. М., "Медицина", 1994, 445 с., С.299).

Способ выполняется следующим образом.

После артротомии коленного сустава формируются сквозные каналы, один - в наружном мыщелке бедра, второй - в метафизе большеберцовой кости. Через сформированные каналы проводят лавсановую ленту. Ленту закрепляют на наружном мыщелке бедра при помощи узла, а на большеберцовой кости подшивают к окружающим тканям.

Способ имеет следующие недостатки.

Недостаточно надежная фиксация лавсановой ленты путем завязывания узла, так как в некоторых случаях возможно его развязывание или со временем уменьшение узла в объеме вследствие его постоянного натяжения, что может привести к проникновению его в сформированный канал, следствием чего может быть нестабильность восстановленной связки коленного сустава. Способ травматичен, так как требуются дополнительные разрезы на бедре и в области бугристости большеберцовой кости.

Большая вероятность вышеуказанных осложнений не позволяет начать раннюю разработку движений в коленном суставе в послеоперационном периоде и требует иммобилизации не менее 3-4 недель, что приводит к избыточному рубцеванию и возникновению тугоподвижности коленного сустава, что приводит к увеличению сроков реабилитации до 3 месяцев (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. Изд. второе, переработанное и дополненное. М., "Медицина", 1994, 445 с., С.300).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа, позволяющего повысить надежность фиксации протеза, снизить травматичность операции и сократить сроки лечения.

Поставленная задача решается тем, что осуществляют артротомию коленного сустава, формируют слепой канал в наружном мыщелке бедра, а также слепой и сквозной канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости, проводят через сформированные каналы лавсановый сосудистый протез, причем до проведения протеза в просвет его проксимального конца вшивают фиксатор из костного цемента сферической формы диаметром 2-3 мм, после чего проксимальный конец протеза погружают в сформированный слепой канал наружного мыщелка бедренной кости и забивают в него пробку из костного цемента конической формы диаметром 7,8-8,2 мм и высотой 20-25 мм, при этом постоянно натягивают протез, затем проводят его через сформированный сквозной канал большеберцовой кости и в положении сгибания в коленном суставе фиксируют протез аналогичной пробкой, затем в просвет дистального конца протеза вшивают аналогичный фиксатор и погружают протез в слепой канал большеберцовой кости, после чего фиксируют конец протеза такой же пробкой.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция производится под спинномозговой анестезией или эндотрахеальным наркозом. Больной лежит на спине, коленный сустав согнут под углом 90 градусов на специальной подставке. Возможно выполнение операции под жгутом или с использованием пневматической манжеты (что предпочтительней).

Медиальный доступ по Пайру. Производят ревизию коленного сустава. При необходимости удаляют поврежденные мениски, а также иссекают культи передней крестообразной связки.

Тонким (3 мм) и широким (7 мм) шилом (можно использовать развертки) формируют слепой канал (до 3-4 см глубиной) в наружном мыщелке бедренной кости. Входная внутрисуставная точка в мыщелке бедренной кости находится на 3-4 мм кпереди от края задней межмыщелковой вырезки, на медиальной поверхности латерального мыщелка (примерно на 11 часах для правого коленного сустава). Направление канала должно соответствовать ходу связки, чтобы не было перегибов протеза. Развальцовывают край канала сверлом 9 мм для профилактики перетирания протеза о край канала. Формируют сквозной канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости, проводя его через метаэпифизарную зону. Также производят развальцовку канала до 9 мм со стороны полости коленного сустава.

Производят подготовку протеза связки из сосудистого протеза длиной 20 см. Вшивают в просвет проксимального конца протеза заранее заготовленный фиксатор сферической формы из костного цемента - полиакриламида (диаметр 2-3 мм). Погружают этот конец протеза в слепой канал мыщелка бедренной кости и забивают в него заранее заготовленную пробку из костного цемента (диаметр 8 мм, высота 20 мм), при этом постоянно натягивая протез. Фиксатор должен жестко заклиниваться боковой поверхностью пробки. Прошивают лавсановыми лигатурами дистальный конец протеза. Используя специальный проводник, за концы нитей проводят протез через сквозной канал в большеберцовой кости.

Натягивают протез под углом 160 градусов сгибания коленного сустава, фиксируя его еще одной пробкой. Для полной адаптации протеза необходимо после фиксации его на мыщелке бедра и до фиксации его на мыщелке большеберцовой кости произвести 15-20 сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

Формируют слепой канал в большеберцовой кости глубиной 3-4 см. Вшивают фиксатор в дистальный конец протеза, так чтобы можно было его опустить в слепой канал. Фиксируют конец протеза в канале пробкой. Производят контроль стабильности коленного сустава и натяжения протеза. Устанавливают активные дренажи в область верхнего заворота. Накладывают послойные швы на рану. Иммобилизация коленного сустава - ортезом или гипсовой лонгетой на 10-12 дней.

Отличительными существенными признаками заявленного способа являются:

1. Формирование двух слепых каналов, в наружном мыщелке бедренной кости и дополнительно - во внутреннем мыщелке большеберцовой кости, что снижает травматичность операции, так как исключает необходимость выполнения дополнительных разрезов на бедренной и большеберцовой кости.

2. Использование лавсанового сосудистого протеза, который по сравнению с другими имплантатами является более прочным, а его трубчатая форма позволяет вшить в просвет фиксатор.

3. Использование фиксатора сферической формы из костного цемента (полиакриламида) для крепления концов протеза за счет эффекта механического заклинивания повышает надежность фиксации конца протеза между стенкой слепого канала и пробкой.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить надежность фиксации протеза, снизить травматичность операции и сократить сроки лечения.

Примеры конкретного выполнения.

Пример №1

Больной К., 38 лет. И/б №287. Диагноз: Застарелое повреждение ПКС правого коленного сустава.

Прооперирован в ЛОКБ в 2005 году. Операцию производили под эндотрахеальным наркозом. Больной лежал на спине, коленный сустав согнут под углом 90 градусов на специальной подставке. Операция выполнялась под жгутом. Осуществлялся медиальный доступ по Пайру. Произведена ревизия коленного сустава.

Тонким (3 мм) и широким (7 мм) шилом сформирован слепой канал 4 см глубиной в наружном мыщелке бедренной кости. Входная внутрисуставная точка в мыщелке бедренной кости находилась на 4 мм кпереди от края задней межмыщелковой вырезки, на медиальной поверхности латерального мыщелка (примерно на 11 часах для правого коленного сустава). Направление канала соответствовало ходу связки. Край канала был развальцован сверлом 9 мм для профилактики перетирания протеза о край канала. Сформирован сквозной канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости, проводя его через метаэпифизарную зону. Также была произведена развальцовка канала до 9 мм со стороны полости коленного сустава. Подготовлен протез связки из сосудистого протеза длиной 20 см. Вшит в просвет проксимального конца протеза заранее заготовленный фиксатор сферической формы из костного цемента - полиакриламида (диаметр 3 мм). Этот конец протеза был погружен в слепой канал мыщелка бедренной кости, и в него забили заранее заготовленную пробку из костного цемента (диаметр 8 мм, высота 20 мм), при этом постоянно натягивали протез. Фиксатор был жестко заклинен боковой поверхностью пробки. Прошили лавсановыми лигатурами дистальный конец протеза. Используя специальный проводник, за концы нитей провели протез через сквозной канал в большеберцовой кости.

Протез натянули под углом 160 градусов сгибания коленного сустава, фиксируя его еще одной пробкой. Для полной адаптации протеза после фиксации его на мыщелке бедра и до фиксации его на мыщелке большеберцовой кости было произведено 18 сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

Сформировали слепой канал в большеберцовой кости глубиной 4 см. Вшили фиксатор в дистальный конец протеза так, чтобы можно было его опустить в слепой канал. Фиксировали конец протеза в канале пробкой. Произвели контроль стабильности коленного сустава и натяжения протеза. Установили активные дренажи в область верхнего заворота. Наложили послойные швы на рану. Иммобилизация коленного сустава - ортезом или гипсовой лонгетой на 10 дней.

Через 4 недели после операции пациент самостоятельно ходит, полный объем сгибания-разгибания коленного сустава, отсутствие болевого синдрома. Пациент полностью удовлетворен результатом операции. Сроки лечения - 35 дней.

Пример №2 (по способу-прототипу)

Больной С., 46 лет. И/б №3480 Диагноз: Застарелое повреждение ПКС правого коленного сустава.

Прооперирован в ЛОКБ в 2001 году по способу Мовшовича И.А. Через 6 недель после оперативного лечения имеется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, связанная с вынужденной длительной иммобилизацией сустава гипсовой лонгетой в течение 4-х недель. Сроки лечения - 70 дней.

Пример №3

Больная Т., 45 лет, и/б №6244. Находилась на лечении в ЛОКБ в 2002 году с диагнозом: Деформирующий остеоартроз II степени, застарелое повреждение ПКС, рецидив нестабильности левого коленного сустава. Лавсанопластика ПКС по способу-прототипу в 1981 году.

В ЛОКБ произведена операция: Артротомия. Ревизия коленного сустава. При ревизии обнаружено нестабильность фиксации (отрыв) проксимального конца лавсанового протеза. Произведена повторная реконструкция ПКС лавсановым сосудистым протезом (по заявляемому способу). Достигнут положительный результат. Через 3,5 недели после операции больная самостоятельно ходит, болевой синдром отсутствует, достигнута полная амплитуда движений в коленном суставе, нестабильности передней крестообразной связки нет. Сроки лечения - 40 дней.

По методике Мовшовича А.И. авторами прооперировано 46 пациентов. У 9 (19,6%) больных в разные сроки после операции наблюдались осложнения в виде нестабильности протеза.

По заявляемому способу прооперировано 92 пациента. Осложнения были у 5 (5,4%) больных.

При использовании способа прототипа требуется дополнительная внешняя иммобилизация оперированной конечности гипсовой повязкой в течение 4-6 недель. После чего, естественно, возникает тугоподвижность, требующая еще более длительного восстановительного лечения. А предлагаемый способ позволяет с 2-3 дня после операции начать пассивную разработку движений в коленном суставе и, следовательно, сократить сроки лечения. По собственным данным, сроки лечения по способу-прототипу составляют 70-90 дней, а по заявляемому способу - 34-40 дней, то есть заявляемый способ позволяет на 36-50 дней сократить сроки лечения.

Способ хирургического лечения застарелых повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, включающий артротомию коленного сустава, формирование канала в наружном мыщелке бедра и сквозного канала во внутреннем мыщелке большеберцовой кости, проведение через сформированные каналы лавсанового имплантата, его фиксацию, отличающийся тем, что в наружном мыщелке бедренной кости формируют слепой канал, а также дополнительно формируют слепой канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости, через сформированные каналы проводят лавсановый сосудистый протез, причем до проведения протеза в просвет его проксимального конца вшивают фиксатор из костного цемента сферической формы, после чего проксимальный конец протеза погружают в сформированный слепой канал наружного мыщелка бедренной кости и забивают в него пробку из костного цемента конической формы, при этом постоянно натягивают протез, затем проводят его через сформированный сквозной канал большеберцовой кости и в положении сгибания в коленном суставе фиксируют протез аналогичной пробкой, затем в просвет дистального конца протеза вшивают аналогичный фиксатор и погружают протез в слепой канал большеберцовой кости, после чего фиксируют конец протеза такой же пробкой.