Способ остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени

Способ остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для устранения патологической подвижности зубов и восполнения утраченного объема костной ткани альвеолярного отростка при заболеваниях пародонта.

Актуальность проблемы состоит в том, что заболеваниями пародонта страдают 98% населения (данные ВОЗ) и, как правило, зубы с III-IV степенью подвижности подлежат удалению. При этом пародонтит тяжелой степени сопровождается значительной атрофией костной ткани альвеолярного отростка. На месте удаленных зубов остаются значительные дефекты, затрудняющие последующее протезирование. Затруднено или практически невозможно применение несъемных конструкций протезов. Недостаточная высота и объем альвеолярной кости, а также близость анатомических образований (верхнечелюстные пазухи и нижнечелюстные каналы) не позволяют использовать для протезирования несъемные конструкции с опорой на имплантаты, съемные же протезы получаются очень громоздкими, нередко страдает их фиксация.

В настоящее время лечение воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта невозможно без проведения хирургического этапа лечения, который позволяет решить проблему восстановления структуры костной ткани альвеолярного отростка. Вместе с тем исключение из комплекса лечебных мероприятий этапа ортопедического лечения (шинирование: временное и постоянное, протезирование) сведет к нулю все достигнутые результаты лечения.

Известен способ увеличения альвеолярного гребня после удаления зуба с использованием остеопластического материала Cerasorb (Т.Н.Модина, М.В.Болбат, Э.Г.Старикова. Увеличение альвеолярного гребня после удаления зуба с использованием остеопластического материала Cerasorb // Dental market - новости стоматологического рынка, 2004. - №1 - С.4-7), включающий удаление зуба, кюретаж альвеолярной лунки, отслаивание слизистых лоскутов с вестибулярной и небной сторон, заполнение костного дефекта остеопластическим материалом, ушивание раны. При хирургическом лечении заболеваний пародонта применяют синтетические материалы: препарат Cerasorb и мембрану Epi-Guide (Т.Н.Модина, М.В.Болбат, Э.Г.Старикова, С.С.Молькова. Состояние костной ткани альвеолярного отростка после пародонтальной хирургии с использованием остеопластического материала Cerasorb и мембраны Epi-Guide // Dental market - новости стоматологического рынка, 2003. - №6 - С.4-7), но операция может быть проведена только в случае, если подвижность зубов не превышает II степени, а корни оголены не более чем на 1/2. Кроме того, требуется специальный, дорогостоящий инструмент (керамический или из титана), так как гранулы Cerasorb легко повреждаются. Применяется синтетический остеопластический материал, который не перестраивается самостоятельно, стимуляция остеогенеза вторична, поскольку пористые кристаллы служат адсорбентом для факторов роста, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Гранулы замуровываются в новообразованную кость и в последующем рассасываются. Подвижные зубы не шинируются, это провоцирует смещение гранул препарата Cerasorb и мембраны во время процесса жевания и ставит под сомнение 100% успех проводимого вмешательства.

В литературе описаны различные способы шинирования подвижных зубов (А.Н.Ряховский. Вантовые зубные протезы. Часть 1. Шинирование зубов // Стоматология, 2003. - №2 - С.45-50), но в данных способах отмечается значительное повреждение эмали, что может способствовать развитию кариозного процесса; нарушается эстетика, так как арамидная нить располагается на коронковой части зуба, отличается по прозрачности от тканей зуба (особенно в области режущего края) и визуально создает эффект дисгармонии размера и формы зубов (наличие арамидной нити и композита в межзубных промежутках).

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ остеогингивопластики (Безрукова А.П. Пародонтология. - М.: ЗАО "Стоматологический научный центр", 1999. - С.257-271).

При всех достоинствах известного способа остеогингивопластики следует отметить, что в этом способе зубы с подвижностью IV степени удаляют. Используют аллостансплантат, консервированный в 0,5% растворе формалина, однако такие трансплантаты обладают высокой иммуногенностью, а их регенерация в области разрушенной альвеолярной кости отмечена не более чем в 40% случаев. Также следует отметить, что иммобилизация зубов ненадежная, поскольку аллотрансплантат хрупок, осуществить точную подгонку кортикально-губчатого аллотрансплантата при помощи бора практически невозможно. А для шинирования зубов используют назубную шину из быстротвердеющей пластмассы, которая затрудняет проведение гигиенических мероприятий полости рта, а также нарушает эстетику. Из-за гигроскопичности пластмассы шина задерживает пищевые остатки и микроорганизмы, инфицируя раневую поверхность после операции, и провоцирует развитие воспалительных процессов в полости рта; кроме того, выделяющееся в процессе полимеризации пластмассы тепло и остаточный мономер могут вызвать ожог слизистой.

Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в повышении эффективности остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени путем сохранения зубов даже при III-IV степени подвижности, их надежной иммобилизации без травмы эмали и наложения назубной шины и создания надежного каркаса для трансплантационной смеси.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени, включающем отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярной и оральной сторон, заполнение костного дефекта остеопластическим материалом, ушивание раны до отслойки лоскута проводят шинирование подвижных зубов с помощью арамидных нитей в их корневой части, вносят трансплантационную смесь, закрывая костные карманы, каркас из арамидных нитей и корни зубов.

Способ остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени заключается в следующем. По периметру корней зубов 1 (Фиг.1) формируют два ряда бороздок. Первый ряд 2 - в средней трети корня зуба, 2-й 3 - ближе к пришеечной части. В случае если в пришеечной части имеются эрозии, пятна, кариес и клиновидные дефекты, то и вторую бороздку располагают в пришеечной части соответственно, а дефекты эмали устраняют во время шинирования при помощи композита.

Затем в каждом ряду (Фиг.1), начиная с нижнего 2, прокладывают и натягивают арамидные нити 4. Шинирование каждого ряда проводят самостоятельно, независимо друг от друга. Нить 4 циркулярно охватывает каждый зуб попеременно то с оральной, то с вестибулярной поверхности, пересекаясь, сама с собой в межзубных промежутках. При натягивании нити 4 зубы стремятся занять правильную позицию по дуге. Для придания большей жесткости в каждом межзубном промежутке пропускают дополнительную нить 5, которая охватывает верхний и нижний ряды нитей 4, и закручивают, это обеспечивает равномерное перераспределение жевательного давления. Бороздку в пришеечной части 3 запечатывают композитом.

Полученное сплетение нитей в дальнейшем используют в качестве каркаса для трансплантационной смеси при последующей пластике альвеолярного отростка.

Далее проводят отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов (Фиг.2) 6 с вестибулярной и оральной поверхностей, удаляют грануляционную ткань, остатки зубного камня из костных карманов 7, полируют корни зубов 1 и обрабатывают костное ложе 8 при помощи аппарата Пьезон-Мастер 400 набор №403 и фрезы с мелкой насечкой. Подготавливают трансплантационую смесь 9, состоящую из лиофилизированной аллогенной кости, аллогенного гидроксиаппатита и богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента. Для этого из локтевой вены пациента в пробирки для центрифугирования проводят забор венозной крови и помещают их в FR-центрифугу для получения богатой тромбоцитами плазмы (по известной методике). Лиофилизированную аллогенную костную ткань размалывают с помощью костной мельницы Bone-mill KM 3 до состояния мелких костных опилок, которые высыпают в стерильную чашку (например, Петри). Затем к опилкам лиофилизированной аллогенной костной ткани, в количестве 60% от искомого объема трансплантационной смеси, добавляют порошек аллогенного гидроксиапатита в количестве 20% от искомого объема трансплантационной смеси и тщательно перемешивают стеклянной палочкой. После этого к имеющимся уже компонентам вносят богатую тромбоцитами плазму аутокрови пациента - в количестве 20% от искомого объема трансплантационной смеси, находящуюся после центрифугирования в средней трети пробирки, и вновь тщательно перемешивают. Трансплантационная смесь готова к работе. Заполняют костные карманы 7, костное ложе 8 (Фиг.3), промежутки между арамидными нитями 4 и 5, закрывая корни зубов 1 трансплантационной смесью 9. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут 6 на место (Фиг.4) и ушивают рану 10.

Предлагаемый способ позволяет сохранить зубы даже при III-IV степени подвижности, надежно иммобилизует зубы без травмы их эмали. Не требует наложения назубной шины. Создает надежный каркас для трансплантата без применения дополнительных фиксаторов, требующих последующего удаления. Надежно фиксирует зубы при вертикальных и горизонтальных жевательных нагрузках за счет наложения накорневой шины (Патент РФ №2254097 на изобретение "Способ цитирования фронтальной группы зубов при патологической подвижности III-IV степени и значительном оголении корней", Т.В.Меленберг, М.И.Садыкова) и позволяет одновременно восстановить утраченный объем костной ткани альвеолярного отростка, т.е. провести остеопластику альвеолярного отростка. Кроме того, состав трансплантационной смеси позволяет сократить сроки репаративного остеогенеза и не вызывает иммуногенных реакций, приводящих в ряде случаев к отторжению трансплантата. Лиофилизированная аллогенная костная ткань создает оптимальные условия для репаративного морфогенеза у реципиента после замещения костного дефекта. Происходит полное восстановление всего объема удаленного участка кости и сохранение ее первоначальной структуры, формы и функции (Кириленко А.Г. Новые аллогенные губчатые пористые материалы и клинические аспекты их применения. - Самара, 1999. - С.66-73. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук). Гидроксиапатит содержит микроэлементы цинка, железа, магния, кальция, меди и др. и является пролонгированным препаратом, нормализующим показатели гомеостаза, кроме того, ускоряет формирование костной ткани на месте деминерализованного костного матрикса (Патент РФ 2219933 на изобретение "Способ стимуляции остеогенеза", Воловой Л.Т., Подковкина В.Г., Власова М.Ю.). Он позволяет также сохранить на длительное время достигнутый объем костной ткани. Богатая тромбоцитами плазма аутокрови пациента сокращает сроки перестройки трансплантационной смеси - при увеличении концентрации тромбоцитов увеличивается концентрация факторов роста: тромбоцитарный фактор роста (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующий фактор роста (TGF-β₁, TGF-β₂), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста эпителия (EGF). Эти естественные факторы находятся в биологически предопределенных соотношениях. Богатая тромбоцитами плазма применяется местно, может быть смешана с костным материалом и ускоряет процессы остеоинтеграции в 1,5-2 раза (Robert E. Marx, DDS Богатая тромбоцитами плазма: что можно назвать БоТП, а что нельзя // Dental Market - новости стоматологического рынка, 2003, вып.6. - С.10-13).

Клинический пример: Больной Е., 47 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение эстетики, подвижность нижних фронтальных зубов, затрудненное откусывание и пережевывание пищи.

Объективно: корни оголены на , - на 2/3. Патологическая подвижность III-IV степени.

Пациент от удаления подвижных зубов с последующим рациональным протезированием отказался, настойчиво просил сохранить его зубы.

Принято решение применить вышеизложенный способ лечения пародонтита тяжелой степени. По периметру корней зубов сформированы два ряда бороздок. Первый ряд - в средней трети корня зуба, 2-й - ближе к пришеечной части. Затем в каждом ряду, начиная с нижнего, проложили и натянули арамидные нити. Каждый ряд шинировали самостоятельно, независимо друг от друга. Нить циркулярно охватывает каждый зуб попеременно то с оральной, то с вестибулярной поверхности, пересекаясь, сама с собой в межзубных промежутках. При натягивании нити зубы заняли правильную позицию по дуге. Для придания большей жесткости в каждом межзубном промежутке пропустили дополнительную нить, которая охватывает верхний и нижний ряды нитей, и закрутили, это обеспечивает равномерное перераспределение жевательного давления. Бороздку в пришеечной части запечатали композитом.

Полученное сплетение нитей в дальнейшем использовали в качестве каркаса для трансплантационной смеси при последующей пластике альвеолярного отростка.

С этой целью провели отслаивание слизистых лоскутов с вестибулярной и оральной сторон, обработали костное ложе. Подготовили трансплантационую смесь, состоящую из лиофилизированной аллогенной кости, аллогенного гидроксиаппатита и богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента. Для этого из локтевой вены пациента в пробирки для центрифугирования провели забор венозной крови и поместили их в FR-центрифугу для получения богатой тромбоцитами плазмы (по известной методике). Лиофилизированную аллогенную костную ткань размололи с помощью костной мельницы Bone-mill KM 3 до состояния мелких костных опилок, которые высыпали в стерильную чашку Петри. Затем к опилкам лиофилизированной аллогенной костной ткани в количестве 60% от искомого объема трансплантационной смеси добавили порошок аллогенного гидроксиапатита в количестве 20% от искомого объема трансплантационной смеси и тщательно перемешали стеклянной палочкой. После этого к имеющимся уже компонентам внесли богатую тромбоцитами плазму аутокрови пациента в количестве 20% от искомого объема трансплантационной смеси, находящуюся после центрифугирования в средней трети пробирки, и вновь тщательно перемешали. Готовой трансплантационной смесью заполнили костные карманы, костное ложе, промежутки между арамидными нитями, закрывая корни зубов. Слизисто-надкостничный лоскут уложили на место, рану ушили и закрыли самоклеящейся пленкой "Диплен-Дента" с линкомицином.

Через 7 дней швы сняли, состояние операционного поля хорошее, зубы неподвижны, пациент жалоб не предъявляет. При контрольном обследовании через 6 месяцев, 1 и 2 года пациент жалоб не предъявляет, состояние операционного поля хорошее. Пациент доволен полученным результатом.

Способ лечения пародонтита тяжелой степени использовали у 9 пациентов и получили положительный результат.

Способ остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени, включающий отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярной и оральной сторон, заполнение костного дефекта остеопластическим материалом, ушивание раны, отличающийся тем, что до отслойки лоскута проводят шинирование подвижных зубов в их корневой части с помощью арамидных нитей, вносят смесь, состоящую на 60% из лиофилизированной аллогенной костной ткани, на 20% из аллогенного гидроксиапатита, на 20% из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента, закрывают этой смесью костные карманы, каркас из арамидных нитей и корни зубов.