Способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы

Способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения больных с литиазом главного панкреатического протока поджелудочной железы при первичном хроническом панкреатите, в частности при больших рентгеноконтрастных камнях вирсунгова протока в головке поджелудочной железы.

Микро- и макролитиаз являются основной причиной нарушения проходимости протоков поджелудочной железы. Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 49-95% среди всех хронических панкреатитов и является наиболее тяжелой формой. Особенно опасны большие застрявшие камни в части протока, расположенной в головке поджелудочной железы (ПЖ), поскольку в ней наиболее развито артериальное снабжение и рассечение ее для обнажения протока ПЖ может привести к тяжелым последствиям. При операции необходимо тщательное удаление конкрементов из всех доступных участков ПЖ (М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003. - С.93). Существующие способы хирургического лечения сопровождаются многочисленными осложнениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко А.М. и др. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. М. - Иваново - Киров, 1999, с.172-173), что побудило нас к поискам более эффективной методики хирургического лечения.

Известен эндоскопический способ захвата и извлечения камней из общего желчного протока после папиллосфинктеротомии, включающий введение закрытой петли Дормиа в общий желчный проток выше нахождения камня. Затем петлю Дормиа раскрывают и при выведении ее из протока, камень, если он не очень крупный, попадает в ловушку и может быть извлечен в двенадцатиперстную кишку по ходу тока жидкости (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984, с.118-125, рис.64 и 71).

Недостатком эндоскопического лечения является то, что при таком способе нельзя удалять чрезмерно большие камни, возможны перфорация общего желчного протока, кровотечения, заклинивание петли Дормиа вместе с камнем, что может повлечь за собой необходимость срочной лапаротомии. Этот способ не пригоден при выраженной желтухе или ее нарастании и присоединении холангита (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Там же, с.126). В этом способе отсутствуют признаки повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Известна хирургическая операция для удаления камня протока ПЖ, включающая отсечение дистальной части поджелудочной железы, выделение проксимальной культи железы на протяжении 4-5 см. Находят на ее срезе устье главного протока, вводят в него желобоватый зонд, следя за правильностью продвижения зонда по протоку во избежание образования ложного хода, по которому ножницами продольно рассекают переднюю поверхность железы. Рассекают весь патологически измененный участок культи поджелудочной железы, чаще на всем протяжении, не доходя 1-2 см до стенки двенадцатиперстной кишки. Разрез ведут порционно, захватывая рассеченную поверхность железы швами-держалками, и удаляют конкременты из рассеченого протока через рану (М.В.Данилов, В.Д.Федоров // Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995, c.319).

Недостатком этой методики является отсутствие в ней признаков повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Известен способ литоэкстракции, включающий пункцию протока, введение контрастного вещества и панкреатикографию. Обнаружение главного панкреатического протока, а также пункцию его производят с помощью интраоперационного УЗИ, выбирают наиболее удобное место для вскрытия просвета протока на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов, которые также можно отчетливо выявить с помощью интраоперационного УЗИ. В проток вводят изогнутый желобоватый зонд, по которому скальпелем или ножницами рассекают продольно переднюю поверхность железы. В просвете протоков производят продольное рассечение железы почти на всем ее протяжении, разрез проксимальной части железы (т.е. головки железы) заканчивают, не доходя 1-2 см до медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, и удаляют камни (М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Там же, с.313-315).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату является описанный выше способ, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения выражается в повышении качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы, включающий продольное рассечение его в области тела и хвоста поджелудочной железы, проведение в его просвет рабочих элементов захватного инструмента, разведение их, захват ими камня и извлечение их с камнем из протока, причем подводят рабочие элементы захватного инструмента к камню под контролем УЗИ. Захват камня осуществляют под контролем ЭОП, при этом луч ЭОП направляют между разведенными рабочими элементами захватного инструмента.

В предпочтительном варианте выполнения способа удаляют камень из не рассеченной части протока головки поджелудочной железы против направления тока панкреатического сока.

Конкретный пример осуществления способа. Больной с рентгенологически контрастируемым камнем вирсунгова протока. Камень размером около 10 мм застрял в части протока, находящейся в головке поджелудочной железы. После выполнения одного из хирургических подходов к протоку поджелудочной железы осуществляют продольное рассечение протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, исключая его участок, проходящий в головке ПЖ. Через рану в просвет протока под контролем УЗИ по направлению тока панкреатического сока вводят сомкнутые бранши зажима и подводят их к камню. Под контролем ЭОП после соприкосновения инструмента с камнем бранши зажима разводят, а луч ЭОП направляют между разведенными браншами. На экране ЭОП видны камень и обе бранши. Установив достаточно разведенные бранши с обеих сторон камня, его захватывают браншами путем их сведения. Потягивая литоэкстрактор в обратном направлении, т.е. против хода тока панкреатического сока, вместе с камнем его извлекают из протока поджелудочной железы и через разрез наружу. Отсутствие камней в протоке контролируют с помощью УЗИ, которое позволяет выявлять отсутствие или наличие камней любого состава. Далее операцию заканчивают по одной из общепринятых хирургических методик.

Существенно заявленный способ отличается от избранного прототипа. Начало операции под контролем УЗИ связано с тем, что эхография надежно определяет диаметр, расположение и глубину залегания главного и добавочного панкреатических протоков, а также расширенных их основных ветвей; позволяет выявить конкременты в ткани железы, определить их отношение к протокам либо их нахождение в просвете последних; обнаруживает стриктуры протоков, интрапанкреатические кисты различного диаметра. Под контролем УЗИ обычно без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудочной железы, выполнить их рентгеноконтрастное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположенное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов, которые также можно отчетливо выявить с помощью интраоперационного УЗИ (М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Там же, с.314). УЗИ выявляет камни любого происхождения и состава, так как при калькулезном панкреатите встречаются чаще рентгеноконтрастируемые и иногда рентгенонегативные камни (Евтихов P.M. и др. Там же, с.172-173). Поскольку с помощью УЗИ нельзя рассмотреть каждую браншу зажима, то захват рентгеноконтрастного камня под контролем ЭОП позволяет определить взаиморасположение камня и разведенных бранш металлического литоэкстрактора, что невозможно сделать эффективно при УЗИ, так как на экране возникает изображение только отражающей поверхности без четкой конфигурации деталей инструмента. Направление луча ЭОП между разведенными браншами литоэкстрактора обеспечивает возможность видеть каждую браншу отдельно и расположение каждой из них относительно камня, что позволяет с учетом его размера более точно осуществлять степень разведения бранш и контролировать захват ими камня, что повышает качество операции, исключает дополнительные травмы протока, сокращает время операции. Таким образом, изобретенный способ в совокупности своих признаков расширяет возможности выбора метода лечения больных, уменьшает опасность возникновения осложнений, повышает качество лечения, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, создает экономический эффект.

Применение изобретения возможно также в ветеринарии.

Способ хирургического лечения при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы, включающий под контролем УЗИ продольное рассечение протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, удаление из протока камня, отличающийся тем, что при локализации камня в нерассеченной части главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы луч ЭОП направляют между двумя разведенными в протоке рабочими элементами захватного инструмента, под контролем ЭОП осуществляют захват камня, после чего камень удаляют против направления тока панкреатического сока.