Способ лечения церебрального вазоспазма

Способ лечения церебрального вазоспазма

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с развившимся вторичным церебральным вазоспазмом при тяжелых черепно-мозговых травмах и после внутричерепного кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга, сопровождающихся очаговыми ишемическими расстройствами.

Проблема совершенствования качества и тактики лечения больных с вазоспазмом после внутричерепных кровоизлияний различного генеза остается одним из основных направлений в современной неврологии и нейрохирургии. Вазоспазм является грозным осложнением течения спонтанных субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, а также тяжелой черепно-мозговой травмы. Нарушение мозгового кровообращения имеет существенное значение в развитии неврологических нарушений при различных формах цереброваскулярных заболеваний. Церебральный вазоспазм, развивающийся в остром периоде субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, приводит к ишемии головного мозга.

Известен способ лечения церебрального вазоспазма путем проведения triple-h (3-Н) терапии, включающей управляемую гипертензию, гиперволемию и гемодилюцию (J.L.Martinez-Chacon Crespo. Anesthesia for the Surgery of Intracranial Aneurisms. Part 2 // The Internet Journal of Anesthesiology. 1998. V.2. N2), причем требуемый уровень АД составляет 150-160 мм рт.ст., ЦВД - 70-100 мм рт.ст. Обязательным условием проведения triple-h терапии является круглосуточное измерение внутричерепного давления, мониторирование основных гемодинамических и лабораторных показателей. Методика осуществляется в условиях нейрореанимации.

Недостатками данного способа являются: инвазивное и долгосрочное мониторирование внутричерепного давления, опасность развития отека головного мозга, отека легких, нарушения сердечного ритма. Кроме того, метод не может быть применен в случаях существования у пациента аневризм (H.Batjer, D.Samson. Use of Extracranial-Intracranial Bypass in the Management of Symptomatic Vasospasm // Neurosurgery. 1986. V.19. N2. P.235-246).

Известен способ лечения церебрального вазоспазма путем рентгенэндоваскулярной дилатации спазмированного сегмента артерии (Ю.Н.Зубков, Б.М.Никифоров, В.А.Шустин. Начальный опыт дилатации спазмированных мозговых сосудов в остром периоде разрыва артериальных аневризм // Вопросы нейрохирургии. 1983 г., №5. С.17-23), иногда - с последующим баллонированием аневризмы (Ю.Н.Зубков, В.Б.Семенютин. Эндоваскулярная дилатация мозговых сосудов у больных с разрывом артериальных аневризм // 4-й Всесоюзный съезд нейрохирургов (11-14 окт. 1988 г., Ленинград). Тезисы докладов. М.; 1988 г. - С.120-121). Способ заключается в том, что производят пункцию общей сонной или бедренной артерии, вводят двухпросветный сосудистый катетер и проводят через него дилатационный катетер с латексным баллоном специальной конструкции. Под рентгенконтролем дилатационный баллон-катетер проводят до стенозированного участка. При постепенном введении в катетер контрастного вещества вводят гепарин и осуществляют механическую дилатацию проксимального, затем дистального участка спазмированного сегмента. Операцию заканчивают контрольной ангиографией (прототип).

К недостаткам этого метода следует отнести высокую вероятность развития геморрагических осложнений (из-за возможности разрыва артерии при введении баллона), его неэффективность при регионарном и генерализованном вазоспазме, а также высокую стоимость. При осуществлении способа не исключается возможность развития повторного вазоспазма. Способ осуществляется с внутривенным обезболиванием.

Известен способ чрескожной радиочастотной термодеструкции, который применяется для лечения хронических неврологических болевых синдромов различной локализации (М. van Kleef, J.A. van Suijlecom. Treatment of Chronic Cervical Pain, Brachialgia, and Cervicogenic Headache by Means of Radiofrequency Procedures // Pain Practice, 2002, v.2, №3, p.214-221). Способ заключается в том, что подводят термоэлектрод к чувствительной ветви нервного корешка, иннервирующего ту область, в которой больной ощущает боль, и производят его термодеструкцию.

Применение способа чрескожной радиочастотной термодеструкции для лечения церебрального вазоспазма не известно из уровня техники.

Раскрытие изобретения

Сущность предлагаемого способа лечения церебрального вазоспазма заключается в том, что производят селективную радиочастотную термодеструкцию шейного симпатического узла ("звездчатого" ганглия) на уровне шестого и седьмого шейных позвонков (С6-С7) на стороне вазоспазма.

Способ выполняют под рентген мониторингом. Используют термоэлектрод (длиной 10 см и толщиной 0,25 мм) с двухмиллиметровым неизолированным концом, канюлю Racz-Fich с 2 мм неизолированным концом, радиочастотный генератор RFG-3C фирмы "RADIONICS".

Существует возможность установки точного времени каждого сеанса термодеструкции, а контроль сенсорного и двигательного ответа позволяет правильно и точно установить электрод. Дистально изогнутая (угол 15°) форма канюли позволяет через один кожный прокол достигать несколько анатомических целей в различных направлениях, а ее притупленный конец обеспечивает максимальную безопасность в критических зонах иннервации и минимальный дискомфорт для больного. Адекватность контроля над размером зоны повреждения обеспечивается мониторингом температуры в этой области.

Способ осуществляют следующим образом.

Укладывают пациента на спину, под лопатки помещают валик. Голова пациента повернута в сторону, противоположную той, на которой производят манипуляции, и слегка запрокинута назад. Флюороскоп устанавливают в переднезаднюю позицию с фиксацией на шестой и седьмой шейные позвонки. Определяют пульсацию сонной артерии на уровне С6-С7 позвонков у передневнутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После подкожной инъекции 2 мл 2% раствора лидокаина по линии передневнутренней границы кивательной мышцы артерию фиксируют указательным и средним пальцами левой руки. Затем по ее передневнутреннему краю на уровне С6-С7 позвонков под углом 15° к сагиттальной плоскости вводят чрескожно под контролем флюороскопа канюлю с мандреном в проекции расположения "звездчатого" ганглия. Канюлю продвигают далее до кости, затем отодвигают на 0.2 мм назад в область анатомической локализации "звездчатого" ганглия.

Как только канюля с мандреном установлена, мандрен удаляют и заменяют на термоэлектрод. Позицию термоэлектрода верифицируют с помощью процедуры электростимуляции - для точного попадания электрода в "звездчатый" ганглий. Локализация электрода считается правильной и безопасной (максимально далеко от спинномозгового корешка), если порог сенсорного ответа на частоте 50 Гц (температурные ощущения в виде тепла, жжения) не превышает 1 V, а двигательный ответ на частоте 2 Гц отсутствует или проявляется незначительным двигательным сокращениям ипсилатеральных мышц шеи и верхней конечности.

После определения позиции электрода и ее корректировки выполняют радиочастотную термодеструкцию "звездчатого" ганглия в виде серии воздействий. Серию воздействий осуществляют одно за другим, поворачивая термоэлектрод вокруг своей оси, например, на 120° в три последовательные позиции и пропуская электрический ток высокой частоты через термоэлектрод. Прибор позволяет контролировать температуру в области кончика электрода и время процедуры. Затем термоэлектрод удаляют.

Вышеописанную процедуру введения термоэлектрода, верификации его позиции и осуществления термодеструкции "звездчатого ганглия" путем серии воздействий проводят на уровне С6 и на уровне С7 позвонков (первый и второй сеансы термодеструкции).

Сеансы термодеструкции проводят при следующих режимах.

1-й сеанс: положение термоэлектрода паравертебрально на уровне С6-позвонка (например, на уровне середины тела данного позвонка) гомолатерально выраженности вазоспазма. Длительность сеанса 270-285 с. (по 90-95 секунд на каждое из трех положений электрода в серии воздействий), температура проведения деструкции: 75-82°С, параметры тока при радиочастотной деструкции: сила тока 100-400 мА; напряжение 1-5 В; мощность тока 1,5-10 Вт.

2 сеанс термодеструкции: положение электрода устанавливается на уровне С7-позвонка (например, на уровне середины тела данного позвонка) на стороне вазоспазма. Длительность сеанса - 288-300 с (по 96-100 с на каждое из трех положений электрода в серии воздействий), температура деструкции 75-82°С; параметры тока при радиочастотной термодеструкции: сила тока 100-400 мА, напряжение 1-5 В, мощность тока 1,5-10 Вт.

Косвенным показателем технического успеха методики является появление у больного симптома Горнера (миоз, энофтальм, сужение глазной щели).

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества по отношению к прототипу:

- возможность и эффективность применения при регионарном и генерализованном вазоспазме, что позволяет расширить круг больных с вазоспазмом, которым может быть оказана помощь, и вследствие этого уменьшить риск развития ишемического инсульта, снизить смертность и инвалидизацию данной категории больных;

- более стойкий лечебный эффект (исключение возможности развития повторного вазоспазма);

- малотравматичность; малоинвазивность;

- отсутствие геморрагических осложнений, низкий уровень других осложнений;

- проведение операции под местной анестезией,

- возможность повторного применения способа для усиления лечебного эффекта.

Осуществление изобретения.

Пример 1.

Протокол операции от 07.10.04 г. Больная К-ва Л.В., 62 лет (история болезни №:415199). Дата поступления 02.10.04 г.

Диагноз: массивное субарахноидальное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему вследствие разрыва офтальмической артериальной мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии, церебральный ангиоспазм.

Диагноз уточнен данными МРТ, РКТ головного мозга, селективной церебральной ангиографии, ТКДГ.

Пациентка поступила с жалобами на сильные постоянные головные боли, преимущественно в шейно-затылочном отделе, общую слабость.

Из анамнеза пациентки известно, что среди полного здоровья 30.09.04 г. днем возникла интенсивная боль в шейно-затылочной области и усилилась. Сознания не теряла, наблюдалась тошнота.

Переведена из неврологического отделения ЦКБ СО РАН в нейрохирургической центр ГУЗ ДКБ, г.Новосибирск, 02.10.04 г.

При поступлении общее состояние больной средней степени тяжести. Неврологический статус: сознание по шкале комы Глазго (ШКГ) 14 баллов, заторможена, ориентирована в себе, месте и времени. Обоняние сохранено с двух сторон. Зрачки S=D, обычной формы, фотореакции живые справа и слева. Установочный ротаторный нистагм с 2-х сторон. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Конвергенция ослаблена с 2-х сторон. Сглаженность левой НГС. Язык несколько девиирует влево. Сухожильные рефлексы D>S, живые. Отмечается левосторонняя пирамидная недостаточность. Чувствительность сохранена. Грубая ригидность затылочных мышц 1 п/п. Координаторные (пальценосовая) пробы выполняет неуверенно, неточно. Патологические рефлексы: отрицательные.

МРТ головного мозга (02.10.04 г.): выявлены признаки массивного субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния справа.

РКТ головного мозга (04.10.04 г.): признаки массивного субарахноидального кровоизлияния с интравентрикулярным компонентом справа.

Селективная церебральная ангиография (05.10.04 г.): рентгенологические признаки офтальмической артериальной мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии, церебральный ангиоспазм.

ТКДГ (06.10.04 г.): виллизиев круг замкнут. На фоне снижения индекса пульсации отмечается значительное ускорение кровотока в интракраниальных артериях бассейна правой ВСА - признаки выраженного вазоспазма СМА и ПМА справа. Цереброваскулярная реактивность снижена (коэффициент овершут 1,15). Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга больной от 06.10.04 г. приведены в табл.№1.

В связи с нарастанием церебрального вазоспазма общее состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Неврологический статус в динамике от 02.10.04 г.: сознание по ШКГ 12-13 баллов, оглушена, дезориентирована в себе, месте и времени. Сухожильные рефлексы D>S, оживлены. Левосторонний гемипарез (сила руки и ноги слева 3б). Положительный симптом Бабинского слева. В связи с прогрессированием вазоспазма в правом каротидном бассейне не было возможности для проведения оперативного лечения.

В нейрохирургическом центре проводилась интенсивная медикаментозная терапия, которая не привела к разрешению вазоспазма.

С целью разрешения церебрального вазоспазма 07.10.04 г. выполнена радиочастотная термодеструкция "звездчатого" ганглия справа по предлагаемому способу. Проведено два сеанса при следующих режимах:

1-й сеанс (термоэлектрод на уровне С6-позвонка): температура деструкции 79°С, длительность сеанса - 270 с (по 90 с в каждом из трех положений термоэлектрода), сила тока - 200 мА, напряжение - 2 В, мощность - 3,2 Вт;

2-й сеанс (термоэлектрод на уровне С7-позвонка): температура деструкции 81°С, длительность 2-го сеанса - 300 с (по 100 с на каждое воздействие), сила тока - 300 мА, напряжение 3 вольта, мощность тока 3,6 Вт.

ТКДГ (07.10.04): через час после проведения радиочастотной вагосимпатической деструкции справа отмечено снижение пиковой скорости кровотока в правой СМА на 19%, в правой ПМА на 10%.

После проведенной радиочастотной термодеструкции "звездчатого" ганглия справа общее состояние пациентки улучшилось, сила в конечностях восстановилась, по данным ТКДГ от (07.10.04 г.) отмечались признаки разрешения церебрального вазоспазма. Неврологический статус: сознание по ШКГ - 15 баллов, ориентирована в себе, месте и времени. Обоняние сохранено с двух сторон. Зрачки справа сужены (миоз) S>D, фотореакции живые. Установочный ротаторный нистагм с 2-х сторон. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Сохраняется сглаженность левой НГС. Язык - по средней линии. Сухожильные рефлексы D>S, живые. Разрешился левосторонний гемипарез (сила в конечностях слева 5б). Чувствительных расстройств нет. Ригидность затылочных мышц - 4 п/п. Координаторные (пальценосовая) пробы выполняет уверенно. Патологические рефлексы: отрицательные.

ТКДГ (08.10.04): отмечается положительная динамика в отношении разрешения вазоспазма. Цереброваскулярная реактивность остается несколько сниженной (коэффициент овершут 1,18). Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной на дату 08.10.04 г. приведены в табл.2.

ТКДГ (11.10.04 г.): сохраняется отчетливая положительная динамика в отношении разрешения вазоспазма. Цереброваскулярная реактивность снижена (коэффициент овершут 1,16). Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной приведены в табл.3.

После разрешения вазоспазма 12.10.04 г. проведена операция: выделение общей сонной артерии и ее ветвей на шее справа. Микрохирургическое клипирование шейки офтальмической артериальной мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 9-е сутки, заживление произошло первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии с улучшением, без неврологического дефицита.

Таблица №1
Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной 06.10.04 г. до проведения радиочастотной термодеструкции "звездчатого" ганглия
Артерия	Правое полушарие	Левое полушарие
Vмах, (см/с)	Vmin (см/с)	PI	Vмах (см/с)	Vmin (см/с)	PI
СМА М1	202	115	0,68	120	65	0,86
ПМА А1	190	118	0,67	135	80	0,74
ЗМА Р2	78	46	0,84	76	43	0,86
Таблица №2
Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной 08.10.04 г. после проведения радиочастотной термодеструкции "звездчатого" ганглия
Артерия	Правое полушарие	Левое полушарие
Vмах (см/с)	Vmin (см/с)	PI	Vмах (см/с)	Vmin (см/с)	PI
СМА М1	170	100	0,76	113	63	0,84
ПМА А1	170	96	0,70	131	75	0,87
Таблица №3
Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной 11.10.04 г. после проведения радиочастотной термодеструкции "звездчатого" ганглия
Артерия	Правое полушарие	Левое полушарие
Vмах в см/с	Vmin (см/с)	PI	Vмах (см/с)	Vmin (см/с)	PI
СМА М1	120	75	0,81	108	66	0,83
ПМА А1	110	70	0,80	100	67	0,84

Способ лечения церебрального вазоспазма путем селективной радиочастотной термодеструкции звездчатого ганглия в виде серии воздействий на стороне вазоспазма при следующих режимах: 1-й сеанс - на уровне С6 позвонка, длительностью сеанса 270-285 с, температурой проведения термодеструкции 75-82°С, параметрами тока - силой 100-400 мА, напряжением 1-5 В, мощностью 1,5-10 Вт; 2-й сеанс - на уровне С7 позвонка, длительностью сеанса 288-300 с, той же температурой и теми же параметрами тока.