Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии

Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается профилактики срединных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

Известен способ зашивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии путем наложения непрерывного рассасывающегося шва на брюшину, наложения узловых шелковых швов на апоневроз белой линии живота, наложения узловых шелковых швов на кожу (Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А.Симбирцева. - СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2002. - С.252-254). Методика осуществляется следующим образом. На завершающем этапе операции приступают к послойному зашиванию лапаротомной раны. Вначале непрерывным швом рассасывающимся материалом ушивают брюшину, затем отдельными узловыми швами шелком (или другим нерассасывающимся материалом) ушивают апоневроз белой линии живота, последним этапом накладывают отдельные узловые швы шелком на кожу.

Недостатками способа является то, что при выполнении данной методики не учитываются особенности заживления раны апоневроза белой линии живота при использовании различных видов шовного материала, биофизические свойства регенерата белой линии живота и тем самым патогенетически не обосновываются условия, препятствующие образованию послеоперационных срединных вентральных грыж живота.

Целью изобретения является создание условий, препятствующих образованию послеоперационных срединных вентральных грыж живота, основанных на изменении техники зашивания передней брюшной стенки при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости из срединного лапаротомного доступа.

Сущность способа пластики передней брюшной стенки после срединной лапаротомии состоит в том, что на брюшину накладывают непрерывный рассасывающийся шов, на апоневроз накладывают непрерывный П-образный шов вколами с наружной поверхности апоневроза, после достижения нижнего угла раны и фиксации к ближайшим тканям на апоневроз накладывают П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва, при достижении верхнего угла раны оба конца шовного материала завязывают и фиксируют к ближайшим тканям.

Непрерывный П-образный шов на апоневроз белой линии живота, укрепленный вторым П-образным швом в обратном направлении, используется для того, чтобы снять эффект натяжения широких мышц живота, формирующих белую линию. При наложении предлагаемого шва сила тяги на отдельные швы значительно уменьшается, равномерно распределяясь по всей длине шва, что способствует формированию рубцовой ткани, напоминающей «искусственную белую линию». Шов препятствует излишнему сдавлению тканей в местах отдельных швов и уменьшению диастаза между швами. Уменьшение давления препятствует развитию тяжелых трофических расстройств в тканях, а уменьшение диастаза между швами способствует лучшей адаптации краев раны, гемостазу, отсутствию полостей, т.е мест, опасных для развития вторичной инфекции. Кроме того, использование рассасывающегося шовного материала при наложении шва на апоневроз белой линии исключает возможность образования лигатурных свищей (эффект инородного тела). Таким образом, особенности техники предлагаемого шва способствуют созданию условий для лучшего заживления лапаротомной раны и формированию качественной рубцовой ткани.

Способ осуществляется следующим образом. После срединной лапаротомии и выполнения хирургического вмешательства на одном из внутренних органах брюшной полости на завершающем этапе производят послойное зашивание передней брюшной стенки. Вначале ушивают брюшину непрерывным рассасывающимся швом, на апоневроз накладывают непрерывный П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза, после достижения нижнего угла раны и фиксации к ближайшим тканям на апоневроз накладывают П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва, при достижении верхнего угла раны оба конца шовного материала завязывают и фиксируют к ближайшим тканям, после чего ушивают кожу отдельными узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом.

Пример 1.

Крысе весом 200 г под общим наркозом рассекали кожу и подкожный жировой слой строго по средней линии, сверху вниз, начиная слегка отступив вниз от грудины и заканчивая ниже пупка, обходя его слева. По длине кожного разреза рассекали апоневроз белой линии живота, затем по всей длине раны брюшину. После этого приступали к послойному зашиванию лапаротомной раны. Брюшину зашивали непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом (кетгутом 4-0), апоневроз белой линии сшивали непрерывным двойным П-образным швом, используя рассасывающийся шовный материал (полисорб или кетгут 4-0). Шить начинали с верхнего угла раны. На края апоневроза накладывали вначале непрерывный П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза и отступив на 2 мм от краев разреза с расстоянием между П-образными швами 2 мм. Достигнув нижнего угла раны и фиксируя ее к близлежащим тканям, накладывали П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва. Достигнув верхнего угла раны, оба конца шовного материала завязывали и фиксировали к близлежащим тканям (к надкостнице грудины или апоневрозу). Визуально после зашивания апоневроза линия шва напоминала белую линию живота. Она была плотной и слегка выступала над поверхностью шва. Последним этапом накладывали отдельные узловые швы на кожу нерассасывающимся шовным материалом (шелк, матен 3-0, супрамид). Наблюдение за заживлением шва в области лапаротомного доступа вели в течение нескольких недель.

Опыты были поставлены на 20 белых крысах линии "Вистар" женского пола массой 200 г с моделью срединного лапаротомного доступа.

В качестве контроля были использованы 10 крыс, которым зашивание срединной лапаротомной раны осуществлялось традиционным способом путем наложения непрерывного рассасывающегося шва на брюшину, узловых шелковых швов на апоневроз, узловых шелковых (матеновых, супрамидных) швов на кожу. В отличие от контрольной в основной группе при зашивании срединной лапаротомной раны вместо узловых шелковых швов на апоневроз накладывали непрерывный двойной П-образный шов рассасывающимся шовным материалом по предлагаемому способу.

В контрольной группе (10 крыс) заживление лапаротомной раны происходило под струпом на 5-7 сутки. У двух крыс заживление раны осложнилось формированием лигатурных свищей. Тензиометрические исследования регенератов области шва (исследовался участок мышечно-апоневротической ткани по срединной линии живота длиной 5 см и шириной 0,5 см) на 3 сутки показали, что растяжимость регенератов при весовой нагрузке в 50 г равна 5,4 см, а разрыв тканей происходит при 100 г. На 7 сутки растяжимость регенерата увеличивается: при весовой нагрузке в 50 г - 5,5 см, 100 г - 5,8 см с разрывом при 150 г. К 14 суткам отмечается рост растяжимости регенерата: при весовой нагрузке в 50 г - 5,7 см, 100 г - 6,1 см, 150 г - 6,6 см с разрывом при 200 г. К 21 суткам разрыв регенерата происходит при 250 г при показателях растяжимости 50 г - 5,8 см, 100 г - 6,1 см, 150 г - 6,5 см, 200 г - 6,7 см. Отдаленные результаты на 30 и 60 сутки показывают рост растяжимости тканей: при весовой нагрузке в 50 г - 5,7 см и 5,6 см соответственно, 100 г - 6,2 см и 6,0 см, 150 г - 6,4 см и 6,2 см, 200 г - 6,8 см и 6,6 см, 250 г - 7,1 см и 6,9 см, 300 г - разрыв на 30 сутки и рост растяжимости регенерата до 7,1 см на 60 сутки, при весовой нагрузке 400 г - 7,2 см и разрывом при 500 г.

В отличие от контрольной у 10 крыс опытной группы заживление лапаротомной раны происходило под струпом к 5 суткам. Тензиометрические исследования регенератов области шва были произведены соответственно на 3, 7, 14, 21, 30 и 60 сутки. Разрыв тканей на 3 и 7 сутки происходит при увеличении весовой нагрузки до 200 г и 400 г при показателях растяжимости: при весовой нагрузке в 50 г - 5,6 см и 6,1 см, 100 г - 5,8 см и 6,6 см, 150 г - 6,3 см и 6,7 см, 200 г - разрыв на 3 сутки исследования и 6,8 см на 7 сутки, 250 г - 6,9 см, 300 г - 7,1 см. При проведении исследования на 14 и 21 сутки показатели растяжимости регенератов следующие: при весовой нагрузке в 50 г - 5,2 см, 100 г - 5,5 см и 5,4 см соответственно, 150 г - 5,7 см и 5,6 см, 200 г - 6,0 см и 5,8 см, 250 г - 6,2 см и 6,1 см, 300 г - 6,3 см и 6,2 см, 400 г - 6,4 см и 6,3 см при одинаковом разрыве на весовой нагрузке 500 г. В отдаленный период наблюдения (на 30 и 60 сутки) результатами биомеханических исследований установлено снижение роста растяжимости тканей при показателях: при весовой нагрузке в 50 г - 5,1 см и 5,0 см, 100 г - 5,3 см и 5,1 см, 150 г - 5,5 см и 5,2 см, 200 г - 5,6 см и 5,3 см, 250 г - 5,7 см и 5,4 см, 300 г - 5,8 см и 5,6 см, 400 г - 6,0 см и 5,8 см, 500 г - 6,1 см и 5,9 см при разрыве регенератов при 600 г. Визуально область шва апоневроза напоминала белую линию живота. Она была плотной и слегка выступала над поверхностью шва.

Исходя из вышеуказанных данных становится очевидным, что использование отдельных узловых швов при пластике передней брюшной стенки приводит к разрыву мышечно-апоневротической ткани в области послеоперационного рубца при меньших весовых нагрузках, увеличению ее растяжимости, снижению прочности, что в отдаленном послеоперационном периоде является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж. Использование на апоневрозе непрерывных П-образных швов в обоих направлениях ведет к некоторому увеличению растяжимости регенерата в течение 2 недель с последующим (после 3 недель) ее снижением при увеличении весовой нагрузки, т.е. характеризуется большей прочностью в отдаленном периоде. Таким образом, использование предложенного шва способствует формированию регенерата в виде прочной эластичной рубцовой ткани, функционально напоминающей белую линию живота.

Клинический пример

Больная М., 50 лет, поступила с диагнозом - рак тела матки Т₂ N₀ M₀ Ст. I гр. II. Из нижнесрединного лапаротомного доступа была произведена экстирпация матки с придатками. На завершающем этапе оперативного вмешательства произвели зашивание лапаротомной раны следующим образом. Вначале наложили П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза и используя рассасывающийся шовный материал - полисорб. Достигнув нижнего угла раны, фиксировали шов к ближайшим тканям. В обратном направлении поверх предыдущего шва наложили дополнительный П-образный шов таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва, достигнув верхнего угла раны, оба конца шовного материала завязали и фиксировали к ближайшим тканям. Затем наложили отдельные узловые швы на подкожную клетчатку и кожу, используя шелк. Послеоперационный период у пациентки протекал удовлетворительно. Уже на 1-е сутки больную подняли, рана зажила первичным натяжением и на 14- сутки сняли швы на коже. Локально: послеоперационный рубец с заживлением первичным натяжением, кожные покровы не изменены, пальпаторно дефекты по срединной линии живота не определяются.

К настоящему времени предлагаемый способ применен на 14 пациентах, оперированных на органах брюшной полости и таза с использованием срединного лапаротомного доступа. Наблюдение в течение нескольких месяцев послеоперационного периода показало отсутствие дефектов в области шва лапаротомного доступа.

Преимущества предлагаемого способа пластики состоят в следующем:

- при использовании предлагаемого способа пластики снимается эффект натяжения широких мышц живота, апоневрозы которых формируют белую линию. Сила тяги на отдельные швы значительно уменьшается, равномерно распределяясь по всей длине шва, что препятствует излишнему сдавлению тканей в местах швов, уменьшению диастаза между швами и способствует созданию лучших условий для заживления раны и формирования качественной рубцовой ткани;

- в сравнении с используемыми непрерывными швами на апоневрозе предлагаемый способ более физиологичен для заживления, т.к. при нем происходит плотное смыкание однородных фрагментов тканей;

- использование рассасывающегося шовного материала при наложении предложенного шва на апоневроз белой линии снижает вероятность образования лигатурных свищей (эффект инородного тела), что способствует лучшему заживлению послеоперационной раны;

- простота способа позволяет широко использовать предлагаемую технику пластики передней брюшной стенки при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и таза, при которых доступ осуществляется через белую линию живота.

Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии, включающий наложение непрерывного рассасывающегося шва на брюшину, швов на апоневроз белой линии живота и узловых швов на кожу нерассасывающимся шовным материалом, отличающийся тем, что апоневроз белой линии сшивают рассасывающимся шовным материалом следующим образом: накладывают вначале непрерывный П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза, достигают нижнего угла раны, производят фиксацию к ближайшим тканям, накладывают П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва, достигнув верхнего угла раны, оба конца шовного материала завязывают и фиксируют к ближайшим тканям.