Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии

Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии

Реферат

Изобретение относится к медицине, терапии, кардиологии.

Больному определяют общую мощность показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. В зависимости от ее значения назначают бетаблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента или их комбинацию.

Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, что подтверждают эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет. Распространенность АГ (>140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1% (Константинов В.В. с соавт. Значение факторов риска в распространенности ишемической болезни сердца у мужчин, проживающих в различных климато-географических зонах России, стран СНГ, Прибалтийских государств // Кардиология, 1993, 35 (8). С.48-52; Константинов В.В. с соавт. Эпидемиология систолической и диастолической артериальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых городах России, стран СНГ, Прибалтийских государств // Тер. архив, 1994, 66 (1). С.54-57).

Различными формами АГ страдает более 20% взрослого населения планеты (Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь СПб.: Сотис, 1995).

Несмотря на простоту определения артериального давления (АД) широкий ассортимент современных антигипертензивных препаратов, наличие согласованных международных стандартов, разработанных ВОЗ, Международным обществом гипертонии и Объединенным национальным комитетом по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ, эффективность лечения больных АГ остается недостаточной. Показатели контролируемой гипертонии (АД ниже 140/90 мм рт.ст.) в России остаются очень низкими: у мужчин - 5,7%, у женщин - 17,5% (Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология, 1999. 39 (2), С.4-9). В Странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения (ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004. С.5).

В результате многолетнего повышения артериального давления (АД) происходит постепенное нарушение функций органов-мишеней АГ, главными из которых считают сердце, головной мозг, почки и сетчатку глаз. Возникающие со стороны этих органов осложнения (инфаркты миокарда, инсульты, тяжелая сердечная или почечная недостаточность, кровоизлияния в сетчатку с развитием слепоты и др.) приводят к резкому ухудшению качества жизни больных, длительным срокам временной нетрудоспособности, к инвалидности и преждевременной смерти. Огромный ущерб, причиняемый АГ, заставляет врачей и ученых активно работать над новыми способами ее диагностики и лечения.

Известно, что регуляция АД у человека очень сложна и в ней участвуют центральный, вегетативный, эндокринный, барорефлекторный, гуморальный, метаболический и энергетический компоненты, которые взаимодействуют самым тесным образом.

Практикующие врачи хорошо знают и успешно корректируют нейрогенные и эндокринные причины повышения АД, в то время как менее изученные механизмы АГ остаются в тени. Не учитывается важная роль барорефлекса у больных АГ, недостаточное внимание обращают на функционирование симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (недостаточность или избыточность синтеза, захвата и выделения медиаторов в холин- и адренэргических рецепторах).

Недавно обнаружено, в эксперименте, что экстракты ишемизированных тканей вызывают повышение АД, т.е. существует и тканевой механизм регуляции АД, также показано, что АГ может быть проявлением дефицита макроэргических соединений (энергодефицита). Роль этих компонентов в генезе АГ в современных условиях практически не учитывается, и соответственно данные нарушения адекватно не корректируются.

Известен способ подбора препаратов при лечении артериальной гипертонии путем эмпирического назначения медикаментов. При этом способе врач назначает антигипертензивные препараты больным АГ, основываясь на личном опыте, интуиции, характере жалоб и некоторых клинических признаках: наличия отеков и одышки как показания к диуретикам, наличия тахикардии и гиперкинетического синдрома как показания к бета-блокаторам (ББ) и т.д. (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Г., 1997 // Кардиология. - 1997. - N3. - C.88-95.).

Недостаток способа состоит в том, что при большом ассортименте современных медикаментов эмпирический путь выбора терапии не исключает неправильных назначений и таит в себе риск ухудшения состояния больных. Особенно большие трудности представляет "стартовая" терапия АГ, поскольку на первой ступени необходимо назначить одну из пяти групп медикаментов: диуретики, антагонисты кальция (АК), ББ, альфа-блокаторы и ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (ИАКФ), поэтому часто допускаются ошибки.

Известен другой способ, помогающий определить назначение конкретному больному антигипертензивных препаратов - определение показателей центральной гемодинамики: общего периферического сопротивления, ударного объема левого желудочка, минутного объема кровообращения, фракции сердечного выброса, объема циркулирующей крови и т.д., причем при гиперкинетическом типе кровообращения рекомендуют ББ, а при гипокинетическом - диуретики.

Недостаток способа в том, что он весьма трудоемкий и требует громоздкой, довольно сложной аппаратуры (эхокардиограф, поликардиограф и др.) (Пушкарь Ю.Т. // Бюлл. ВКНЦ. - 1980. - №1. С.45-48).

Известны также способы подбора медикаментов больным с АГ на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма, зарегистрированного в течение 24 часов после приема препаратов (Lu Fei. Effects of Variability: Animal Experiments and Clinical Observation / Malik M., Camm Aj (eds) // Heart Rate Variability. - Armonk, NY, 1995. - P.275-279; La Rovere M.T. et al., 1995).

Недостаток способа состоит в том, что спектр кардиоритма оценивается не полностью, а только его правая половина - LF и HF, тогда как VLF, UVLF и связанная с ними гуморально-метаболическая регуляция не учитываются, кроме того, данный способ требует длительной записи, что представляет неудобство для пациента.

Известна методика балльной оценки спектрального анализа вариабельности кардиоритма на основе очень низкочастотных колебаний VLF. Патент RU №2144783, М. кл. 7 А61В 5/0452, Бюл.№3, 27.01.2000 г. "Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии".

Недостатком данной методики является отсутствие анализа высокочастотных HF и низкочастотных LF колебаний как критерия особенностей вегетативной и барорефлекторной регуляции.

Существует наиболее близкая методика спектрального анализа вариабельности кардиоритма, где основными критериями подбора терапии служат уровни низкочастотных (LF), высокочастотных (HF) колебаний и их отношение (LF/HF), отражающие соотношение симпатических и парасимпатических процессов (Parati G., Saul J.P. et al. Spectral analisis of blood pressure and heart rate variabilities in evaluating cardiovascular regulation A critical appraisal // Hypertension. - 1995. - Vol 25, N6. - P.1276-1286).

Недостатками этой методики являются отсутствие анализа очень низкочастотных колебаний (VLF) и ультранизкочастотных колебаний (UVLF) как критерия оценки гуморально-метаболической регуляции.

Задача данного изобретения - сократить сроки подбора гипотензивной терапии, повысить точность диагностики и эффективность лечения, используя монотерапию на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма.

Поставленная задача достигается способом подбора рациональной медикаментозной терапии больным артериальной гипертонией на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма с регистрацией частот волн в диапазонах LF от 0,075 до 0,15 Гц, HF от 0,16 до 0,5 Гц. Дополнительно регистрируют колебания в диапазоне очень низкочастотные волны - VLF от 0,025 до 0,074 Гц и ультранизкочастотные волны - UVLF от 0 до 0,024 Гц, определяют величины значений функций спектральной плотности мощности в этих диапазонах и находят суммарную плотность мощности кардиоритма Power по формуле:

Power=Power_HF+Power_LF+Power_VLF+Power_UVLF

Где:

Power_HF - функция спектральной плотности мощности высокочастотных волн, баллы;

Power_LF - функция спектральной плотности мощности низкочастотных волн, баллы;

Power_VLF - функция спектральной плотности мощности очень низкочастотных волн, баллы;

Power_UVLF - функция спектральной плотности мощности ультранизкочастотных волн, баллы;

При Power менее 50 баллов назначают бета-блокаторы, при 50-150 баллов назначают ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, при более 150 баллов назначают антагонисты кальция.

Новизна способа:

1. Больному дополнительно регистрируют колебания в диапазоне очень низкочастотные волны - VLF от 0,025 до 0,074 Гц и ультранизкочастотные волны - UVLF от 0 до 0,024 Гц, которые являются критерием гуморально-метаболической регуляции, что необходимо учитывать при назначении лечения АГ для повышения его эффективности.

2. Определяют величины значений функции спектральной мощности в этих диапазонах и находят суммарную плотность мощности кардиоритма Power по формуле:

Power=Power_HF+Power_HF+Power_VLF+Power_UVLF

Где:

Power_HF - функция спектральной плотности мощности высокочастотных волн, баллы;

Power_LF - функция спектральной плотности мощности низкочастотных волн, баллы;

Power_VLF - функция спектральной плотности мощности очень низкочастотных волн, баллы;

Power_UVLF - функция спектральной плотности мощности ультранизкочастотных волн, баллы.

Это позволяет дать комплексную оценку механизмов регуляции АД (нейровегетативного баланса, барорефлекторной, гуморально-метаболической регуляции), повысить точность диагностики и подбора препаратов, что улучшает эффективность медикаментозного лечения. При этом появляется возможность использовать монотерапию, благодаря чему повышается приверженность больного к лечению.

3. При Power менее 50 баллов назначают бета-блокаторы, при 50-150 баллов назначают ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, при более 150 баллов назначают антагонисты кальция.

Таким образом, совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - сократить сроки подбора гипотензивной терапии, повысить точность диагностики и эффективность терапии за счет комплексной оценки механизмов регуляции АД.

Способ осуществляется следующим образом: обследование пациента проводят с 12 до 15 часов дня в положении лежа при произвольном дыхании в обстановке полного комфорта и покоя, запрещается принятие различных стимуляторов на кануне записи спектрограммы (крепкий чай, кофе, алкоголь и др.).

Запись проводится в течение 5-15 минут (регистрируется 500 R-R интервалов ЭКГ), после чего анализируется спектральным методом с последующим анализом по методике быстрого преобразования Фурье. При анализе спектральных показателей выделяют четыре диапазона частот - ультранизкочастотный UVLF от 0 до 0,024 Гц, очень низкочастотный VLF от 0,025 до 0,074 Гц, низкочастотный LF от 0,075 до 0,15 Гц и высокочастотный HF от 0,16 до 0,5 Гц с вычислением их спектральной плотности мощности в баллах, где за 1 балл принята единица измерения: удары в мин/Гц.

Средними значениями суммарной спектральной плотности мощности кардиоритма считается Power от 50 до 150 баллов, при уровне меньше 50 баллов определяется низкая колебательная активность, соответствующая энергодефициту, при более 150 баллов определяется высокий уровень медленных колебательных процессов, или гиперадаптоз.

Границы Power определены экспериментальным путем при статистической обработке и анализе спектральных показателей у здоровых.

Больные с низким уровнем мощности спектра при Power менее 50 баллов характеризуются снижением интенсивности обменных процессов в тканях, уровня гормонов, истощением систем энергообеспечения (Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. - СПб., 1993. - 192 с.).

У этих больных всегда много соматических жалоб, резко выраженный астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности), головные боли, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и т.д. При этом патогенетическом варианте АГ важное значение имеет тканевой компонент повышения АД, поэтому в комплекс лечения нужно включать препараты, улучшающие метаболические процессы на клеточном уровне (рибоксин, неотон, витамины, цитохромы, оротат калия, магнерот, антиоксиданты, АТФ, предуктал и др.). Из антигипертензивных препаратов этим больным лучше всего помогали ББ (атенолол, пропранолол), которые сразу улучшали общее состояние, стабилизировали АД на рабочих цифрах, купировали характерную для энергодефицитных синдромов тахикардию и быстро приводили спектральные показатели к норме. У больных с энергодефицитом почти не было побочных эффектов ББ, наоборот, характерная для ББ слабость, утомляемость, похолодание конечностей уменьшались или исчезали совсем.

Назначение этой группе больных АК или ИАКФ часто оказывалось неэффективным, так как АД не снижалось, а у некоторых вызывало ухудшение самочувствия и возникновение различных побочных проявлений.

Для больных с высоким уровнем мощности спектра при Power более 150 баллов лучше назначать АК (дилтиазем, верапамил, нифедипин). Повышение АД у этих больных происходит на фоне гиперактивности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, симпатического отдела вегетативной нервной системы, щитовидной железы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек, что приводит к увеличению синтеза глюко-кортикостероидов, катехоламинов, тиреогормонов, ренина, ангиотензина II и альдостерона, способствующих становлению и стабилизации АГ. На клеточном уровне происходит ускорение метаболических процессов, увеличение количества митохондрий и синтеза ими макроэргических соединений (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М.: Медицина, 1988. - 253 с.). В клинической картине можно отметить хорошую переносимость высокого АД, лишь изредка больные жаловались на нарушение сна, чувство напряжения, дискомфорт, тревогу, тяжесть в голове, сердцебиение.

Назначение АК этой группе больных сразу улучшило самочувствие, нормализовало АД и спектральные показатели. При лечении АК больных АГ с высоким уровнем Power практически не наблюдалось характерных для них побочных эффектов (головные боли, тахикардия, гиперемия лица, оттеки голени, запоры и пр.), что свидетельствует о правильном подборе препарата.

При средних значениях мощности спектра кардиоритма при Power от 50 до 150 баллов у больных с АГ целесообразно назначать ингибиторы ИАКФ, которые не только нормализуют АД, но и спектральные показатели кардиоритма, при этом побочные действия ИАКФ не проявлялись.

Назначение данной группе больных ББ снижает АД, но увеличивает мощность кардиоритма, а значит, ведет к напряжению механизмов регуляции, что клинически проявлялось ухудшением самочувствия и выраженными побочными действиями ББ.

При назначении данной группе больных АК АД снижалось только у части больных АГ на фоне выраженных побочных проявлений АК, при этом общая мощность вариабельности кардиоритма уменьшалась, что является неблагоприятным прогностическим критерием.

В заключении необходимо отметить, что нормализация показателей общей спектральной мощности кардиоритма в процессе лечения свидетельствует о правильном выборе лекарства.

Таким образом, учет показателей мощности вариабельности кардиоритма позволяет провести рациональный подбор антигипертензивного препарата и оценить эффективность лечения АГ в динамике.

Пример 1.

Больная Ф. 47 лет, DS: гипертоническая болезнь, II стадия, степень АГ 3, ГЛЖ, ДЛП, риск 4 (очень высокий), декомпенсация. Жалобы: головная боль, сердцебиение, общая слабость, боль в области сердца, отдышка при физической нагрузке, сонливость днем, бессонница ночью, низкая работоспособность. Страдает ГБ более 15 лет. ЧСС - 100 уд./мин. в покое, АД - 190/110 мм рт.ст. Лечилась комбинацией препаратов (диротон - 5 мг 2 раза в день, дилтиазем - 60 мг 3 раза в день, предуктал - 35 мг 2 раза в день). На фоне лечения АД 160/100 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия около 2 нед. При записи вариабельности кардиоритма выявлены низкие показатели Power (табл.1), что явилось показанием для назначения ББ. Больной был назначен метопролол - 50 мг 2 раза в день, обладающий способностью активизировать колебательные процессы в организме. АД стабилизировалось - 140/80 мм рт.ст., ЧСС - 76 уд./мин, исчезли головная боль, кардиалгия, отдышка при физической нагрузке, уменьшилась слабость, повысилась работоспособность, улучшился сон. Через 2 нед. от начала приема метопролола проведено повторное исследование показателей вариабельности кардиоритма. Отмечено увеличение общей мощности кардиоритма (табл.1). Таким образом, учет спектральных данных помог в правильном выборе гипотензивного препарата (ББ), что позволило не только стабилизировать АД, но и значительно улучшить самочувствие пациентки при использовании монотерапии.

Таблица 1
	ЧСС, уд./мин	АД, мм рт.ст.	Power, баллы
До лечения	100	190/110	15
После лечения	76	140/80	43

Пример 2.

Больной В., 56 лет, ГБ, III стадия, степень АГ 3, ИБС, стенокардия напряжения II ФК, риск 4 (очень высокий), декомпенсация. Жалобы: редко ощущает тяжесть в голове, боль в области сердца и отдышку при физической нагрузке, повышение АД до 200/110 мм рт.ст. в течение 3 лет. На фоне проводимого в течение месяца лечения (моночинкве - 40 мг 1 раз утром, энам - 10 мг 2 раза в день, атенолол - 50 мг 2 раза в день) АД не снизилось, самочувствие не изменилось. Считает себя работоспособным и здоровым несмотря на высокое АД. Проведен спектральный анализ кардиоритма. Выявлены высокие показатели мощности вариабельности ритма сердца (табл.2), что явилось показанием для назначения АК. Больному был назначен норваск - 5 мг 1 раз вечером. Через 2 нед. лечения повторно провели спектральный анализ кардиоритма - мощность уменьшилась (табл.2). АД стабилизировалось - 150/80 мм рт.ст.

Таким образом, учет спектральных характеристик позволяет повысить эффективность гипотензивной терапии и приверженность пациентов с АГ к лечению.

Таблица 2
	ЧСС, уд./мин	АД, мм рт.ст.	Power, баллы
До лечения	82	200/110	830
После лечения	78	150/80	180

Пример 3.

Больной С., 49 лет, ГБ II стадия, степень АГ 2, атеросклероз аорты, риск 3 (высокий). Жалобы: не предъявляет. В течение 5 лет периодически регистрируется высокое АД - до 170/100 мм рт.ст. без клинических проявлений. При спектральном анализе кардиоритма определены средние значения мощности вариабельности кардиоритма (табл.3). Больному назначены ИАКФ (энап - 5 мг 2 раза в день). Через 2 нед. после повторного исследования мощность вариабельности кардиоритма практически не изменилась, при этом АД стабилизировалось - 130/80 мм рт.ст.

У больного показатели вариабельности кардиоритма оценивались в течение года (через 1, 3, 6 мес.) и оставались в пределах средних значений. Через 1 мес. доза энапа была уменьшена до 2,5 мг 2 раза в день. При этом АД снизилось - 115/70 мм рт.ст. В дальнейшем на фоне приема энапа повышения АД не отмечалось.

Таким образом, оценка показателей спектрального анализа вариабельности кардиоритма позволяет провести не только рациональный подбор антигипертензивного препарата, но и оценить эффективность лечения в динамике.

Таблица 3
	ЧСС, уд./мин	АД, мм рт.ст.	Power, баллы
До лечения	76	170/100	130
После лечения	72	130/80	140

Предложенный способ спектрального анализа вариабельности кардиоритма с выделением отдельных диапазонов и определением суммы спектральной плотности мощности кардиоритма является более точным и высокоинформативным для быстрого подбора рациональной антигипертензивной терапии.

Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма с регистрацией частот волн в диапазонах LF от 0,075 до 0,15 Гц, HF от 0,16 до 0,5 Гц, отличающийся тем, что больному дополнительно регистрируют колебания в диапазоне очень низкочастотные волны VLF от 0,025 до 0,074 Гц и ультранизкочастотные волны UVLF от 0 до 0,024 Гц, определяют величины значений функций спектральной плотности мощности в этих диапазонах и находят суммарную плотность мощности кардиоритма Power по формуле

Power=Power_HF+Power_LF+Power_VLF+Power_UVLF,

где Power_HF - функция спектральной плотности мощности высокочастотных волн, баллов;

Power_LF - функция спектральной плотности мощности низкочастотных волн, баллов;

Power_VLF - функция спектральной плотности мощности очень низкочастотных волн, баллов;

Power_UVLF - функция спектральной плотности мощности ультранизкочастотных волн, баллов;

и при Power менее 50 баллов назначают бета-блокаторы, при 50-150 баллов назначают ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, при более 150 баллов назначают антагонисты кальция.