Способ формирования бесканюльной трахеостомы

Способ формирования бесканюльной трахеостомы

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для формирования бесканюльной трахеостомы после операции ларингэктомии у больных раком гортани.

Известен способ дефинитивной трахеостомии, включающий крестообразное рассечение кожи с подкожной клетчаткой, грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, рассечение передней стенки трахеи, смещенное на 45° к первому рассечению, закрытие дефекта треугольными лоскутами трахеи с поворотом их на 90° кнаружи и фиксацию между кожными лоскутами (патент РФ № 2068660, публ. 10.11.96, бюл. № 31). Недостатком известного способа является выполнение множества разрезов мягких тканей и их сшивание, что неизбежно приводит к значительному рубцеванию и последующему стенозу трахеостомы.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ формирования бесканюльной трахеостомы, включающий иссечение пре- и паратрахеальной клетчатки, формирование ложа для трахеи, размещение трахеи в этом ложе, разрез между полукольцами трахеи в передней ее части с формированием языкообразного лоскута из мембранозной части, фиксацию трахеи к фасциям, покрывающим рукоятку грудины, рассечение свободного края трахеи с обеих сторон на глубину двух полуколец и вшивание треугольных кожных лоскутов в эти разрезы (патент РФ № 2187253, опубл. 20.08.02, бюл. № 23). Принят за прототип.

Известный способ обладает рядом недостатков, препятствующих достижению указанных ниже лечебных результатов.

- Рассечение полуколец трахеи приводит к потере ее каркасности и последующему образованию рубцов в зоне соединения кожи с краями рассеченной трахеи, вызывающих стеноз трахеостомы.

- Основная трудность выполнения данной операции заключается в приеме вшивания кожных лоскутов в промежуток между задней стенкой трахеи (ее мембранозной частью) без деформации стенок трахеи. Некачественно выполненная операция может послужить препятствием при последующем введении голосового протеза.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи обеспечения дыхательной и голосовой функции у больных раком гортани после операции ларингэктомии.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

1. улучшение трофики тканей;

2. сохранность каркасности трахеи;

3. предотвращение сужения трахеотомического отверстия;

4. беспрепятственное размещение и замена голосового протеза.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе бесканюльную трахеостому формируют путем иссечения пре- и паратрахеальной клетчатки, формирования ложа для трахеи, разреза между полукольцами трахеи в передней ее части с формированием языкообразного лоскута из мембранозной части, размещения трахеи в этом ложе, фиксации трахеи к фасциям, покрывающим рукоятку грудины и сшивания края культи трахеи с кожей.

Особенность изобретения заключается в том, что разрез между полукольцами трахеи выполняют с сохранением межкольцевой связки по краю культи, дополнительно на шее в нижнем кожном лоскуте формируют отверстие, размер и форма которого соответствует размеру и форме края культи трахеи, помещают край культи трахеи в просвет сформированного отверстия и сшивают узловыми швами межкольцевую связку трахеи и языкообразный лоскут мембранозной части с кожей по периметру отверстия.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Одной из серьезных проблем реабилитации больных после выполнения радикальных оперативных вмешательств по поводу распространенных раков гортани и гортаноглотки является сужение трахеостомы вследствие концентрического рубцевания как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Сужение трахеостомы, в свою очередь, приводит к значительным затруднениям в осуществлении процесса дыхания через нее, что требует постоянного использования трахеотомической трубки, а также затруднениям при размещении и замене голосового протеза. Это связано с естественной реакцией организма на хирургическую агрессию. Основной причиной развития концентрического рубцевания является нарушение в процессе формирования трахеостомы целостности хрящевых полуколец трахеи и, как следствие, нарушение их каркасной функции. В случае значительного сужения трахеостомы в послеоперационном периоде хирурги вынуждены прибегать к повторному вмешательству с целью расширения и реконструкции трахеостомы.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет уже при выполнении первичной операции одномоментно сформировать трахеостому без нарушения целостности хрящевых полуколец трахеи и тем самым обеспечить условия для беспрепятственного осуществления ее каркасной функции. Целостность трахеи позволяет также улучшить трофику тканей за счет сохранения кровоснабжения трахеи. Сохранение межкольцевой связки по краю культи при выполнении разреза между полукольцами трахеи позволяет предотвратить обнажение верхнего хрящевого полукольца трахеи и обеспечивает возможность сшивания кожи с межкольцевой связкой без проникновения фрагмента кожи в просвет трахеи. В конечном результате использование заявляемого способа позволяет предотвратить процесс развития концентрического рубцевания и создать трахеотомическое отверстие, достаточно широкое для осуществления процесса дыхания через сформированную трахеостому без введения трахеотомической трубки. Кроме того, использование разработанного способа позволяет беспрепятственно в щадящем режиме осуществлять размещение и замену голосового протеза.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят фигурный разрез кожи передней поверхности шеи, нижнюю границу разреза приподнимают на 3 см над грудиной с тем, чтобы в нижнем лоскуте можно было сформировать бесканюльную трахеостому. Гортань отсекают от трахеи и удаляют. При удалении гортани разрез производят на уровне между 2-м и 5-м полукольцами трахеи в зависимости от локализации опухоли строго горизонтально без повреждения хрящевых полуколец трахеи. При этом разрез между полукольцами трахеи выполняют с сохранением межкольцевой связки по краю культи. При формировании задней стенки трахеостомы в области мембранозной части трахеи разрез с обеих сторон круто поднимают кверху для выкраивания языкообразного лоскута, обращенного основанием книзу.

Формируют ложе для трахеи: удаляют жировую клетчатку, окружающую шейный отдел трахеи, отсекают от грудины передние мышцы шеи, рассекают медиальные ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. Трахею укладывают в это ложе и фиксируют лигатурами без сквозных проколов трахеи к фасциям, покрывающим рукоятку грудины. На следующем этапе в нижнем кожном лоскуте формируют отверстие, размер и форма которого соответствует размеру и форме края культи трахеи. Межкольцевую связку и языкообразный лоскут мембранозной части трахеи сшивают узловыми швами с краями кожи по периметру отверстия.

Клинический пример.

Больной Ф. 68 лет. Считает себя больным с декабря 2003 г. когда появилась охриплость. Проведено лечение по поводу обострения хронического ларингита, однако без эффекта. Установлен диагноз рака гортани и больной направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена, куда поступил 10.08.2004 г. При поступлении жалобы на охриплость, периодическое затруднение дыхания. При осмотре гортани ее правая половина неподвижна. Бугристая опухоль занимает три отдела правой половины гортани (правые голосовые и вестибулярные складки, гортанный желудочек черпалонадгортанную складку, которая на 2 мм распространяется в подскладковый отдел). Медиальная стенка грушевидного синуса утолщена. Просвет гортани сужен наполовину.

Диагностирован рак гортани III стадии Т3 NO, МО. При гистологическом исследовании диагностирован инфильтративный рост умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака. При УЗИ с обеих сторон на шее определяются гиперплазированные узлы от 5 до 14 мм.

Произведен фигурный разрез кожи передней поверхности шеи, нижняя граница разреза была приподнята на 3 см над грудиной с тем, чтобы в нижнем лоскуте можно было сформировать бесканюльную трахеостому. Гортань выделена снизу, в боковых отделах перевязаны верхние сосудисто-нервные пучки, сверху мобилизована подъязычная кость. На глотку наложен сшивающий аппарат, гортань отсечена от трахеи и удалена. При отсечении гортани от трахеи разрез проведен на уровне между III и IV кольцами трахеи строго горизонтально без повреждения хрящевых полуколец трахеи и с сохранением межкольцевой связки. При формировании задней стенки трахеостомы в области мембранозной ее части разрез с обеих сторон круто поднят кверху для выкраивания языкообразного лоскута, обращенного основанием книзу.

Сформировано ложе для трахеи: удалена жировая клетчатка, окружающая шейный отдел трахеи, отсечены от грудины передние мышцы шеи, рассечены медиальные ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. Трахея уложена в это ложе и фиксирована лигатурами без сквозных проколов трахеи к фасциям, покрывающим рукоятку грудины. На следующем этапе в нижнем кожном лоскуте сформировано отверстие, размер и форма которого соответствует размеру и форме края культи трахеи. Межкольцевая связка и языкообразный лоскут мембранозной части трахеи сшиты узловыми швами с краями кожи по периметру отверстия. Рана зажила первичным натяжением. Трахеотомическая трубка в трахеостому не вводилась. В шунт, сформированный между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода, введен голосовой протез. Через 6 месяцев больной обратился для замены протеза в связи с появившимся протеканием жидкости через его просвет. Трахеостома широкая, достаточная для замены протеза в амбулаторных условиях. Дыхание через трахеостому свободное.

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.

Способ формирования дефинитивной бесканюльной трахеостомы, включающий фигурный разрез кожи шеи, иссечение пре- и паратрахеальной клетчатки, формирование ложа для культи трахеи, разрез трахеи между полукольцами в передней ее части с формированием языкообразного лоскута из мембранозной части, размещение культи трахеи в ложе, фиксацию трахеи к фасциям, покрывающим рукоятку грудины и сшивание края культи трахеи с кожей, отличающийся тем, что ложе образуют путем приподнимания над грудиной нижней границы разреза шеи и в нижнем кожном лоскуте формируют отверстие, размер и форма которого соответствует размеру и форме краев культи трахеи, между полукольцами трахеи по краю культи с сохранением межкольцевой связки выполняют разрез, края культи помещают в просвет сформированного отверстия, и сшивают с кожей межкольцевую связку трахеи и языкообразный лоскут мембранозной части по периметру отверстия.