Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки

Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известно, что при операциях на левой половине толстой кишки и желудке при мобилизации селезеночного изгиба иногда возникает повреждение селезенки в виде скальпированной раны. Этот механизм повреждения обусловлен чрезмерным натяжением тканей мобилизуемого участка толстой кишки (селезеночного изгиба) или тела желудка и возникновением скальпированного отрыва капсулы селезенки чаще в ее нижнем полюсе. В значительной степени этому способствуют плотная фиксация связочного аппарата или имеющиеся спайки, образовавшиеся в результате ранее перенесенных оперативных вмешательств.

Селезенка является важным иммунным органом, обеспечивающим серьезную роль в борьбе с инфекциями [Livingston CD, Sinireck KR, Levine BA, Aust JB Traumatic splenic injury: its management in a patient population with a high incidence of associated injury. Arch Surg 1982 May 117: 670-4]. Повреждение селезенки является наиболее частым осложнением тупой и острой травмы живота [Uranus S, Mischinger HJ, Pfeifer J, Kronberger L, Rabl H, Werkgartner G, Steindorfer P, Kraft-Kirz Hemostatic methods for the management of spleen and liver injuriens. J World J Sung 1996 Oct 20:1107-11; discussion 1111-2], ее удаление приводит к увеличению тяжелых послеоперационных септических осложнений и развитию постспленэктомическому синдрому [Afendulov SA, Kozachenko NV Long term results of spleen trauma treatment [Khirurgiia Mosk] 1997:49-51], а у пожилых людей ведет к снижению физиологических резервов [Barone JE, Bums G, Svehlak SA, Tucker JB, Bell T, Korwin S, Atweh N, Donnelly V Management of blunt splenic trauma in patients older than 55 years. Southern Connecticut Regional Trauma Quality Assurance Committee. J Trauma 1999 Jan 46:87-90].

Выбор способа оперирования (спленэктомия или резекция) зависит от степени травмы, шока и состояния больного. В лечении травмы селезенки используют фибринную пленку, фибринный клей, ушивание раны, спленоррафию, парциальную резекцию с использованием ТА степлера, ксенобрюшину, лоскутом наружной косой мышцы живота, используют также технику артериографии с эмболизацией сосудов [Бордуновский В. И. Сберегательная хирургия при повреждениях и очаговых образованиях селезенки // Хирургия. - 1999. - № 6. - С.38-42; Guillon F, Borie F, Millat В Spleen trauma J Chir [Paris] 2000 Aug 137:205-13 и др.]. Перспективным для остановки кровотечения из ран паренхиматозных органов является использование препарата Тахокомб (производитель: Никомед, Австрия) для остановки кровотечения из паренхиматозного органа, каким и является селезенка. Тахокомб представляет собой препарат, абсорбирующий раневое покрытие, в его составе содержится коллаген из конских сухожилий, покрытый фибриногеном человека, бычьим тромбином, бычьим апротином и рибофлавином.

Однако не все эти мероприятия приводят к стойкой остановке кровотечения. Неудачи органосохраняющего лечения приводят к релапаротомии и спленэктомии.

За аналог нами принята работа Катанова Е.С. и Алексеева В.С. (RU патент 2073492) "Способ лечения травмы селезенки", предусматривающий мобилизацию селезенки вместе с хвостом поджелудочной железы, закрытие раны селезенки гемостатической губкой и фиксацию кетгутом, проведенным вокруг селезенки.

Недостатки: не всегда удается мобилизовать кровоточащую селезенку, особенно у больных пожилого возраста при склерозе селезенки и ее фиксации в левом поддиафрагмальном пространстве в результате травмы или воспалительного процесса.

За ближайший аналог нами принят способ [Григорьева Е.Г. и Чикотеева С.П. авт. свид. SU № 1097292], в котором рану селезенки ушивают на большом сальнике, разделенном на три части. С этой целью авторы среднюю часть большого сальника укладывают на рану селезенки, а боковыми частями окутывают селезенку и прошивают поврежденную селезенку вместе с сальником для обеспечения гемостаза.

Недостатками указанного способа являются то, что не всегда можно использовать большой сальник либо из-за его малой величины, либо из-за утраты сальника в результате предшествующих операций, либо его фиксации в других областях брюшной полости.

Задачи: обеспечить надежный гемостаз поврежденной селезенки использованием местных тканей, сохранить селезенку при ее интраоперационном повреждении, предупредить постспленэктомический синдром.

Технической новизной изобретения является то, что для решения задач сохранения иммунного статуса и качества жизни больного, снижения сроков лечения используют селезеночно-ободочную связку и большой сальник путем фиксации этих структур к диафрагме, при этом селезенка ротируется. Это обеспечивает плотный контакт капсулы нижнего полюса селезенки с материнским ложем органа - селезенки при остановке кровотечения. Техническим результатом является сохранение селезенки, из чего следует сокращение сроков лечения, устранение постспленэктомического синдрома.

Способ дополнительно продемонстрирован на фиг.1 и 2, где 1 - селезенка, 2 - селезеночно-ободочная связка и большой сальник и 3 - диафрагма.

Характеристика исполнения способа. Условиями отрыва капсулы селезенки являются анатомические предпосылки. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки (фиг.1), особенно у пожилых пациентов, приводит к отрыву капсулы селезенки 1 в ее нижнем полюсе; этому способствует плотная фиксация селезенки в левом поддиафрагмальном пространстве в результате образования спаек, наличия фиброз и укорочения селезеночно-ободочной связки 2. Для достижения стойкого гемостаза и сохранения селезенки предложенным способом после прошивания вшивными нитями связочного аппарата и пряди большого сальника 2, прилежащего к селезеночному изгибу толстой кишки, швы подтягивают к диафрагме 3, прошивают и завязывают (фиг.2). При этом селезенку ротируют вокруг своей ножки, оторванная капсула селезенки плотно прижимается к материнскому ложу и прочно фиксируется тканями при помощи швов, наложенных вне очага повреждения селезенки.

Клинический пример. Больной К., 65 лет, история болезни № 1193, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении Краснодарского госпиталя для ветеранов войн с 27.12.01 г. по 24.01.02 г. Диагноз: рак прямой кишки Т₃N₁М₀, III ст., II кл. гр. Локализация нижнего края опухоли - на 6 см от края ануса. 10.01.2001 г. выполнена операция: внутрибрюшная резекция прямой кишки, расширенная забрюшинная лимфаденэктомия. Во время мобилизации селезеночного изгиба толстой кишки возникло кровотечение из нижнего полюса селезенки, обусловленное отрывом капсулы. В области селезеночного изгиба ободочной кишки прошита селезеночно-ободочная связка и подтянутый участок большого сальника двумя длинными вшивными 8-образными нитями в месте, прилегающем к нижнему полюсу селезенки. Затем нити натянуты и ими прошита диафрагма. После затягивания нитей селезенка ротировалась и кровотечение из нижнего полюса остановилось. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 12-е сутки после операции.

При осмотре через 3 месяца - жалоб не предъявляет, прибавил в весе 5 кг.

Данным способом было прооперировано 12 больных раком сигмовидной кишки и 3 больной раком прямой кишки, у которых потребовалась мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки и возникло кровотечение из скальпированной раны с области нижнего полюса селезенки. Отмечен стойкий гемостаз. Больные выписаны с выздоровлением.

Медико-социальный эффект: в результате применения данного способа остановки кровотечения удается избежать удаления селезенки, что уменьшает тяжесть послеоперационного периода и позволяет сохранить иммунный орган.

Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки, включающий использование селезеночно-ободочной связки, отличающийся тем, что в зоне прилегания нижнего полюса селезенки прошивают вместе селезеночно-ободочную связку и большой сальник, ротируют селезенку вокруг ножки и подтягивают к диафрагме, затем фиксируют и нити затягивают.