Способ лечения переломов костей голени

Способ лечения переломов костей голени

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при лечении переломов костей голени с помощью аппаратов внешней фиксации.

Известен способ транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах длинных костей, которая заключается в фиксации костных отломков для чего через метафизы проксимального и дистального концов костных отломков проводят по две взаимоперекрещивающиеся спицы, которые фиксируют двумя внешними опорами аппарата для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, замыкающимися в единую иммобилизирующую конструкцию простыми и телескопическими штангами (Заявка № 98102178/14, А61В 17/56, бюл. № 31, 1999 г.).

Однако известное решение не позволяет достичь полной репозиции отломков костей голени и надежности фиксации отломков. Для достижения эффекта в лечении необходимо полностью снимать устройство транспортной иммобилизации и применять дополнительные приемы и конструкции, используя, например, аппарат Илизарова, при этом возникает риск повторного смещения отломков.

Известен способ закрытой репозиции переломов (Пат. РФ № 2133114, МПК 6 A61F 5/04), включающий закрепление поврежденных сегментов в двух точках на крайних уровнях, а также выше и ниже места повреждения, точки закрепления жестко фиксируются между собой вдоль анатомической продольной оси поврежденных сегментов так, чтобы не было поступательного движения по оси и в перпендикулярной ей плоскости. Репонирующее усилие прикладывают к незакрепленному концу поврежденного сегмента до его совмещения с ответным концом поврежденного фрагмента и после совмещения дополнительно фиксируют. При этом все манипуляции проводят при анатомическом совмещении концов отломков.

Известный консервативный способ возможно использовать только при лечении простых переломов. При этом способ довольно сложен в исполнении, требует закрепления поврежденного сегмента в нескольких точках, которые необходимо ослаблять для проведения репозиции. При этом после проведенных манипуляций поврежденный сегмент необходимо дополнительно закрепить, так как жесткость фиксации нарушается. Кроме того, вследствие приложения репонирующих усилий на поврежденный сегмент через мягкие прокладки достигается лишь восстановление анатомической оси, полного же восстановления анатомической формы диафиза кости достичь невозможно.

Известен способ закрытой репозиции при переломах костей голени в аппарате Илизарова (Остеосинтез закрытых переломов костей голени аппаратом Илизарова Методические рекомендации / Илизаров Г.А., Девятов А.А., Константинов Б.К., Курган, 1976, с.46).

Способ включает автоматическую репозицию при поперечных переломах. При переломе во фронтальной плоскости спицы проводят во фронтальной плоскости. Их дугообразно изгибают навстречу друг другу и натягивают спиценатягивателем. При натяжении спицы выпрямляются, и отломки сближаются до полного контакта. При расположении линии излома в сагиттальной плоскости через оба отломка так же, как и в предыдущем случае, проводят две штыкообразно изогнутые спицы, упорные площадки которых располагают с противоположных сторон большеберцовой кости с учетом расположения плоскости излома. Сближение отломков и встречно-боковая компрессия осуществляется натяжением этих спиц спиценатягивателями навстречу друг другу. При винтообразных переломах для встречно-боковой компрессии используются спицы с упорными площадками в виде напаек, дугообразно изогнув их, устраняют смещение по ширине и создают боковую компрессию в другой плоскости. При оскольчатых переломах дистальнее и проксимальнее зоны перелома через оба отломка в плоскости поперечного сечения проводится еще по одной паре перекрещивающихся спиц.

Однако довольно часто автоматическая репозиция отломков спицами, проведенными как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, влечет за собой прошивание массива мышц и повреждение сосудисто-нервных образований, а использование дугообразно изогнутых спиц часто не позволяет достичь репозиции при спиральных переломах, где необходимо сочетанное перемещение отломков в двух плоскостях, также автоматическая репозиция отломков не всегда наступает и при поперечных переломах, так как не учитывается действие биомеханических сил, возникающих при переломе. Кроме того, известный способ лечения костей голени не учитывает уровень тяжести перелома, и его нельзя использовать при массовом поступлении больных.

Поставленная задача - расширение репозиционных возможностей при обеспечении точности репозиции и снижение риска потери стабильности фиксации при простоте исполнения - решается следующим образом.

В способе лечения переломов длинных трубчатых костей, например голени, включающем репозицию отломков и их фиксацию с помощью аппарата внешней фиксации, отличающемся тем, что лечение осуществляют поэтапно: на первом этапе через метафизы отломков проводят по одной спице во фронтальной плоскости и монтируют на поврежденный сегмент дистракционно-репозиционное устройство, спицы крепят в кольцах устройства, причем с возможностью перемещения колец с фиксированными спицами, создают условия перерастяжения отломков и устраняют грубые осевые и ротационные смещения, на втором этапе - внутри дистракционно-репозиционного устройства монтируют аппарат внешней фиксации, фиксируя крайние опоры аппарата к спицам дистракционно-репозиционного устройства, в каждый отломок перпендикулярно его оси парафрактурно вводят по резьбовому стержню в плоскости наибольшего поперечного смещения конца отломка от оси голени, резьбовые стержни крепят к опорам аппарата с возможностью перемещения по своей оси и поворота вокруг оси крепления, осуществляют окончательную репозицию отломков и создают компрессию на уровне перелома, а в застарелых случаях при ригидности на уровне перелома вводят дополнительные стержни в другой плоскости, чем основные стержни.

Устранение грубых смещений, выполняемое первым этапом, в дистракционно-репозиционном устройстве (ДРУ) позволяет восстановить анатомическую ось голени, что предупреждает расстройства функции конечности, снижает шок при тяжелом состоянии пациента, что особенно важно при массовом поступлении больных, когда первой задачей является лишь экстренная помощь и определение необходимого объема выполнения остеосинтеза. При этом ДРУ возможно монтировать без полного снятия транспортной шины, что снижает риск вторичных смещений отломков. Проведение спиц через метафизы отломков во фронтальной плоскости позволяет монтировать ДРУ таким образом, чтобы весь поврежденный сегмент помещался в устройстве, и при натяжении спиц создавались условия перерастяжения отломков, что позволяет за счет натяжения мягкотканого футляра устранять смещения в сагиттальной плоскости, а перемещая отломки по спицам, устранять смещения во фронтальной плоскости. Возможность и перемещения колец ДРУ с фиксированными спицами позволяет полностью устранять ротационные смещения.

Монтаж аппарата внешней фиксации внутри ДРУ (крепление крайних опор аппарата к спицам устройства) исключает необходимость ослаблять фиксацию отломков в достигнутом положении при проведении дальнейших манипуляций для точной репозиции отломков на втором этапе лечения.

Парафрактурное (рядом с переломом) введение резьбовых стержней перпендикулярно оси отломка в плоскости наибольшего поперечного смещения конца отломка от оси голени, согласно проведенной рентгенографии позволяет вводить стержни в оптимальные для репозиции плоскости, т.е. учитываются смещающие кинетические усилия, вызываемые напряжением мышц или иной статической деформацией.

Крепление резьбовых стержней к опорам аппарата внешней фиксации с возможностью поворота вокруг оси крепления и возможность перемещения вдоль своей оси позволяет осуществлять окончательную репозицию отломков, дозируя репонирующие усилия до полного устранения смещений по ширине и под углом, восстановить анатомическую форму диафиза кости. Кроме того, использование минимального количества фиксирующих элементов (спиц и стержней) для репозиции и фиксации отломков создает благоприятные условия для заживления мягких тканей. Введение дополнительных стержней в другой плоскости, чем основные стержни, позволяет осуществлять репозицию отломков в застарелых случаях.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет при лечении различных переломов длинных костей точно восстановить анатомическую форму диафиза кости и снизить риск потери стабильности фиксации отломков, что повышает эффективность лечения.

Для выполнения способа используют устройство для репозиции костей голени (ДРУ- дистракционно-репозиционное устройство) и аппарат внешней фиксации, например, смонтированный из деталей аппарата Г.А. Илизарова.

ДРУ состоит из двух колец диаметром 200-220 мм и соединяющих их трех телескопических стержней, дистальное крепление которых осуществляется через п-образные спицефиксаторы. На кольцах с помощью спицефиксаторов крепятся спицы. Применение ДРУ возможно без полного снятия транспортной шины.

Аппарат внешней фиксации состоит из четырех колец от аппарата Г.А. Илизарова, соединяющих их между собой резьбовых тяг и резьбовых стержней диаметром 6 мм, закрепляемых на кольцах. При этом резьба на конце стержня, погружаемого в кость, большего шага, чем метрическая резьба по остальной части стержня. Количество введенных стержней выбирается индивидуально, в зависимости от предполагаемых биомеханических условий эксплуатации аппарата, но не менее двух стержней в отломок.

Способ осуществляют следующим образом.

После анестезии освобождают участки кожи на поврежденном сегменте голени на уровне метафизов большеберцовой кости.

Начинают первый этап лечения. Через метафизы проводят по одной спице 1 во фронтальной плоскости с гиперкоррекцией от вальгуса 5-10 градусов (Фиг.1). Сегмент помещают в дистракционно-репозиционное устройство (ДРУ). Спицы 1 закрепляют в кольцах 2 ДРУ (Фиг.2), причем дистальная спица крепится рамочными спицефиксаторами (не показано). Снимается транспортная иммобилизация. После натяжения спиц и дистракции (создаются условия перерастяжения отломков на 2-3 мм) устраняют грубые смещения отломков: смещение в сагиттальной плоскости устраняют за счет натяжения мягкотканного футляра; во фронтальной плоскости за счет перемещения отломков по спицам; угловое смещение - за счет асимметричной дистракции; ротационное - за счет ротационного перемещения колец с фиксированными спицами, ротационные смещения устраняют полностью.

При этом на первом этапе решается ряд задач: восстановление анатомических взаимоотношений костей и мягких тканей; профилактика потенциальных осложнений за счет натяжения фасциально-мягкотканных структур (ликвидация карманов и затеков); улучшение условий и возможностей первичной хирургической обработки раны; улучшение обзора и ухода за тканями голени.

После устранения грубых смещений и восстановления анатомической оси костей голени осуществляют второй этап лечения. Внутри ДРУ монтируют аппарат внешней фиксации (используя детали от аппарата Г.А. Илизарова). Для этого крайние опоры 3 аппарата (Фиг.3) крепят к спицам 1 ДРУ. Резьбовые стержни 4 парафрактурно вводят по одному в каждый отломок с передней или внутренней стороны голени перпендикулярно оси отломка. Выбор плоскости введения резьбовых стержней 4 зависит от результатов рентгенографии сделанной в устройстве для репозиции костей голени. Резьбовой стержень 4 вводят в плоскость, совпадающую с плоскостью рентгенографии, которая отражает наибольшее поперечное смещение конца отломка от оси голени.

Для окончательной репозиции отломков парафрактурно введенный резьбовой стержень 4 (Фиг.4) с отломком перемещают вдоль собственной оси по метрической резьбе, создавая репонирующее усилие для устранения поперечного смещения. Для устранения смещения в другой плоскости резьбовой стержень 4 поворачивают вокруг оси его крепления к кольцу аппарата, т.е. используют его как рычаг первого рода. Для удобства приложения силы временно удлиняют плечо рычага резьбового стержня резьбовыми втулками и стержнями. После полного устранения смещения по ширине и под углом устраняют избыточное перерастяжение отломков и создают компрессию на уровне перелома.

При повышенных динамических нагрузках для стабилизации отломков возможна дополнительная фиксация отломков к кольцам аппарата резьбовыми стержнями 5 (Фиг.5), которые вводят в концы отломков с учетом оптимально возможных условий закрепления, в другой плоскости, чем плоскость введения резьбовых стержней 4. Количество стержней подбирается из расчета 25-30 килограмм веса больного на один стержень в отломке.

После окончания монтажа аппарата внешней фиксации дистракционно-репозиционное устройство снимают (Фиг.5). Учитывая малую травматичность и болезненность, а также дозируемость поступательных репонирующих усилий, создаваемых при репозиции отломков, окончательную репозицию можно закончить в послеоперационном периоде. Нагрузку на конечность разрешают сразу после операции. При необходимости аппарат усиливают дополнительными элементами, повышающими его жесткость. Фиксация отломков в аппарате осуществляется до появления признаков сращения на уровне перелома.

Таким образом, на втором этапе осуществляют окончательную репозицию отломков с использованием «закрытых» приемов перемещения; и при использовании минимального количества фиксирующих элементов (спиц и стержней) для репозиции и фиксации отломков, что создает благоприятные условия заживления мягких тканей.

Примеры приложения репонирующих усилий и фиксации отломков при переломах голени разного характера.

- При переломах в верхней трети голени создают противодействующее усилие путем переразгибания голени в коленном суставе или вводят резьбовые стержни в проксимальный отломок в сагиттальной плоскости (которые проходят через оба кортикальных слоя, но не выходят на заднюю поверхность голени) с небольшим отклонением 10-15 градусов каудально и фиксируют их в опоре аппарата, тем самым исключают запрокидывание проксимального фрагмента под углом, открытым кзади, репонирующее усилие через стержень прикладывают в сагиттальной плоскости к проксимальному отломку.

- При переломах в нижней трети голени создают противодействующее усилие путем гипперфлексии к тылу в голеностопном суставе, закрепляя передний отдел стопы к аппарату мягкой бинтовой повязкой, тем самым исключают смещение дистального отломка под углом, открытым кзади, репонирующее усилие прилагают к проксимальному отломку во фронтальной плоскости.

- При оскольчатом характере перелома промежуточные крупные отломки имеют тенденцию смещения кзади с разворотом в плоскости, перпендикулярной оси голени, то есть увлекаемые волокнами икроножных мышц они отходят назад и каудально. Для их репозиции вводят резьбовой стержень с учетом смещения отломка и производят низведение, его разворот и прижатие к ложу с последующей фиксацией.

- В застарелых случаях при ригидности на уровне перелома вводят еще один репонирующий стержень (меньшего диаметра) в другой плоскости. Резьбовые стержни фиксируют на кольцах аппарата. Введение в застарелых случаях дополнительного стержня в отломок в другой плоскости, чем основной стержень, позволяет применить большие усилия для репозиции отломков и повысить жесткость фиксации.

Клинический пример. Больная О., 22 года, поступила в клинику с открытым переломом голени в нижней трети.

На Фиг.6-9 представлены рентгенограммы.

Фиг.6 - при поступлении; Фиг.7 - после выполнения первого этапа лечения.; Фиг.8 - после выполнения второго этапа лечения; Фиг. 9А - после снятия аппарата внешней фиксации; Фиг.9Б - через год после лечения.

После получения данных рентгенографии о характере и типе перелома пациенту был назначен чрескостный остеосинтез (под местной анестезией).

На первом этапе лечения для устранения грубых смещений отломков на голени монтируют ДРУ (Фиг.6). Для чего проводят спицы в проксимальный отдел большеберцовой кости на уровне метафиза через таранную кость для уравновешивания действующих сил переднеберцовых мышц и икроножной мышцы. Спицы закрепляют в кольцах ДРУ. Выполняют полное обследование больного, первичную хирургическую обработку раны. По рентгенографии выявляют оптимальное направление приложения репонирующих усилий, восстанавливают анатомическую ось голени. На втором этапе, в ДРУ монтируют аппарат внешней фиксации (из деталей аппарата Илизарова). С помощью резьбовых стержней, которые вводят парафрактурно и перпендикулярно оси отломка в плоскости наибольшего поперечного смещения конца отломка от оси голени, выполняют окончательную репозицию отломков. Учитывая возможность ранней активизации и опоры на конечность для повышения стабильности отломков и надежности фиксации в концы отломков, в другой плоскости вводят еще по резьбовому стержню. Все стержни крепят к кольцам аппарата. Дистракционно-репозиционное устройство снимают (Фиг.8).

Через 3,5 месяца после операции по данным рентгенографии наступило сращение перелома. Аппарат внешней фиксации демонтирован (9А). Через год полностью восстановлена трудоспособность. Функциональный и анатомический исход - отличный (Фиг.9Б).

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет полностью восстановить анатомическую форму диафиза кости за счет расширения репозиционных возможностей (во всех плоскостях, разделение технологии лечения на этапы); повысить стабилизацию отломков (монтаж аппарата, не снимая ДРУ), что повышает эффективность лечения переломов голени.

Способ лечения переломов костей голени, включающий репозицию отломков и их фиксацию с помощью аппарата внешней фиксации, отличающийся тем, что лечение осуществляют поэтапно: на первом этапе через метафизы отломков проводят по одной спице во фронтальной плоскости и монтируют на поврежденный сегмент дистракционно-репозиционное устройство, спицы крепят в кольцах устройства, причем с возможностью перемещения колец с фиксированными спицами, создают условия перерастяжения отломков и устраняют грубые осевые и ротационные смещения, на втором этапе - внутри дистракционно-репозиционного устройства монтируют аппарат внешней фиксации, фиксируя крайние опоры аппарата к спицам дистракционно-репозиционного устройства, в каждый отломок перпендикулярно его оси парафрактурно вводят по резьбовому стержню в плоскости наибольшего поперечного смещения конца отломка от оси голени, резьбовые стержни крепят к опорам аппарата с возможностью перемещения по своей оси и поворота вокруг оси крепления, осуществляют окончательную репозицию отломков и создают компрессию на уровне перелома, а в застарелых случаях при ригидности на уровне перелома вводят дополнительные стержни в другой плоскости, чем основные стержни.