Способ закрытой репозиции и фиксации заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости

Способ закрытой репозиции и фиксации заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с переломами заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Повреждение заднего края большеберцовой кости встречается в 30% в общей структуре повреждений голеностопного сустава [1]. Этот вид повреждений является наиболее трудноизлечимым компонентом таких повреждений, что приводит к неудовлетворительным результатам.

При переломах заднего края показано оперативное лечение [1]. Оно дает возможность полностью восстановить конгруентность сустава и является, таким образом, главным условием последующего срастания в правильном положении и восстановления функции. Но подобные операции технически сложны, так как хирургические доступы к заднему краю большеберцовой кости и голеностопному суставу обширны и травматичны [2]. Это может привести к кровопотере и повышает риск гнойных осложнений.

Известны способы закрытой репозиции и фиксации при помощи специальных аппаратов [3, 4]. Однако постоянное ношение аппарата на конечности приводит к риску развития гнойно-воспалительных осложнений вокруг спиц и стержней аппарата [5].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, изложенный в описании к авторскому свидетельству СССР №1329777, 1986 [6]. Способ включает в себя закрытое чрескожное введение в сломанный фрагмент заднего края репонирующего элемента последующую репозицию путем низведения сломанного фрагмента и последующей его фиксации к большеберцовой кости, после чего проводят через фрагмент в большеберцовую кость спицы и удаляют репонирующий элемент, затем удаляют внешние части спиц, погружая спицы в мягкие ткани под кожу.

Однако репозиция при этом затруднена, поскольку неровные поверхности зоны перелома на большеберцовой кости и на смещенном заднем крае соприкасаются, сцепляются, возникает сила трения, т.к. характерен типичный вид смещения - кверху. Это обстоятельство усугубляется тем, что ахиллово сухожилие и мягкие ткани прижимают фрагмент к краю большеберцовой кости [7]. Известный способ предусматривает также проведение репонирующих элементов (резьбовых спиц) с обеих сторон ахиллова сухожилия. Однако это травматично, так как вблизи внутреннего края сухожилия проходят крупные сосуды и нервы, а именно задняя большеберцовая артерия и вена, большеберцовый нерв [8], которые могут быть повреждены.

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа закрытой репозиции и фиксации дистального эпифиза большеберцовой кости, обеспечивающего беспрепятственное сопоставление заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости и менее травматичного.

Техническим результатом при использовании заявляемого изобретения является облегчение выполнения способа и снижение его травматичности за счет более точного сопоставления сломанного фрагмента с линией перелома большеберцовой кости.

Этот технический результат достигается тем, что при закрытой репозиции и фиксации переломов заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости, включающей в себя закрытое чрескожное введение в сломанный фрагмент заднего края репонирующего элемента, последующую репозицию заднего края путем его низведения с последующей фиксацией к большеберцовой кости резьбовыми спицами, репонирующий элемент вводят в сломанный задний край со стороны наружного края ахиллова сухожилия, предварительно смещая ахиллово сухожилие, затем, с помощью репонирующего элемента, фрагмент большеберцовой кости смещают кзади от линии перелома на величину самого большого выступа вдоль линии перелома, после чего низводят фрагмент до размещения линий излома фрагмента и большеберцовой кости на одном уровне, затем смещают фрагмент вперед и прижимают к большеберцовой кости до восстановления конгруентности сустава.

Заявляемый способ закрытой репозиции и фиксации фрагмента заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости поясняется чертежом, где 1 - репонирующий элемент, расположенный в муфте 2 и фиксированный болтом 3 к кронштейну 4. Муфта 2 имеет отверстия 5 под спицы диаметром 2,5 мм. Кронштейн 4 крепится к наружной опоре 6 и может перемещаться по ней вертикально вращением гаек 7. Наружная опора 6 фиксируется к большеберцовой кости 8 при помощи дуг 9 спицами 10.

Для осуществления способа после общего или местного обезболивания на средней и нижней трети голени фиксируют наружные опоры 6 спицами 10 так, чтобы кронштейн 4 располагался на уровне перелома заднего края большеберцовой кости. Ахиллово сухожилие сдвигают медиально пальцевым нажатием, через прокол кожи вводят репонирующий элемент 1 до упора в фрагмент заднего края 11. После этого муфту 2 фиксируют в кронштейне вращением болта 3. Затем вращают репонирующий элемент 1 до внедрения его конца, имеющего штопорную нарезку, во фрагмент 11 (позиция «а» на чертеже). Глубина внедрения определяется по дооперационным рентгенограммам в боковой проекции. Затем болт 3 ослабляют, тягой за конец репонирующего элемента 1 фрагмент 11 смещают кзади на величину самого большого выступа вдоль линии перелома, после чего муфту 2 с репонирующим элементом 1 вновь фиксируют в кронштейне 4 (позиция «б» на чертеже).). Вращением гаек 7 кронштейн смещают вниз до размещения линий излома фрагмента 11 и большеберцовой кости 8 на одном уровне, что подтверждается контрольной рентгенограммой (позиция «в» на чертеже). Затем болт 3 ослабляют, смещают кпереди репонирующий элемент 1 до упора фрагмента 11 в большеберцовую кость 8 (позиция «г» на чертеже).

После этого фрагмент 11 фиксируют чрескостно резьбовыми спицами 12 к большеберцовой кости. Репонирующий элемент 1 и наружные опоры 6 вместе со спицами 10 удаляют (позиция «д» на чертеже). Резьбовые спицы 12 после отжатия мягких тканей скусывают кусачками и погружают под кожу. Накладывается гипсовая лонгета на 10-12 дней до спадения отека, затем приступают к разработке движений в голеностопном суставе без опоры на конечность. Через 6-8 недель после операции спицы удаляют и разрешают ходьбу с дозированной нагрузкой. Полная нагрузка разрешается с 2,5 месяцев.

Пример 1.

Кочетова Валентина Петровна, 1940 г.р., травма на улице 29.01.2005 г., случайно поскользнувшись, подвернула левую стопу, 29.01.2005 г. обратилась в травматологический пункт и направлена в отделение, история болезни № 8332. Диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек левой голени с разрывом межберцового синдесмоза и отрывом 1/3 заднего края большеберцовой кости со смещением. 2 февраля 2005 года, после обследования и предварительной подготовки, проведен открытый остеосинтез внутренней лодыжки, стягивание межберцового синдесмоза и заднего края большеберцовой кости левой голени по вышеописанному способу. Операция длилась 40 минут, практически без какой-либо кровопотери. После операции наложена гипсовая лонгета. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Антибиотикотерапия не применялась. Гипсовая лонгета и швы сняты 10.02.2005 г., больная приступила к разработке движений в левом голеностопном суставе без опоры на конечность. Выписана на амбулаторное долечивание 11.02.2005 г. 30.03.2005 г. спицы удалены при повторной госпитализации в стационар. Больной была разрешена ходьба с дозированной нагрузкой. Через 2,5 месяца после операции была разрешена полная нагрузка на левый голеностопный сустав. При осмотре через 3,5 месяца со дня операции объем движений в левом голеностопном суставе полный, жалоб нет.

Пример 2.

Майков Сергей Александрович, 1970 г.р., травма на улице 22.03.2005 г., подвернул левую стопу. 22.03.2005 г. обратился в травматологический пункт и направлен в отделение, история болезни № 8952. Диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек левой голени с отрывом 2/5 заднего края большеберцовой кости, с подвывихом стопы кнаружи и кзади. 24 марта 2005 года, после обследования и предварительной подготовки, проведен открытый остеосинтез внутренней лодыжки, закрытый остеосинтез наружной лодыжки, закрытый остеосинтез заднего края большеберцовой кости левой голени по вышеописанному способу. Операция длилась 35 минут, интраоперационной кровопотери при остеосинтезе заднего края не наблюдалось. После операции наложена гипсовая лонгета. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Антибиотикотерапия не применялась. Гипсовая лонгета и швы сняты 2.04.2005 г., больной приступил к разработке движений в левом голеностопном суставе без опоры на конечность. Выписан на амбулаторное долечивание 3.04.2005 г. 29.05.2005 г. спицы удалены при повторной госпитализации в стационар. Больному была разрешена ходьба с дозированной нагрузкой. Через 2,5 месяца после операции была разрешена полная нагрузка на левый голеностопный сустав. При осмотре через 3 месяца со дня операции объем движений в левом голеностопном суставе полный, жалоб нет.

Способ облегчает репозицию благодаря смещению фрагмента заднего края большеберцовой кости кзади, благодаря чему перелом расклинивается и затем свободно низводится. Поскольку и репонирующий элемент, и фиксирующие резьбовые спицы проводятся по наружному краю ахиллова сухожилия, где нет магистральных сосудов и нервов, снижается травматичность вмешательства.

Источники информации

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты - М.: Книга-плюс, 2002 г., с.365, 376-377.

2. Повреждения голеностопного сустава // В кн. «Травматология и ортопедия. Руководство для врачей» в 3 томах // под ред. Ю.Г. Шапошникова, т.2, с.393.

3. А.С. № 1371695 (1979 г.). Устройство для репозиции и фиксации отломков берцовых костей.

4. А.С. № 1644637(1979 г.). Устройство Единака для остеосинтеза переломов.

5. Шпилевский И.Э. и др. Профилактика воспаления мягких тканей вокруг спиц аппарата внешней фиксации // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тезисы докл. - T.XLII - Казань: Медицина, 1994. - с.110-111.

6. А.С. № 1329777 (1986 г.). Устройство для репозиции и фиксации лодыжек.

7. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение - М.: Медицина, 1972 г., с.47.

8. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека - М.: Медицина, 1973 г., в 3 томах, т.2, с.356, 418; т.3, с.240.

Способ закрытой репозиции и фиксации переломов заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости, включающий закрытое чрескожное введение в сломанный фрагмент заднего края репонирующего элемента, последующую репозицию заднего края путем его низведения с последующей фиксацией к большеберцовой кости резьбовыми спицами, отличающийся тем, что к кронштейну фиксируют репонирующий элемент, кронштейн располагают на уровне перелома заднего края большеберцовой кости, с возможностью его вертикального перемещения, вращают репонирующий элемент до внедрения его конца в сломанный задний край фрагмента со стороны наружного края ахиллова сухожилия, предварительно смещая ахиллово сухожилие, затем, с помощью репонирующего элемента, фрагмент смещают кзади от линии перелома на величину самого большого выступа вдоль линии перелома, после чего кронштейн смещают вниз до размещения линий излома фрагмента и большеберцовой кости на одном уровне, затем смещают репонирующий элемент кпереди до упора фрагмента в большеберцовую кость.