Способ декомпрессии межпозвонкового канала шейного отдела позвоночника

Способ декомпрессии межпозвонкового канала шейного отдела позвоночника

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения стеноза межпозвонковых каналов шейного отдела позвоночника.

Известно, что компрессионные синдромы - корешковый и вертебробазилярный синдромы в шейном отделе позвоночника - связаны с боковой корешковой компрессией, очень часто встречается сочетанное повреждение 2-3 нервов. Существуют патологоанатомические свидетельства того, что компрессия спинномозговых нервов в суженных пространствах межпозвонковых каналов происходит за счет костных разрастаний, и реже грыжами дисков, что объясняется следствием большой плотности центрального отдела задней продольной связки (Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. - М., МЕДпресс-информ, 2003, стр.295.)

Клинические проявления компрессионных синдромов шейного отдела позвоночника во многом зависят от анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника и дегенеративных изменений в них, которые чаще происходят в наиболее подвижных нижнешейных отделах С4-С7.

Для уменьшения компрессии спинного мозга и корешков и увеличения его подвижности известна ламинэктомия.

Ламинэктомии в шейном отделе довольно быстро приводят к нестабильности позвоночника (Юмашев Г.С., Фурман М.Е. - М., Медицина 1984, (2), стр.138-139). Выключение мышечной тяги после удаления дужек, остистых отростков и связок создает почву для подвывиха позвонка, сдавления спинальной и позвоночной артерии и рецидива заболевания через 3-12 мес. Что касается эффективности такой операции, то улучшение отмечено у 1/3, а отсутствие эффекта или ухудшение - у 2/3 больных. Если этим больным не провести стабилизирующую операцию, они всю жизнь вынуждены пользоваться жестким головодержателем, в результате чего развивается атрофия шейных мышц с почти полным отсутствием активных движений и др.

Наиболее близким к предлагаемому способу декомпрессии стеноза межпозвонкового канала с болевым, корешковым синдромом и вертебробазилярной недостаточностью в шейном отделе позвоночника является способ, где с целью декомпрессии шейного корешка проводят фораминэктомию (фасетэктомия) (Frkholm, R Die cervicalen Bandscheibenschaden. In Handburg der Newochirurge. Berlin, 1969. Bd.7, T.1, S.73). Она выполняется или как самостоятельная операция при корешковом синдроме или как дополнительное вмешательство при ламинэктомии по поводу цервикальной миелопатии в сочетании с корешковым болевым синдромом.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом задним доступом в положении больного на животе. Срединным продольным разрезом длиной 8-10 см, по внутреннему краю трапецевидной мышцы, остро и тупо отводятся в сторону мышцы задней области шеи. Обнажаются 5-6 остистых отростков и дужек позвонков с одной стороны.

На уровне патологически измененного межпозвонкового канала обнажается межпозвонковый сустав. Фрезой делается отверстие на медиальной части фасетки на уровне соединения двух дужек. После образования фрезевого отверстия иссекается желтая связка, выполняется удаление суставных фасеток. Освобождают корешковую манжетку, вскрывают дуральный мешок, отводят нерв в сторону и удаляют остеофит или грыжу. При необходимости проводят билатеральную фасетэктомию на одном или нескольких уровнях. Гемостаз раны, обработка антисептиками. Рана ушивается послойно, наглухо, с установкой дренажа. Асептическая повязка. Кровопотеря 300-350 мл. Иммобилизация шейного отдела торакокраниальной гипсовой повязкой до 3 месяцев.

Фораминэктомия (фасетэктомия) наряду с очевидной положительной динамикой у половины прооперированных данным способом больных имеет и ряд недостатков.

Прежде всего операция высокотравматична из-за большого объема операционного вмешательства. Также при манипуляциях зубной фрезой происходит нанесение дополнительной операционной травмы анатомических структур позвоночника. Кроме того, удаление остеофита зубной фрезой не удается выполнить в полном объеме. Иссечение желтой связки приводит к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и к необходимости носить торакокраниальную гипсовую повязку длительное время. В процессе данной операции удаляется капсула сустава, что также ведет к нестабильности, и есть большая вероятность повреждения спинномозгового нерва, ганглия и позвоночной артерии, спаянных интимно с капсулой. Объем кровопотери при данной операции составляет 300-350 мл при тщательном гемостазе.

Задача настоящего изобретения - снижение травматичности способа декомпрессии межпозвонкового канала шейного отдела позвоночника.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что под рентген-контролем задним доступом в проекции компремированного канала поперечным разрезом 2-2,5 см обнажают межпозвонковый сустав, тупо вводят овальный конусный ретрактор до упора в межпозвонковый сустав, в ретрактор вводят тубус, затем под эндоскопическим контролем устанавливают вертикально корончатую фрезу D 8 мм, причем 2/3 окружности фрезы занимает верхний суставной отросток, (нижний суставной отросток занимает 1/3 ее окружности), под рентген-контролем удаляют подлежащие под окружностью фрезы части суставных фасеток с образованием не проникающего в межпозвонковый канал отверстия, под эндоскопическим контролем при помощи кусачек Керрисона удаляют нижнюю суставную фасетку до межпозвонкового канала, ушивают двумя швами и накладывают дисциплинарный мягкий воротник до снятия швов.

Техника операций была отработана на набальзамированных трупах взрослых людей обоих полов. Всего было выполнено 30 условных операций.

Нижеследующий пример иллюстрирует способ по изобретению.

Больной Н.П.К., 52 лет, страдает стенозом межпозвонковых каналов шейного отдела позвоночника в течение 6 лет. Неоднократно лечился консервативно (мануальная терапия, массаж, прием НПВС), без выраженной положительной динамики.

Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника преимущественно слева, иррадиирущие в плечо, чувство онемения в 2-3 пальцах левой кисти. Головокружения, шум в висках, частые головные боли.

При исследовании на рентгенограммах - выраженные костные разрастания латеральных масс С5-С6, С6-С7, на МРТ-граммах грыжевые выпячивания не обнаружены, выраженные костные разрастания нижнешейных межпозвонковых каналов. Выраженный латеральный стеноз межпозвонкового канала С5-С6 слева.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом задним доступом в положении больного на животе, под рентген-контролем (ЭОП). Поперечным разрезом длиной 2-2,5 см на уровне патологически измененного межпозвонкового канала на расстоянии 2,5-3 см от остистых отростков в латеральной части послойно обнажили межпозвонковый сустав. Тупо ввели конусный овальный ретрактор до упора в межпозвонковый сустав. В ретрактор вставили тубус для эндоскопического вмешательства (по Дестендо).

Затем под эндоскопическим контролем корончатой фрезой D 8 мм строго вертикально под рентген-контролем удалили часть суставных фасеток, причем 2/3 окружности фрезы занимал верхний суставной отросток, а нижний суставной отросток занимал 1/3.

Подкапсульно при помощи кусачек Керрисона удалили нижнюю суставную фасетку до межпозвонкового канала. Это позволило безопасно декомпремировать содержимое межпозвонкового канала. Гемостаз раны, обработка антисептиками. Двумя швами на кожу рана ушита. Асептическая повязка. Кровопотеря 40-50 мл. Наложен дисциплинарный мягкий шейный головодержатель до снятия швов.

Спустя неделю больной отмечает регресс неврологической симптоматики, восстановилась чувствительность в левой кисти, болевой синдром в шейном отделе купирован. Вертебробазилярные нарушения не наблюдаются. На 12 сутки удалены швы и снят мягкий шейный головодержатель.

Аналогичным способом было прооперированно еще 5 пациентов, во всех случаях отмечается положительная динамика и регресс неврологической симптоматики.

Таким образом, предложенный способ позволяет безопасно декомпремировать содержимое межпозвонкового канала при стенозе, освобождается нерв, ганглий, межпозвонковая интрофораминальная связка, позвоночная артерия. Ввиду того, что желтая связка не иссекалась и вмешательство осуществлялось подкапсульно, нестабильности в шейном отделе позвоночника нет. При необходимости можно проводить билатеральную фасетэктомию на одном или нескольких уровнях.

Способ декомпрессии межпозвонкового канала шейного отдела позвоночника, включающий обнажение межпозвонкового сустава, удаление части суставных фасеток, ушивание раны, отличающийся тем, что под рентген-контролем задним доступом в проекции компремированного канала поперечным разрезом обнажают межпозвонковый сустав, тупо вводят овальный конусный ретрактор до упора в межпозвонковый сустав, в ретрактор вводят тубус, затем под эндоскопическим контролем устанавливают вертикальную корончатую фрезу, причем 2/3 окружности фрезы занимает верхний суставной отросток, а нижний суставной отросток занимает 1/3 ее окружности, под рентген-контролем удаляют подлежащие под окружностью фрезы части суставных фасеток с образованием не проникающего в межпозвонковый канал отверстия, под эндоскопическим контролем удаляют нижнюю суставную фасетку до межпозвонкового канала, накладывают дисциплинарный мягкий воротник до снятия швов.