Способ выбора метода лечения и оперативного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки

Способ выбора метода лечения и оперативного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии.

Гнойные формы воспалительных заболеваний придатков матки составляют до 10% всех воспалительных поражений внутренних половых органов, при этом пик заболеваемости, как правило, приходится на репродуктивный возраст (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. "Гнойные воспалительные заболевания придатков матки", Москва, "Медицина", 1996 г. - С.10). Выздоровление больных при гнойных тубоовариальных образованиях может наступить только после хирургического лечения. Выбор метода хирургического лечения, доступа, объема операции зависит от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений и вовлечения соседних органов в воспалительный процесс, и в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Наиболее эффективным и современным методом хирургического лечения при некоторых осложненных гнойных процессах придатков матки (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальные образования) является лапароскопия. В силу малой травматичности эндоскопический доступ оптимален у молодых, особенно нерожавших женщин. В то же самое время, при осумкованных гнойниках с вовлечением в процесс брюшины малого таза, стенки предлежащих петель кишечника, сальника, параметральной клетчатки лапароскопия противопоказана (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н. А. "Гнойные воспалительные заболевания придатков матки", Москва, "МЕДпресс", 1999 г. - С.165, 76, 149). Попытки выполнить эндоскопическое вмешательство в условиях гнойно-инфильтративного процесса с вовлечением соседних органов могут привести к серьезным осложнениям и явиться поводом к срочной лапаротомии. Полиморфизм клинической симптоматики значительно затрудняет диагностику и выбор оптимальной программы лечения. Диагностические ошибки в конечном итоге приводят к тактическим. Неадекватность объема и доступа оперативного вмешательства, с одной стороны, приводит к возникновению интероперационных осложнений, хронизации заболевания, увеличению сроков пребывания в стационаре, с другой стороны, необоснованно радикальный объем оперативного вмешательства у женщин молодого возраста ведет к утрате менструальной и детородной функций.

Таким образом, на сегодняшний день не существует способов, позволяющих объективно выбрать оптимальный метод лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, оценить необходимость, определить объем и доступ оперативного вмешательства.

Среди всех неинвазивных методов исследования наиболее информативным и диагностически значимым у больных с гнойными заболеваниями половых органов является компьютерная томография (КТ) (В.И.Краснопольский и соавторы "Гнойные воспалительные заболевания придатков матки", Москва, "МЕДпресс", 1999 г. - С.72).

При стандартной КТ определяют поперечные и продольные размеры патологического образования, верхнюю и нижнюю границу, положение относительно передней брюшной стенки, заднего свода влагалища, измеряют его плотность с помощью коэффициента абсорбции в единицах Хаунсфилда. Разрешающая способность увеличивается при использовании методики внутривенного контрастирования (в кубитальную вену вводят контрастное вещество). Различная способность накапливать контрастное вещество здоровых и патологических тканей позволяет дифференцировать абсцесс яичника и пиовар, функциональные кисты и доброкачественные опухоли. На томограммах тубоовариальные образования определяются в виде округлых или овоидных образований с нечеткими контурами, различной толщиной капсулы, неоднородной структурой и плотностью от 16 до 40 Хаунсфилда единиц. Полости с пониженной плотностью соответствуют гнойному содержимому, могут сообщаться между собой, отмечается вовлечение соседних органов, перифокальное воспалении клетчатки.

Метод дорогостоящ и малодоступен, для качественного исследования необходима тщательная подготовка кишечника (очистительные клизмы), что может спровоцировать развитие перитонита, усугубить тем самым состояние пациентки.

Известен способ прогнозирования оперативного лечения при воспалительных процессах женских тазовых органов (Кузнецова В.А., Богатова И.К., Аминодова И.П. Способ прогнозирования оперативного лечения воспалительных болезней женских тазовых органов, возникающих на фоне внутриматочной контрацепции. RU заявка на изобретение 2000115563/14 м. кл.(51) 7 G01N 33/50, БИПМ №18, 27.06.2002 С.92). Суть способа заключается в исследовании показателей лейкоцитов в капиллярной крови и содержания малонового диальдегида (МДА) в венозной крови и при повышении количества лейкоцитов свыше 10,2 г/л и показателях МДА более 5,3 нмоль/мл прогнозируют оперативное лечение.

Способ трудоемок, выполнение исследования сопряжено с взрывоопасностью, потому применение в клинической практике ограничено.

Наиболее близким к заявляемому является способ определения глубины и степени деструкции тканей при гнойном поражении внутренних половых органов (Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Ефименко Н.А., Будыкина Т.С., Буянова С.Н., Щукина Н.А. RU патент №2206895 м. кл. (51) 7 G01N 33/53, БИПМ №17, 20.06.2003, с.789. Способ определения глубины и степени деструкции тканей при гнойном поражении внутренних половых органов). При реализации данного способа в сыворотке крови дополнительно измеряют уровень аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСБР 14/18, МР-65, при величине 0-40 усл.ед. определяют состояние локализованного гнойного процесса, при величине более 40 усл.ед. определяют состояние хронического гнойного процесса, а при менее 1 усл.ед. определяют гнойно-деструктивный процесс с депрессией иммунитета и риском сепсиса.

Вышеперечисленные показатели подвержены значительным индивидуальным колебаниям и не являются специфическими маркерами воспаления. В частности, аутоантитела к ОБМ и S-100 являются маркерами поражения, прежде всего, нервных тканей и не только воспалительного генеза.

Более того, относительно низкий уровень аутоантител может быть обусловлен не только локализованностъю процесса, но и слабым иммунным ответом организма на фоне тяжелого поражения, равно как и высокие уровни аутоантител могут свидетельствовать не столько о хронизации, сколько о системности поражения, прежде всего нервных тканей. В числе недостатков необходимо отметить и очень высокую стоимость предлагаемого способа.

Задача данного изобретения состоит в улучшении результатов лечения гнойных форм воспаления придатков матки за счет выбора оптимального метода лечения: лапаротомии, лапароскопии либо консервативной терапии, за счет дополнительного определения в сыворотке крови таких острофазных белков как лактоферрин, альфа-2-макроглобулин.

Поставленная задача достигается тем, что у женщин с клиническими признаками гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в сыворотке крови определяют концентрацию двух белков - альфа-2-макроглобулина и лактоферрина. Концентрацию альфа-2-макроглобулина (МГ) методом ракетного иммуноэлектрофореза и лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа и вычисляют коэффициент К по формуле:

где МГ - концентрация α-2-макроглобулина, г/л;

ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл.

При значениях К более 1,2 определяют отсутствие гнойно-некротической деструкции в придатках матки и выбирают консервативный метод лечения, при значениях 0,5-1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки без вовлечения в воспалительный процесс соседних органов и выбирают хирургический метод лечения лапароскопическим доступом, при значении менее 0,5 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс с вовлечением соседних органов и выбирают хирургический метод лечения лапаротомным доступом.

Новизна способа:

- у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки для установления наличия гнойно-некротической деструкции и определения степени распространенности процесса определяют концентрацию α-2-макроглобулина (МГ) и лактоферрина (ЛФ).

МГ - белковый ингибитор протеиназ, является важнейшим фактором защиты соединительной ткани от деструктивного воздействия эндогенных протеиназ - эластазы и коллагеназы нейтрофилов. Повышение концентрации ингибитора протеиназ (МГ) при воспалительных процессах обеспечивает благоприятный исход, снижение содержания - проявление срыва компенсаторных и защитных механизмов. ЛФ опосредует реакции поверхностного натяжения на мембранах клеток и силы отталкивания между ними. Биологическая роль этого эффекта заключается в удержании нейтрофилов в воспалительном очаге, нейтрофилы агрегируют друг с другом и прилипают к васкулярному эндотелию ("Патологическая физиология и эсперементальная терапия", 1992 г., №3 - С.57, Сухарев А.Е.Лактоферрин, его свойства и значение в патологии). При чрезмерно длительной персистенции нейтрофильной фазы возникает реальная угроза гнойного расплавления ткани и развитие абсцессов. Высокая концентрация ЛФ влияет на смену клеточных фаз в очаге острого воспаления, это послужило поводом для исследования именно данного белка у женщин с гнойно-деструктивными процессами придатков матки.

Особенностью белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция между активностью воспаления, массивностью повреждения тканей и их концентрацией, при этом следует измерять концентрацию нескольких белков. Вычисляют коэффициент К по формуле:

где МГ - концентрация альфа-2-макроглобулина, г/л;

ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл.

При значении К более 1,2 определяют отсутствие гнойно-некротической деструкции и выбирают консервативный метод лечения, при значении К 0,5-1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции и выбирают хирургическое лечение, лапароскопию в качестве операционного доступа с удалением лишь очага гнойно-некротической деструкции, выполнением минимально возможного объема (аднексэктомия, сальпингоэктомия), при значении К менее 0,5 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс с вовлечением соседних органов и выбирают лапаротомию в качестве доступа и радикальную операцию (пангистерэктомию).

При этом используется комплекс относительно малоинвазивных методов, позволяющих установить наличие гнойно-некротической деструкции в органах и определить степень распространенности процесса, а следовательно, оценить необходимость, объем и оптимальный доступ оперативного вмешательства, выбрать оптимальную тактику ведения больных при воспалительных заболеваниях придатков матки. Это позволяет исключить необоснованные радикальные операции с последующей утратой менструальной и детородной функций у женщин молодого возраста, а при наличии изначально необратимого процесса своевременно выполнить оперативное лечение.

Сущность способа заключается в следующем:

У женщин с установленными по клиническим признакам (гипертермия, болевой абдоминальный синдром, наличие объемных образований в придатках матки при влагалищном исследовании) воспалительными заболеваниями придатков матки забирают 5 мл крови из локтевой вены. После образования кровяного сгустка отделяют сыворотку. В полученном образце сыворотки методом ракетного иммуноэлектрофореза определяют концентрацию альфа-2-макроглобулина (Зорин Н.А., Жабин С.Г., Лыкова О.Ф., Зорина P.M., Горин B.C., Белогорлова Т.И., Чирикова Т.С., Краюшкина Н.А. Белки плазмы и сыворотки крови доноров //Клин. Лаб. Диагн. 1992, №9-10 - С.13.15) и методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют концентрацию лактоферрина (Конышева Т.В., Лыкова С.Ф., Архипова С.В., и др. "Иммуноферментный метод определения лактоферрина"// Клин. Лаб. Диагн. 1998, №4 - С.33-34), а затем математически вычисляют коэффициент соотношения этих 2-х белков путем деления концентрации МГ на концентрацию ЛФ и при полученном значении К более 1,2 определяют отсутствие гнойно-некротической деструкции и выбирают консервативный метод лечения, при значении К от 0,5 до 1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в органах и выбирают хирургический метод лечения, а в качестве операционного доступа лапароскопию, при значении К менее 0,5 определяют наличие гнойно-деструктивного распространенного процесса и выбирают хирургический метод лечения лапаротомным доступом.

Пример 1.

Больная С. 24 год, госпитализирована в гинекологическое отделение больницы №1 г. Новокузнецка в экстренном порядке с жалобами на ноющие боли внизу живота, повышение температуры тела в вечернее время суток до 38 С°, соматический анамнез отягощен, гипоталамический синдром, нейро-обменно-эндокринная форма. Менструальная функция не нарушена, беременность одна, закончилась срочными родами, при гинекологическом осмотре образований в области придатков не определялось, детальный осмотр затруднен из-за ожирения. По данным УЗИ в области левых придатков определялось образование до 6 см в диаметре, с неоднородным содержимым, общий анализ крови, лейкоформула не изменена, СОЭ 56 мм/ч, в течение суток проводилась противовоспалительная терапия, после проведения инфузионной терапии отмечалось повышение температуры тела до 39 С°, озноб. Выполнено определение уровня α-2-макроглобулина, лактоферрина, уровень α-2-макроглобулина оказался 2,76 г/л, лактоферрина 2,51 мкг/мл. Рассчитанный коэффициент их соотношения 1,09, что соответствует наличию локализованного гнойного очага, выполнена лапароскопия, слева обнаружен пиосальпинкс, оофорит, в правых придатках оофорит, сальпингит, выполнена сальпингоэктомия слева. Результат последующего гистологического исследования (пиосальпинкс) подтвердил правильность поставленного диагноза, послеоперационный период протекал правильно, выписана с выздоровлением на 12 сутки.

Пример 2.

Больная К. 20 лет, госпитализирована в экстренное оперативное гинекологическое отделение больницы №1 г.Новокузнецка с диагнозом: пельвиоперитонит, 2-сторонние трубно-яичниковые опухоли, эндометрит через 12 ч от начала заболевания. Жалобы при поступлении на тянущие боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,8°С. Менструальная функция не нарушена, беременностей не было. При гинекологическом осмотре в придатках с 2-х сторон определялись болезненные опухолевидные образования 6×4×6 см мягковатой консистенции, по клинико-лабораторным данным выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз 24 тыс., ЛИИ 4,3, СОЭ 38 мм/ч). При УЗ-исследовании слева определялось конгломератное образование до 6 см в диаметре, выраженный отек тканей, справа аналогичное образование. Алгоритм лечебных мероприятий при пельвиоперитоните в сочетании с наличием воспалительных образований в придатках матки предполагает оперативное лечение после короткой предоперационной подготовки. В данном клиническом случае составлен план оперативного лечения после короткой предоперационной подготовки. Уровень α-2-макроглобулина 4,23 г/л, лактоферрина 2,85 мкг/мл, коэффициент 1,48, от оперативного лечения решено воздержаться, на фоне интенсивной противовоспалительной терапии пельвиоперитонит купирован через 6 часов, выписана из отделения с выздоровлением на 14 сутки, контрольное УЗ-исследование подтвердило регресс патологических образования в придатках матки.

Пример 3.

Больная Р. 43 года, госпитализирована в экстренное оперативное гинекологическое отделение городской клинической больницы №1 с диагнозом: пельвиоперитонит, острый эндометрит, аднексит на фоне ВМС. При поступлении жалобы на интенсивные боли внизу живота, пояснице, слабость, повышение температуры до 38°С, жидкий стул до 6- раз в сутки, тенезмы. До госпитализации в гинекологический стационар, в течение 3-х дней лечение в инфекционном отделении больницы №29 с диагнозом гастроэнтероколит, из стационара ушла самовольно. В анамнезе хронический воспалительный процесс матки и придатков, последнее обострение 2 года назад, ВМС 5 лет, менструации регулярные. Беременности четыре, одна из них закончилась родами, 3 медицинских аборта, в 1989 и 2001 годах чревосечение, резекция правого яичника по поводу апоплексии яичника геморрагической формы, в 1972 году аппендэктомия, 1984 году оперирована по поводу тонкокишечной непроходимости, резекция тонкой кишки. Соматический анамнез отягощен, ожирение 2-3 ст. Влагалищное исследование мало информативно и затруднено из-за выраженной болезненности, ожирения, спаечного процесса в малом тазе. По данным УЗИ слева определяется киста яичника до 4 см в диаметре с неоднородной взвесью, утолщенной капсулой, справа осмотр придатков затруднен из-за спаечного процесса. По клинико-лабораторным данным лейкоцитоз 20 тыс., ЛИИ 7. Первоначально выбрана консервативная тактика, инфузионная, противовоспалительная, терапия при получении результатов дополнительного исследования: α-2-макроглобулин 1,17 г/л, лактоферрин 3,97 мкг/мл. Рассчитанный коэффициент их соотношения составил 0,2, что соответствует наличию очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки с вовлечением соседних органов. После короткой предоперационной подготовки выполнено чревосечение, пангистерэктомия, наложение 2-ствольного ануса, так как интероперационно был диагностирован абсцесс Дугласова кармана, придатково-кишечный свищ. Результат гистологического исследования подтвердил наличие 2-сторонних гнойных сальпингоофоритов с абсцедированием и перфорацией справа, панметрита, перитонита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана с выздоровлением на 18-е сутки.

Данный метод апробирован в гинекологической клинике ГОУ ДПО ГИУВа г.Новокузнецка.

Таким образом, удалось разработать способ выбора метода лечения и операционного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки у женщин, позволяющий своевременно и адекватно клинической ситуации определить тактику лечения, оценить необходимость хирургического вмешательства и обосновано определить целесообразность использования лапароскопии либо лапаротомии в качестве доступа оперативного вмешательства.

При этом способ позволяет улучшить качество диагностики и лечения гнойных воспалительных процессов придатков матки за счет более точного определения степени поражения и распространенности процесса, что значительно сокращает число неоправданных радикальных операций с последующей утратой детородной и менструальной функций у молодых женщин. Кроме этого, использование эндоскопического доступа, при наличии показаний к нему, уменьшает операционную травму, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и способствует быстрому восстановлению больных, сокращая сроки нетрудоспособности.

Способ выбора метода лечения и оперативного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, включающий клинические признаки и исследование крови с определением белков сыворотки крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови женщин с клиническими признаками воспалительных процессов в придатках матки определяют концентрацию альфа-2-макроглобулина (МГ) методом ракетного иммуноэлектрофореза и лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа и вычисляют коэффициент К по формуле

где МГ - концентрация альфа-2-макроглобулина, г/л;

ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл,

и при его значениях более 1,2 определяют отсутствие деструкции в органах и выбирают консервативный метод лечения, при значениях от 0,5 до 1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки без вовлечения в воспалительный процесс соседних органов и выбирают хирургический метод лечения лапароскопическим доступом, при значениях менее 0,5 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс с вовлечением соседних органов и выбирают хирургический метод лечения лапаротомным доступом.