Способ данилова диагностики расстройств мочеиспускания

Способ данилова диагностики расстройств мочеиспускания

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к измерению мочевыделительных функций для диагностических целей. Изобретение может быть использовано для назначения вида лечения при расстройствах мочеиспускания, в частности при гиперактивном мочевом пузыре, и контроля эффективности назначенного лечения.

В последнее время для диагностики расстройств мочеиспускания широкое распространение получил неинвазивный измерительный количественный метод уродинамического исследования, каким является урофлоуметрия. Известно множество различных конструкций урофлоуметров [например, заявка JP 2002-345793, опубл. 03.12.2002] и различных способов обработки данных, полученных с их помощью, для постановки диагноза.

Известен способ определения уродинамики, включающий регистрацию урофлоуграммы, согласно которому измеряют величину максимального объема мочеиспускания и время его появления, по их соотношению определяют скорость достижения максимального объемного потока мочеиспускания и время его появления, по их отношению определяют скорость достижения максимального объемного потока, по которой производят диагностику ночного энуреза [а.с. SU 1690668, опубл. 15.11.1991].

Известен способ определения вида лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, включающий определение скорости мочеиспускания путем урофлоуметрии, назначение альфа₁-адреноблокатора в течение двух недель, после чего проводят повторную урофлоуметрию, и в случае увеличения скорости мочеиспускания на 30-40% продолжают медикаментозную терапию, а в случае ухудшения этого показателя назначают хирургическое лечение [патент RU 2205001, опубл. 27.05.2003].

Вышеописанные известные способы с достаточной эффективностью могут использоваться только для диагностики и мониторинга эффективности лечения узкого круга расстройств мочеиспускания. Кроме этого, в действительности, вычисление усредненных величин практически ничего не дает, так как разброс значений потока мочи даже в норме весьма существенен. Отклонение от нормы усредненного показателя при патологии также оказывается недостоверным, что не позволяет обоснованно расценивать получаемые при урофлоуметрии данные, равно как и сравнивать результаты до и после лечения.

Акт мочеиспускания, регистрируемый с помощью урофлоуметра, на самом деле является отражением нескольких факторов: сокращения детрузора, взаимодействия шейки мочевого пузыря, мышц тазового дна, тонуса уретры, напряжения передней брюшной стенки и т.д. Существенна только сама зависимость потока мочи от выпущенного объема, которая более или менее, но постоянна для существующего на момент обследования состояния. Именно поэтому только регистрация всех мочеиспусканий в течение суток позволяет увидеть эту зависимость и тем точнее, чем большее количество суток проводится урофлоуметрия. Однако вместе с получением ценной информации появляется задача корректной интерпретации записанных, например, в домашних условиях данных. Построенная с привлечением сложного математического аппарата зависимость не может быть описана простым уравнением и вследствие этого полезна только для научных исследований. При попытке применения урофлоуметрии в широкой клинической практике теряется смысл такой регистрации ввиду сложности интерпретации самой зависимости, отсутствия критериев оценки. Выход из этой ситуации предложен в начале 90-х годов - номограммная оценка для урофлоуметрического обследования.

Существует несколько номограмм, разработанных для оценки мочеиспускания, или если более точно, отдельных урофлоуграмм: Siroky, Liverpool, Bristol, Jorgensen [Van De Beek, C. et al. Interpretation of Uroflowmetry Curves by Urologists//Journal of Urology. 157(1): p.164-168, January 1997]. Наиболее значимой и полной в этом плане можно отметить только Ливерпульскую номограмму, поскольку в ней учитываются не только нижние границы нормальных значений потока в зависимости от объема, но и верхний предел. Вероятность «попадания» в ту или иную область и позволяет отличить отклонения от нормы, опять же с некоторой долей ошибки. Тем не менее, вычисление границ распределения максимальных или средних значений потока формирует привычный вид номограммы для максимальных или средних значений соответственно.

Разработка номограммы объективно продиктована особенностью самого мочеиспускания: резкой нелинейностью зависимости потока от выпущенного объема. Дополнительно наложение на величину потока случайного влияния тазового дна, сфинктера и т.д. приводит к неизбежному разбросу скорости потока мочи при одном и том же объеме, не позволяет по 1-2 отдельным записям сделать вывод о нормальности или патологичности мочеиспускания у конкретного пациента. Для обоснованного принятия решения по результатам урофлоуметрии требуется достаточно большое количество записей, что практически трудно осуществимо в условиях стационарной уродинамической лаборатории. Но с появлением приборов мониторинговой урофлоуметрической диагностики ситуация принципиально меняется. Получение статистически значимого числа записей в течение небольшого промежутка времени (1-3 суток) позволяет зафиксировать величины как среднего, так и максимального потока мочи на разных объемах. Именно поэтому усреднение этих величин, как указывалось выше, ничего не дает, поскольку фактически уничтожает очень ценную информацию о микционном цикле и характере опорожнения мочевого пузыря.

Исходя из вышеизложенных предпосылок можно предположить, что адекватная и достоверная оценка микционных показателей в настоящее время возможна при использовании домашнего урофлоуметра с помощью анализа потока мочи в диапазоне зарегистрированных объемов. Если применить общепринятую номограмму Liverpool, а именно вариант, разработанный специально для женщин, то наложение полученных в ходе обследования результатов на поле нормальных значений позволит определить характер мочеиспускания. В зависимости от того в каких пределах располагаются значения максимального потока относительно центильных линий, можно с определенной точностью говорить об обструктивном или стремительном мочеиспускании у женщин. Однако существует одна проблема, однозначное решение которой пока не найдено: количественная оценка самой зависимости, например, когда линия регрессии размещается формально в пределах нормальных значений. При изменении объема заполнения мочевого пузыря вполне естественно будет меняться поток, величина которого будет смещаться согласно зависимости. Трудности количественной оценки в этом случае обусловлены тем, что зависимость потока мочи от выпущенного объема не линейна и определяется целым рядом факторов. Это и уретральное сопротивление, и сократительная способность детрузора, которая в свою очередь может меняться с емкостью мочевого пузыря. Аналогичные проблемы возникают и при регистрации потока в области «стремительного» или «обструктивного» мочеиспускания, так как Ливерпульская номограмма не предназначена для тонкой оценки мочеиспускания.

Решаемая техническая задача - повышение точности и упрощение диагностики расстройств мочеиспускания по результатам урофлоуметрии. Другая решаемая техническая задача - создание способа эффективного мониторинга назначенного терапевтического лечения.

Предлагается способ диагностики расстройств мочеиспускания, согласно которому с помощью урофлоуметрии получают данные об объеме и соответствующей ему скорости мочеиспускания, а для постановки диагноза используют попадание полученных данных в ту или иную область номограммы, устанавливающей определенные области состояния мочеиспускания в зависимости от скорости и объема мочеиспускания. Новым является то, что данные об объеме и скорости мочеиспускания получают в течение периода не менее 1 суток, вычисляют зависимость скорости от объема мочеиспускания и накладывают ее на поле Ливерпульской номограммы, определяют скоростной профиль в виде процентного соотношения значений зависимости, попадающих в области от 5^th до 95^th центиля Ливерпульской номограммы, а для постановки диагноза используют результаты полученного процентного соотношения, при этом устанавливают отсутствие расстройств мочеиспускания, когда характер скоростного профиля близок к нормальному распределению, а при наличии смещения пика скоростного профиля влево или вправо от нормального распределения устанавливают наличие расстройства мочеиспускания.

Оптимально, когда данные получают в течение 2-4 суток. Возможно получение данных и до 10 суток, что улучшает достоверность данных, однако малоприменимо по причине разнообразия характера режима дня различных больных.

Лучше получать данные о практически всех мочеиспусканиях в течение периода.

Дополнительно можно установить отсутствие расстройств мочеиспускания, когда не менее трех четвертых результатов полученного процентного соотношения приходятся на область 75^th-25^th центиля Ливерпульской номограммы.

Можно установить наличие обструктивного или стремительного мочеиспускания при смещении пика скоростного профиля вправо или влево соответственно.

При этом обструктивное или стремительное мочеиспускание устанавливается, когда большее число значений результатов полученного процентного соотношения приходится на область 50^th-25^th или 75^th-50^th центиля Ливерпульской номограммы соответственно.

Изобретение поясняется графическими материалами. На фиг.1 приведена усредненная зависимость скорость - объем и профили мочеиспускания в группе женщин, не имеющих расстройств мочеиспускания. На фиг.2 представлена зависимость фиг.1 с наложением ее на поле Ливерпульской номограммы. На фиг.3 представлена зависимость («скоростной» профиль), отражающая распределение числа значений фиг.1 по центилиям Ливерпульской номограммы. На фиг.4 и фиг.5 представлены «скоростные» профили группы больных до начала и после окончания терапевтического лечения соответственно.

Изобретение поясняется на примерах, в которых приведены данные исследований, проведенных в Краевом клиническом центре «Патология мочеиспускания» (г.Владивосток). Данные урофлоуграмм о скорости и объеме каждого мочеиспускания в течение 2-4 суток регистрировались с помощью домашнего автономного урофлоуметра [свидетельство RU 17129 U, опубл. 20.03.2001], а обработка результатов производилась с помощью программного обеспечения системы «УроВест».

Пример 1. Нормальное мочеиспускание.

Проведена обработка значений 303 урофлоуграмм, полученных у 99 женщин в возрасте 17-70 лет, не имеющих расстройств мочеиспускания.

Как видно из фиг.1, значения потока мочи располагаются во всем диапазоне объемов и скоростей. Присутствуют как «стремительные», так и «обструктивные» типы мочеиспускания, а также промежуточные значения. Вычисление зависимости потока от объема и наложение ее на поле Ливерпульской номограммы представлено на фиг.2. Вполне естественный разброс объемов и потоков занимает существенный интервал, поэтому встречаются мочеиспускания как выше 95^th центиля, так и ниже 5^th центиля.

Был определен «скоростной» профиль (см. фиг.3), т.е. процентное соотношение значений максимального потока мочи, попадающих в области от 5^th до 95^th центиля Ливерпульской номограммы, что позволило косвенно оценить сократительную способность детрузора в фазу опорожнения. Как видно из фиг.3, в норме основная часть максимального потока располагается в центральной области, что естественно изначально для Ливерпульской номограммы. На область 75^th-25^th центиля приходится более трех четвертых всех случаев, вероятность появления «стремительного» и «обструктивного» мочеиспускания составляет не более чем по 3%. Такое распределение по областям номограммы напоминает нормальное распределение.

Пример 2. Расстройства мочеиспускания.

Под наблюдением находились 27 женщин в возрасте от 25 до 64 лет, средний возраст 46 лет. Давность заболевания, прослеженная по данным амбулаторных карт, составляла от 2 до 23 лет. Критерии включения больного в исследования: наличие симптомов гиперактивного мочевого пузыря (согласно определению ICS рекомендации 2002 года), возраст женщин от 18 до 75 лет. Инфекции мочевыводящих путей, неврологические, гинекологические и онкологические заболевания, а также предшествующие оперативные вмешательства, формирующие расстройства мочеиспускания, наличие остаточной мочи более 50 мл являлись критериями исключения.

По результатам домашней урофлоуметрии (4 суток) выделены две подгруппы, имеющие изначально величины среднеэффективной емкости 63 мл и 149 мл (первая и вторая подгруппы соответственно, что также соответствует обозначениям 1 и 2 на фиг.4 и 5). В этих подгруппах имелись достоверные отличия в микционных профилях, как «объемном», определенном с помощью обычной методики, так и «скоростном», как показано на фиг.4. В первой подгруппе зарегистрировано относительное снижение величин максимальных потоков мочи в диапазоне выпущенных объемов от 20 до 600 мл. Таким образом, «скоростной» профиль в этой подгруппе был смещен вправо, а его пик приходился на интервал 25^th-50^th центиля, тогда как во второй подгруппе максимальное число значений располагалось в области 50^th-75^th центиля, т.е. пик был смещен влево, что при сопоставимых объемах отличие в максимальной скорости потока мочи составляло значения от 2 до 5 мл.

Всем больным назначена комбинированная терапия, состоящая из альфа₁-адреноблокатора доксазозина (кардура, Pfizer) в возрастающей дозировке от 1 до 4 мг совместно с детрузитолом. Общая длительность терапии составила 3 месяца. В процессе лечения контроль осуществлялся домашним урофлоуметром. Результаты лечения: комбинация кардура-детрузитол оказалась эффективной у 89% больных, устранено 45% симптомов императивного мочеиспускания. Качество жизни улучшилось, заняв промежуточное положение между «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». Увеличение среднеэффективной емкости до 160,8 мл сопровождалось ростом минимальных и максимальных объемов - до 48,7 и 352 мл соответственно. В этот период отмечено восстановление «скоростного» профиля таким образом, что наибольшее число максимальных потоков расположилось в области 50^th-75^th центиля (см. фиг.5). Немаловажно и то, что в обеих подгруппах произошли изменения сократительной способности детрузора, на что указывает динамика изменения «скоростных» профилей. Во второй подгруппе форма профиля стала соответствовать нормальной, а в первой подгруппе после 3-месячной терапии еще остается относительно высокий процент мочеиспусканий, попадающих в область ниже 10^th центиля, т.е. требуется продолжение терапии.

Т.о., установлено, что расстройства мочеиспускания, связанные с гиперактивным мочевым пузырем достоверно определяются с помощью «скоростного» профиля как группы больных, так и отдельного больного, при этом наличие и смещение пика вправо или влево свидетельствует об обструктивном или стремительном мочеиспускании. Кроме того, использование «скоростного» профиля позволяет проводить мониторинг эффективности назначенной терапии - о такой эффективности можно судить по приближению «скоростного» профиля к профилю, подобному нормальному распределению.

Приведенные выше примеры использованы только для целей иллюстрации возможности осуществления изобретения и ни в коей мере не ограничивают объем правовой охраны, представленный в формуле изобретения, при этом специалист в данной области техники относительно просто способен осуществить и другие пути осуществления изобретения.

1. Способ диагностики расстройств мочеиспускания, согласно которому с помощью урофлоуметрии получают данные об объеме и соответствующей ему скорости мочеиспускания, а для постановки диагноза используют попадание полученных данных в ту или иную область номограммы, устанавливающей определенные области состояния мочеиспускания в зависимости от скорости и объема мочеиспускания, отличающийся тем, что данные об объеме и скорости мочеиспускания получают в течение периода не менее 1 суток, вычисляют зависимость скорости от объема мочеиспускания и накладывают ее на поле Ливерпульской номограммы, определяют скоростной профиль в виде процентного соотношения значений зависимости, попадающих в области от 5^th до 95^th центиля Ливерпульской номограммы, а для постановки диагноза используют результаты полученного процентного соотношения, при этом устанавливают отсутствие расстройств мочеиспускания, когда характер скоростного профиля близок к нормальному распределению, а при наличии смещения пика скоростного профиля влево или вправо от нормального распределения устанавливают наличие расстройства мочеиспускания.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что данные получают в течение 2-4 суток.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что получают данные о практически всех мочеиспусканиях в течение периода.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что устанавливают отсутствие расстройств мочеиспускания, когда не менее трех четвертых результатов полученного процентного соотношения приходятся на область 75^th-25^th центиля Ливерпульской номограммы.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что устанавливают наличие обструктивного или стремительного мочеиспускания при смещении пика скоростного профиля вправо или влево соответственно.

6. Способ по п.5, отличающийся тем, что устанавливают наличие обструктивного мочеиспускания, когда большее число значений результатов полученного процентного соотношения приходятся на область 50^th-25^th центиля Ливерпульской номограммы.

7. Способ по п.5, отличающийся тем, что устанавливают наличие стремительного мочеиспускания, когда большее число значений результатов полученного процентного соотношения приходятся на область 75^th-50^th центиля Ливерпульской номограммы.