Способ балльной оценки тяжести перитонита у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой

Способ балльной оценки тяжести перитонита у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к малоинвазивной хирургии, и используется для определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа, без использования видеолапароскопии, в условиях ограниченности визуального осмотра и ревизии органов брюшной полости.

Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв может осуществляться через традиционную верхнесрединную лапаротомию. Данный доступ позволяет выполнить хирургический прием и санацию брюшной полости при этом тяжелом осложнении язвенной болезни. Однако верхнесрединная лапаротомия достаточно травматична, ее длина 15-18 см. Операционная рана таких размеров обуславливает болевой синдром в послеоперационном периоде, а иногда является причиной грозных осложнений (нагноение, эвентрация, образование грыж).

К малоинвазивным способам хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв относятся лапароскопические и лапароскопически-ассистированные операции. При лапароскопическом варианте хирургического лечения прободных язв все этапы операции выполняются специальными эндоскопическими инструментами под контролем видеомонитора. Лапароскопически-ассистированные операции проводятся в два этапа, когда для диагностики и санации брюшной полости выполняется лапароскопия, а для выполнения хирургического приема - минилапаротомный доступ. Так или иначе все известные малоинвазивные способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв связаны с выполнением лапароскопии и поэтому имеют общие недостатки. К главным из них можно отнести необходимость дорогостоящего оборудования и сложность в освоении техники оперативного вмешательства. Известны отрицательные эффекты длительного карбоксипневмоперитонеума. Существенным является то, что видеолапароскопические операции недоступны широкой сети лечебно-профилактических учреждений - а это, прежде всего, районные и городские больницы, где сосредоточена основная часть неотложной хирургии.

Нами был предложен малоинвазивный способ хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв из минилапаротомного доступа без использования видеолапароскопии. Основоположником операций из минилапаротомного доступа в нашей стране является профессор д.м.н. Прудков М.И. В 1999 г. совместными усилиями авторского коллектива под руководством профессора Прудкова М.И. был разработан, прошел клиническую апробацию и запущен в серийное производство универсальный набор инструментов для традиционных и минимально инвазивных операций серии «Мини-Ассистент». Набор «Мини-Ассистент» позволяет уверенно выполнять операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, резекцию желудка в различных модификациях, операции на аорте и ее ветвях, операции на почках и мочеточниках, практически весь спектр гинекологических операций, операций по поводу панкреонекроза и оперирование в клетчаточных пространствах, а также аппендектомию, операции Троянова-Трендексибурга, Иванисевича и др. Накопленный опыт показал, что разработанная профессором Прудковым М.И. методика операций из минидоступа и инструменты серии "Мини-Ассистент " легко осваиваются практическими хирургами в любом хирургическом стационаре, примерно вдвое сокращает сроки лечения и реабилитации больных, сопровождается меньшим числом неудач и осложнений по сравнению с более сложными методиками и дает ощутимую экономию финансовых средств, труда персонала и расходных материалов. Инструмент легко обрабатывается, переносит практически любую стерилизацию и может применяться в полевых условиях (Прудков М.И., Фоминых И.В., 1998; Прудков М.И., 2002).

В доступной нам литературе мы не нашли сведений об изолированном применении минилапаротомного доступа (т.е. без использования видеолапароскопии) в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Все этапы предложенного нами хирургического вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве выполняются из одного локального предельно малого разреза (3-4 см) расположенного в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, с использованием хирургического набора «Мини-Ассистент» в спецификации «для резекции желудка», разработанный профессором М.И. Прудковым и выпускаемый ЗАО НПО «Лига-7» серийно (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМО2.BО8528). Также использовались общехирургические и эндоскопические инструменты, в частности корнцанг, эндоскопический зажим диаметром 10 мм, длиной 320 мм и плунжерный троакар диаметром 10 мм. Эти инструменты необходимы для санации и дренирования брюшной полости при ушивании перфоративной язвы из минилапаротомного доступа.

Расположение минидоступа (по срединной линии в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком), для операций на гастродуоденальной зоне, обосновано в кандидатской диссертации Бессонова С.Л. (2003 г.), выполненной на базе кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА под руководством профессора д.м.н. A.M.Машкина. Адекватность санации из данного минилапаротомного доступа доказана нами в исследовании на 63 трупах людей, определены также необходимые для этого инструменты и способы санации. В брюшную полость трупов людей вводилось строго определенное количество жидкости (воды), которую удаляли несколькими способами с оценкой эффективности каждого из них, подсчетом использованных салфеток и фиксацией времени, затраченного на исследование.

Для характеристики полноты санации брюшной полости нами предложено использовать отношение массы удаленной жидкости (Му.ж.) к массе введенной жидкости (Мв.ж.). Данное отношение, выраженное в процентах, мы назвали коэффициентом полноты эвакуации жидкости (Кпэж);

Кп.э.ж=Му.ж. : Мв.ж.×100%

Му.ж - масса удаленной из брюшной полости жидкости.

Мв.ж - масса вводимой в брюшную полость жидкости.

Исследование полноты удаления жидкости из брюшной полости выполнено в 3 группах, по 21 случаю в каждой:

1 группа - осушение брюшной полости марлевыми салфетками из стандартной верхнесрединной лапаротомии.

2 группа - осушение брюшной полости марлевыми салфетками из верхнесрединной минилапаротомии.

3 группа - осушение брюшной полости марлевыми салфетками и электроотсосом из верхнесрединной минилапаротомии.

Учитывая последовательность осушения брюшной полости (сначала электроотсосом, а затем салфетками), отдельно изучен коэффициент удаления жидкости из брюшной полости только электроотсосом из верхнесрединной минилапаротомии.

Осушение брюшной полости проводилось в каждом случае до тех пор, пока салфетка, удаляемая из брюшной полости, не будет сухой, а при осмотре доступных отделов брюшной полости не обнаруживалось скоплений жидкости. Производился счет салфеток и регистрировалось время, затраченное на исследование. После этого осуществлялось широкое вскрытие брюшной полости, осматривались все ее отделы с целью выявления затеков жидкости. Выполнялась тщательная ревизия органов брюшной полости.

В результате проведенного эксперимента доказано, что коэффициенты полноты эвакуации жидкости из брюшной полости общехирургическими методами, из минилапа-ротомного разреза (средний Кп.э.ж=80±8,7%), не имеют достоверных различий с таковыми при осушении из стандартной верхнесрединной лапаротомии (средний Кп.э.ж=75,9±9,3%) (t=0,3). По качеству осушения брюшной полости, затраченному на это времени и количеству использованных салфеток выгодно отличается от других метод комбинированного применения электроотсоса и марлевых салфеток. Именно этот метод санации брюшной полости мы выбрали в качестве основного при оперативном лечении перфоративных язв из минидоступа. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t≥2 (критерий достоверности Стьюдента).

Как неэффективный был обозначен метод эвакуации жидкости только электроотсосом из минилапаротомного доступа (средний Кп.э.ж=65,7±10,4%), поскольку он имеет достоверные различия с осушением брюшной полости из стандартной лапаротомии (t=2,5), причем наименее эффективен данный способ при незначительных объемах жидкости в брюшной полости (до 200 мл).

Размеры минилапаротомной раны (3-4 см), расположенной в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, не позволяют оперирующему хирургу осмотреть все отделы брюшной полости, но он может оценить характер, количество выпота и тяжесть клинических проявлений при перфоративной гастродуоденальной язве.

Для объективной оценки тяжести перитонита в условиях «ограниченной» (размерами операционной раны) ревизии брюшной полости и определения противопоказаний к применению предложенного метода разработана балльная система оценки тяжести перитонита.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является создание системы, позволяющей в совокупности, объективно оценить степень тяжести воспалительных изменений брюшины при перфоративных гастродуоденальных язвах и определить противопоказания к хирургическому лечению из минилапаротомного доступа (3-4 см), в условиях ограниченности визуального осмотра и ревизии органов брюшной полости. Кроме этого совокупная объективная оценка степени тяжести перитонита при прободной язве может быть использована для определения репрезентативности сравниваемых групп больных.

Учитывая, что тяжесть перитонита характеризуется его распространенностью, характером выпота в брюшной полости и тяжестью клинических проявлений, решение задачи достигается тем, что мы оценили в баллах каждую из выше изложенных характеристик, а также время, прошедшее с момента перфорации.

Система оценки тяжести перитонита у больных перфоративной гастродуоденальной язвой
Критерии оценки	Баллы
1. Оценка времени прошедшего с момента перфорации
- Каждый час	+1-балл.
2. Оценка степени распространенности перитонита
- Каждые 100 мл выпота	+1-балл.
3. Оценка перитонита по характеру выпота в брюшной полости
- Желудочное содержимое, серозный выпот- Серозно-фибринозный выпот- Гнойно-фибринозный выпот	0-баллов.+5-баллов.+10-баллов.
4. Оценка перитонита по тяжести клинических проявлений
- Перитонит без явлений абдоминального сепсиса- Перитонит с явлениями абдоминального сепсиса	0-баллов.+10-баллов.

Учитывая принятые на согласительной конференции в 1991 г. (г.Чикаго) определения патологических состояний, связанных с сепсисом, клиническими критериями диагностики абдоминального сепсиса считаем наличие более двух признаков ССРВ (синдром системной реакции на воспаление) при имеющемся «очаге инфекции», в данном случае перитоните.

Тяжесть течения перитонита предлагается определять путем суммирования баллов, полученных при оценке каждого критерия.

Например: Больной N поступил в хирургический стационар через 3 ч от момента перфорации язвы - 3 балла; без явлений абдоминального сепсиса - 0 баллов; на операции у пациента в брюшной полости 200 мл - 2 балла; серозного выпота - 0 баллов: 3+0+2+0=5 баллов.

При разработке предложенного способа оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв мы руководствовались необходимостью отсева больных с тяжелым перитонитом, то есть распространенным, гнойно-фибринозным, с явлениями абдоминального сепсиса (10 баллов по предложенной нами методике оценки тяжести перитонита). Обобщая опыт многих исследователей (Афендулов С.А., Краснолуцкий Н.А., Журавлев Г.Ю., 2003; Ерюхин И.А., 2003; Панцирев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., 2003), с уверенностью можно говорить об отсутствии высокой бактериальной загрязненности и высоковирулентных видов микроорганизмов в первые 6 ч от момента перфорации гастродуоденальной язвы, что обуславливает «неагрессивное» течение перитонита и возможность применения в данные сроки малоинвазивных методов лечения. Поэтому ограничили показания к применению минилапаротомного доступа 6 ч от момента перфорации. При ретроспективном анализе историй болезней 300 больных оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы оказалось, что в течении 6 ч оперируется 79,7±3,7%, столько же больных набрало не более 11 баллов по предложенной нами методике оценки тяжести перитонита при перфоративной гастродуоденальной язве. Поэтому считаем 11 баллов максимально возможной суммой, допускающей проведение оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы из минилапаротомного доступа. Именно 11-балльный барьер позволит оперировать из минидоступа достаточно большую часть больных прободной язвой (70-80%) и исключить возможность операции у больных с тяжелым перитонитом. Противопоказания к оперативному лечению перфоративной язвы из минилапаротомного доступа мы разделили на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:1. Сумма более 11 баллов, при оценке степени тяжести перитонита по предложенной нами методике.2. Подозрение на перфорацию опухоли.3. Атипичные перфорации, перфорации субкардиального и кардиального отделов желудка.

Относительные противопоказания:1. Вес пациента более 80 кг.2. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости.3. Повторная перфорация язвы.4. Сроки свыше 6 ч. от момента перфорации.

При отсутствии противопоказаний считаем возможным применение данного метода у всех пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Осмотр брюшной полости через минилапаротомный доступ (по принципу открытой лапароскопии), в сочетании с предложенной бальной системой оценки тяжести перитонита, позволяет оперирующему хирургу в совокупности и объективно оценить тяжесть и распространенность перитонита при перфоративной гастродуоденальной язве. Отсутствие высокой бактериальной загрязненности и высоковирулентных видов микроорганизмов, обуславливающих «неагрессивное» течение перитонита в первые 6 часов заболевания, позволяет выполнить хирургический прием и адекватную санацию брюшной полости из минилапаротомного доступа, применяя общехирургическую методику осушения брюшной полости отсосом и марлевыми салфетками.

В течении трех лет (2002-2004 гг.) нами выполнено более 70 ушиваний перфоративных язв и санаций брюшной полости по предлагаемому способу, с применением балльной системы оценки тяжести перитонита при перфоративной гастродуоденальной язве. Кроме этого выполнено четыре первичные дистальные резекции 2/3 желудка при перфоративной язве гастродуоденальной зоны из минилапаротомного доступа. Осложнений, связанных с оперативным вмешательством, не наблюдали. Средняя степень тяжести перитонита в баллах составила 6,2±0,3. Средняя длина минидоступа при ушиваний прободной язвы составила 30,8±0,6 мм, что в 5,6 раза меньше средней длины традиционной лапаротомии. Уменьшение размеров операционной раны ведет к снижению уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде, а следовательно, уменьшению использования обезболивающих средств. Больные, оперированные из минидоступа, раньше активизируются, раньше выписываются из стационара и приступают к трудовой деятельности. Отмечено также достоверное снижение уровня послеоперационных осложнений, связанных с операционной раной у больных, оперированных из малого разреза, нежели из традиционной лапаротомии, важным является и косметический эффект.

В доступной нам литературе мы не нашли описания балльных систем оценки тяжести перитонита у больных перфоративными гастродуоденальными язвами, которые применялись бы с целью определения показаний и противопоказаний к применению малоинвазивных операций у данной категории больных.

Способ определения показаний к проведению операции из минилапаротомного доступа при перфоративных гастродуоденальных язвах, заключающийся в том, что оценивают в баллах следующие клинические признаки течения болезни: время, прошедшее с начала заболевания, характер и количество выпота в брюшной полости, наличие или отсутствие абдоминального сепсиса, присваивая каждому из признаков бальную оценку:

оценка времени, прошедшего с момента перфорации - каждый час - «+1» балл; оценка степени распространенности перитонита - каждые 100 мл выпота - «+1» балл; оценка перитонита по характеру выпота в брюшной полости: желудочное содержимое, серозный выпот - «+0» баллов, серозно-фибринозный выпот - «+5» баллов, гнойно-фибринозный выпот - «+10» баллов; оценка перитонита по тяжести клинических проявлений: перитонит без явлений абдоминального сепсиса - «+0» баллов, перитонит с явлениями абдоминального сепсиса - «+10» баллов, и при сумме полученных баллов, не превышающей 11, считают показанным выполнение операции из минилапаротомного доступа.