Способ проведения субтотальной витрэктомии

Способ проведения субтотальной витрэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении субтотальной витрэктомии, используемой в хирургическом лечении отслойки сетчатки, помутнении и кровоизлиянии в стекловидное тело, диабетической витреоретинопатии, последствиях проникающих ранений глаза и прочих случаях, требующих проведения субтотальной витрэктомии.

Наиболее близкой по техническому решению задачей является способ проведения субтотальной витрэктомии, включающий обнажение склеры в области проекции плоской части цилиарного тела, проведение трех сквозных разрезов на расстоянии 4-х мм от лимба на 3, 8, 9 часах, в один из которых вводят и подшивают инфузионную канюлю, а в два других соответственно световод и наконечник витреотома, которым производят удаление стекловидного тела. При этом через инфузионную канюлю осуществляют непрерывную подачу физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещают непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производят витрэктомию. После удаления основной массы хорошо видимого в лучах световода стекловидного тела приступают к удалению кортикальных слоев стекловидного тела, которые также называют гиалоидной мембраной. Для ее обнаружения используют аспирацию экструзионной иглой, с помощью которой осуществляют ревизию вдоль поверхности сетчатки (производят подсасывание сетчатки вместе с возможными корикальными слоями стекловидного тела к отверстию экструзионной иглы, вызывая, таким образом дозированную тракцию сетчатки с возможными кортикальными слоями стекловидного тела). Если описанным способом не удается выделить мембрану, тогда используют остроконечные инструменты (типа остроконечного шпателя "коготка" с алмазнюм напылением и т.д. (X.П.Тахчиди. "Избранные разделы микрохирургии глаза" Москва, 2002 г., стр.21, 26, 29-30).

Недостаток способа заключается в том, что не всегда удается провести именно субтотальную витрэктомию. Причина этого в том, что в целом ряде случаев стекловидное тело имеет зоны с высокой степенью прозрачности. Именно по этой причине его не удается визуализировать даже с помощью световода. Хирург удаляет хорошо визуализируемую часть стекловидного тела. Корковая же часть стекловидного тела, интимно связанная с поверхностью сетчатки, остается неудаленной после удаления основной массы стекловидного тела. Для удаления кортикальных слоев требуется их предварительное обнаружение вслепую с помощью дозированного подсасывания сетчатки с возможными остатками стекловидного тела к отверстию экструзионной иглы и создание тракционного воздействия на сетчатку. Такого рода манипуляции не исключают тракционного воздействия на интактную сетчатку, т.к. кортикальные слои стекловидного тела не видны, по этой причине дополнительному травмирующему механическому воздействию подвергается интактная сетчатка, прежде, чем будут обнаружены кортикальные слои стекловидного тела, что увеличивает интраоперационное травмирование сетчатки и повышает риск образования ее разрыва в результате хирургических манипуляций. При невозможности выделить кортикальные слои стекловидного тела с поверхности сетчатки, используя ее подсасывание к экструзионной канюле, применяют остроконечные инструменты, которыми механически стараются отделить кортикальные слои стекловидного тела от поверхности сетчатки, что так же увеличивает травматичность процедуры и риск образования разрыва сетчатки. Не во всех случаях описанными методами удается удалить кортикальные слои стекловидного тела с поверхности сетчатки, кроме того, при удалении листка стекловидного тела с поверхности сетчатки хирург не гарантирован от того, что на поверхности сетчатки в зоне удаления не осталось стекловидного тела, т.к. само оно, особенно его корковые отделы, имеет слоистую структуру и у хирурга может создаться ложное впечатление, что удалена вся корковая часть стекловидного тела, а в реальности на поверхности сетчатки может остаться неудаленный слой корковой части стекловидного тела. Именно корковая часть стекловидного тела, оставшаяся после витрэктомии на поверхности сетчатки, может быть причиной неудач в витреоретинальной хирургии - из корковой части стекловидного тела, оставшейся на поверхности сетчатки, формируются так называемые эпиретинальные мембраны, могущие приводить к ретракции (сморщиванию) сетчатки, вызывать новообразованные разрывы, что приводит к рецидивам отслоек сетчатки, а в случаях только отдельной ретракции может приводить к значительному снижению зрения. Все это требует повторных хирургических вмешательств, что не может не сказаться на результатах лечения пациентов с витреоретинальной патологией.

Технической задачей настоящего изобретения является повышение качества и снижение травматичности проведения субтотальной витрэктомии за счет атравматического, нетракционного отделения кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки вплоть до ее периферических отделов.

Техническим результатом, достигаемым согласно изобретению, является уменьшение времени операции, более полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела, снижение интраоперационной травмы сетчатки, снижение риска ятрогенного разрыва сетчатки, уменьшение риска образования эпиретинальных мембран и рецидивов отслоек сетчатки благодаря более полному отделению корковой части стекловидного тела от поверхности сетчатки на максимально возможной площади, приведение ее в состояние легко визуализируемое и применение ее атравматичного удаления, что повышает качество проводимой витрэктомии.

Технический результат, согласно изобретению, достигается тем, что в способе проведения субтотальной витрэктомии, включающем обнажение склеры в области проекции плоской части цилиарного тела, проведение трех сквозных проколов в склере в 4 мм от лимба на 3, 8, и 9 часах, в один из которых вставляют и подшивают инфузионную канюлю, а в два других соответственно световод и наконечник витреотома, после удаления основного объема стекловидного тела в витреальную полость через один из склеральных проколов вводят канюлю, которую подводят непосредственно к поверхности сетчатки и через нее вводят суспензию кортикостероида, которым орошают поверхность сетчатки, а именно - частицы суспензии, удельный вес которых превышает удельный вес физиологического раствора, осыпаются на поверхность сетчатки, то есть нанесенные на периферию сетчатки по кругу частицы суспензии опускаются непосредственно по сетчатке к диску зрительного нерва. Возможно введение сразу 1,5 мл суспензии в центр полости стекловидного тела, которая, перемешиваясь с одновременно вводимым физиологическим раствором, в конечном итоге попадает на сетчатку. Излишки суспензии удаляют путем аспирации с одновременной подачей физиологического раствора. Частицы суспензии задерживаются в стекловидном теле, оставшимся на поверхности сетчатки, т.к. стекловидное тело имеет сетчатую структуру, и таким образом контрастируют его. На поверхности сетчатки, не содержащей стекловидного тела, частицы суспензии не задерживаются и смываются физиологическим раствором. Таким образом, получается контрастная "карта" сетчатки, на которой отчетливо видны зоны с остатками стекловидного тела и зоны сетчатки без стекловидного тела, после чего перпендикулярно к поверхности сетчатки с контрастированным стекловидным телом подводят канюлю диаметром от 0,51 до 0,29 мм на расстояние от 1 до 7 мм от нее, и под давлением от 20 до 200 мм рт. ст. подают физиологический раствор, а после инфильтрации кортикальных слоев стекловидного тела, увеличения его в объеме и последующего накопления физиологического раствора между кортикальными слоями стекловидного тела и сетчаткой, продолжая подавать физиологический раствор, вводят канюлю в образовавшуюся полость, направляя ток жидкости параллельно сетчатке, отделяя таким образом кортикальные слои стекловидного тела от поверхности стекловидного тела, и удаляют его.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: операция субтотальной витрэктомии проводится под местной и проводниковой анестезией с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. В области проекции плоской части цилиарного тела обнажается склера. В склере соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4-х мм от лимба производят три сквозных прокола (два на 8 и 9 часах и один на 3х часах). В один из проколов вставляют и подшивают инфузионную канюлю для подачи физиологического раствора. В два других вводят инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома. Первым этапом операции производят удаление основного объема стекловидного тела, после чего производят визуализацию неудаленного с поверхности сетчатки кортикального стекловидного тела путем введения в витреальную полость суспензии кортикостероида в объеме 0,25-1,5 мл. Затем производят практически полное ее удаление из витреальной полости путем аспирации. Оставшимся на поверхности сетчатки стекловидным телом удерживаются частицы суспензии, а интактная сетчатка не задерживает частиц суспензии. Таким образом, осуществляют визуализацию неудаленных кортикальных слоев стекловидного тела. Затем в витреальную полость вводят канюлю диаметром 0,51-0,29 мм. Канюлю подводят на расстояние 1-7 мм к поверхности сетчатки, на которой находится кортикальное стекловидное тело, и через канюлю в направлении сетчатки подают физиологический раствор под давлением от 20 до 200 мм рт. ст. Физиологический раствор проникает в стекловидное тело в силу особой его сетчатой структуры, струя подаваемого физиологического раствора локально инфильтрирует кортикальное стекловидное тело, вызывая увеличение его объема. По мере продвижения физиологического раствора через корковый слой стекловидного тела в сторону сетчатки ток его встречает препятствие со стороны сетчатки, которая слабо проницаема для тока жидкости. Вследствие этого в конечном итоге происходит увеличение объема жидкости между сетчаткой и корковым стекловидным телом, что и приводит к отслоению стекловидного тела от поверхности сетчатки. Далее проводят канюлю, через которую продолжают подавать физиологический раствор, в образовавшуюся между сетчаткой и стекловидным телом полость, вызывая тем самым еще большее отслоение стекловидного тела от поверхности сетчатки, направляя ток жидкости уже параллельно сетчатке, что приводит к отделению контрастированного стекловидного тела от поверхности сетчатки на всем протяжении. После чего производят заключительное удаление отделенного стекловидного тела иглой витреотома. Следует особо отметить, что при таком способе отделения корковых слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки на последнюю не оказывается не только какого бы то ни было тракционного воздействия, но и исключается инструментальное воздействие, могущее привести к ранению и перфорации сетчатки. Кроме того, за счет контрастирования оставшегося на поверхности сетчатки стекловидного тела исключается случайное оставление неудаленного стекловидного тела. По окончании проведения субтотальной витрэктомии, если она проводилась изолированно по поводу патологических изменений только стекловидного тела, проводится герметизация произведенных разрезов, если субтотальная витрэктомия проводится как этап хирургии отслойки сетчатки, то далее следует возможный набор приемов, направленных на достижение прилегания отслоенной сетчатки.

Клинический пример №1. Пациент М., 60 лет. Диагноз субтотальная отслойка сетчатки с двумя верхними парацентральными разрывами сетчатки. Острота зрения 0,1, не коррегируется. Произведено хирургическое лечение: субтотальная витрэктомия с предварительным удалением основного объема стекловидного тела, последующим контрастированием кортикальных слоев стекловидного тела интравитреальным введением суспензии кортикостероида, последующим отделением кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки (канюля, диаметром 0,51 мм для подачи физиологического раствора располагалась на расстоянии 7 мм от поверхности сетчатки, подача физиологического раствора осуществлялась под давлением в 200 мм рт. ст.), тампонада витреальной полости ПФОС, циркулярная лазеркоагуляция сетчатки с заменой ПФОС на силикон. Через 3 месяца силикон был удален, сетчатка осталась в правильном анатомическом положении, острота зрения составила 0,4 без коррекции.

Клинический пример №2. Пациент М., 27 лет поступил с рецидивом ранее оперированной по месту жительства отслойки сетчатки. Пациенту по месту жительства производилась витрэктомия и тампонада витреальной полости газом. При осмотре до операции диагностирована тотальная пузыревидная отслойка сетчатки с умеренным эпиретинальным фиброзом. Во время операции произведено интраоперационное контрастирование остатков стекловидного тела интравитреальным введением суспензии кортикостероида. Выявлены обширные зоны фиксированных к поверхности сетчатки кортикальных слоев стекловидного тела. Произведено отделение кортикальных слоев стекловидного тела - на расстояние 2,5 мм к поверхности сетчатки подведена канюля диаметром 0,51 мм, через которую подавался физиологический раствор под давлением от 90 мм рт. ст., что привело к отделению кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки, которые были иссечены иглой витреотома, произведена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), циркулярная лазеркоагуляция, замена ПФОС на силикон, достигнуто полное прилегание сетчатки. Острота зрения 0,2 с коррекцией.

Клинический пример №3. Прооперирован пациент С., 25 лет с травматическим гемофтальмом. Пациенту произведена субтотальная витрэктомия, полное удаление сгустков крови, после удаления которых в лучах световода была хорошо видима прилежащая сетчатка, признаков остатков стекловидного тела на поверхности сетчатки не обнаружено. После введения в витреальную полость суспензии кортикостероида была выявлена картина полной фиксации кортикальных слоев стекловидного тела ко всей поверхности сетчатки. К поверхности сетчатки подведена канюля диаметром 0,29 мм, через которую в перпендикулярном к сетчатке направлении подавался физиологический раствор. Для получения необходимого эффекта канюля подводилась к поверхности сетчатки на расстояние 1 мм, и физиологический раствор подавался под давлением 20 мм рт. ст. В результате чего удалось полностью отделить прочно фиксированное к поверхности сетчатки корковое стекловидное тело и иссечь его иглой витреотома. Пациент был выписан из стационара с остротой зрения 0,5 без коррекции.

С использованием данной методики прооперировано в общей сложности 30 пациентов. Пятеро из них с организовавшимся гемофтальмом 25 с отслойкой сетчатки. Ни у одного пациента не возникло проблем, связанных с возникновением эпиретинального фиброза вследствие неудаленного стекловидного тела. У 5 пациентов операция по поводу отслойки сетчатки была завершена без применения силикона (витреальная полость была тампонирована газом, после рассасывания которого сетчатка осталась в нормальном анатомическом положении). У 10 пациентов лечение отслойки сетчатки закончено удалением силикона (сетчатка осталась в нормальном анатомическом положении), у 5 пациентов планируется удаление силикона. Следует особо отметить, что предлагаемая методика значительно сокращает время проведения витрэктомии и предупреждает развитие эпиретинального фиброза, который развивается вследствие оставшегося неудаленным на поверхности сетчатки кортикального стекловидного тела.

Способ проведения субтотальной витрэктомии, включающий обнажение склеры в проекции плоской части цилиарного тела, проведение трех сквозных проколов в склере в 4 мм от лимба на 3, 8, и 9 часах, в один из которых вводят и подшивают инфузионную канюлю для подачи физиологического раствора, а в два других вводят световод и наконечник витреотома, отличающийся тем, что после удаления основного объема стекловидного тела оставшиеся кортикальные слои стекловидного тела контрастируют суспензией кортикостероида, излишки которой аспирируют, после чего к поверхности сетчатки с контрастированными остатками стекловидного тела подводят канюлю диаметром 0,51-0,29 мм в направлении, перпендикулярном сетчатке, на расстояние от 1 до 7 мм от нее, под давлением от 20 до 200 мм рт. ст. подают физиологический раствор, а после увеличения контрастированных остатков стекловидного тела в объеме вводят канюлю в образовавшуюся полость и продолжают подавать физиологический раствор, направляя ток жидкости параллельно сетчатке, отделяют таким образом контрастированное стекловидное тело от поверхности сетчатки на всем протяжении и удаляют его.