Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных

Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии, и может быть использовано для прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний /ВЖК/ у недоношенных новорожденных.

Актуальность определяется тем, что ВЖК у недоношенных новорожденных представляют серьезную проблему в неонатологии, поскольку являются одной из главных причин летальных исходов и психоневрологических нарушений у недоношенных детей (1). По данным ряда авторов частота развития ВЖК у новорожденных составляет при преждевременных родах в 28-33 недели гестации 29,2%, в 34-37 недель - 5,8% (1, 2). Это диктует необходимость разработки новых объективных критериев прогнозирования данной патологии.

Известен способ прогнозирования ВЖК у новорожденных в первые сутки жизни путем формирования групп новорожденных детей высокого и низкого риска возникновения ВЖК. Группа высокого риска определяется наличием высокой фракции вдыхаемого кислорода, пневмоторакса, сепсиса; группа низкого риска - сниженными показателями парциального давления диоксида углерода и антенатальной профилактикой кортикостероидами. Точность данного способа составляет 76%. (Linder N., Haskin O., Levit O. et al. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Pediatrics. 2003 May; 111 (5 Pt 1): e 590-595).

Недостатки способа

1. Прогнозирование проводится после рождения ребенка.

2. Определение показателей парциального давления диоксида углерода в широкой практике лабораторных исследований не выполняются.

3. Контрольные измерения выполняются в течение суток после рождения.

4. Требуется специальное оборудование.

Известен способ прогнозирования ВЖК у доношенных новорожденных путем допплерографического исследования мозгового кровотока в передней мозговой артерии с вычислением индекса резистентности (ИР). При значениях ИР от 0,9 и выше в течение первых 12 часов жизни ребенка и последующим падением ИР до 0,55 и ниже, в течение последующих 12 часов жизни прогнозируют развитие ВЖК. (Патент №2187964. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных /Л.В.Лобанова, М.С.Философова, Н.П.Реброва, В.А.Быстрова. (Россия). // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №24. - Ч. 1. - С.214).

Недостатки способа

1. Способ не может быть применен у недоношенных новорожденных, так как у них имеются различия в гемодинамических нарушениях. У недоношенных новорожденных в связи с незрелостью сосудов ВЖК формируется очень стремительно (в течение нескольких часов).

2. Данный способ применяется после рождения ребенка.

3. Для осуществления способа требуется дорогостоящее оборудование.

Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования ВЖК путем определения в периферической крови рСО₂ и рН у недоношенных новорожденных в возрасте 34 недели и меньше. Если при значениях pCO₂ больше, чем 6 kPa, и рН меньше, чем 7.1, в первые 74 часа жизни ребенка, то прогнозируют развитие ВЖК с точностью 81% (Levene MI, Fawer CL, Lamont RF. Risk factors in the development of intraventricular haemorrhage in the preterm neonate. Arch Dis Child. 1982 Jun; 57(6):410-417).

Недостатки способа

1. Прогноз определяется после рождения.

2 Определение показателей рСО₂ и pH производится неоднократно в течение трех суток.

3. Имеет ограничение в сроках гестации (только 34 недели и менее).

4. Требует использования дорогостоящего оборудования для выполнения определения кислотно-основного состояния крови.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Техническим решением заявляемого способа является повышение точности прогнозирования возникновения ВЖК у недоношенных новорожденных до 89,4% путем определения у беременной в течение 7 суток до преждевременных родов в периферической крови концентрации альфа-1 антитрипсина, нитритов, малонового диальдегида (МДА), с учетом срока беременности, наличия или отсутствия фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и дальнейшим расчетом дискриминантной функции (Y), при значениях которой меньше нуля прогнозируют возникновение ВЖК у новорожденного.

Новизна способа

Взаимосвязь уровней альфа-1 антитрипсина, нитритов, МДА в периферической крови у беременной в течение 7 суток до преждевременных родов с учетом срока беременности, наличия или отсутствия фетоплацентарной недостаточности (ФПН) с угрозой возникновения ВЖК у недоношенных новорожденных прослежена впервые.

Известно, что неблагоприятное течение беременности протекает на фоне усиления свободно-радикальных процессов, что приводит к избыточному образованию продуктов перекисного окисления липидов, в частности МДА, оказывающих повреждающее действие на клеточные структуры фетоплацентарного комплекса (3, 4). В этих условиях метаболиты оксида азота (нитриты), накапливаясь в значительном количестве, оказывают повреждающее действие на процессы клеточного метаболизма (5), усугубляя патологический процесс. Мы предполагаем, что усиление процессов свободно-радикального окисления у беременной является одним из основных патогенетических факторов формирования гипоксии плода. Ответной реакцией на гипоксию является изменение фетального транспорта кислорода, снижение кровотока в пуповине и нарушение фетальной циркуляции (6).

По данным литературы, не выявлено влияние изменений концентрации альфа-1 антитрипсина, повышение концентрации МДА и нитритов у беременной на формирование ВЖК у новорожденного.

По нашему мнению, изменение концентрации альфа-1 антитрипсина, повышение концентрации МДА и нитритов у беременной, наличие или отсутствие фетоплацентарной недостаточности, в поздние сроки гестации способствует гипоксически-ишемическим повреждениям тканей, в том числе кровеносных сосудов и сосудов головного мозга плода. В дальнейшем эти изменения могут привести к развитию ВЖК у ребенка.

Ранее использовалось определение уровней альфа-1 антитрипсина в периферической крови для оценки фазы воспалительного процесса, как показателя ингибирования протеолиза (7). Определение у беременных нитритов использовали при гестозах (8), при инфекционной патологии послеродового периода (9), определение МДА - для оценки состояния плода (10), для диагностики инфицирования недоношенных новорожденных (11).

Способ осуществляется следующим образом.

У женщины, поступившей на госпитализацию с угрозой преждевременных родов, натощак забирают 3 мл крови из локтевой вены для определения биохимических показателей. Кровь центрифугируют в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин для получения сыворотки крови. Отбирают 0,1 мл сыворотки крови для определения концентрации альфа-1 антитрипсина набором (фирмы Sentinel). Результат читается в mg/dL.

Далее, для определения метаболитов оксида азота (нитритов) в пробирку отбирают 0,2 мл сыворотки крови, доводят объем до 1 мл дистиллированной водой, затем проводят определение нитритов методом Грисса, результат читается на спектрофотометре или фотоэлектроколориметре при длине волны 540 нм (12). Результат читается в мкмоль/л.

Определение МДА в сыворотке крови проводят по методу Jagi, К. et al. (1968) (13). Принцип метода: основан на образовании комплексного соединения малонового диальдегида /МДА/ с 2-тиобарбитуровой кислотой /ТБК/ розового окрашивания, интенсивность которого определяется спектрофотометрически при длине волны 532 нм. Результат читается в нмоль/мл.

Из данных анамнеза и общепринятыми клиническими методами определяют срок беременности в неделях и наличие (2 балла) или отсутствие (1 балл) при протекании данной беременности фетоплацентарной недостаточности. Затем рассчитывают дискриминантную функцию по формуле:

где

X1 - концентрация альфа-1 антитрипсина (mg/dL)

Х2 - концентрация МДА (нмоль/мл)

X3 - концентрация нитритов (мкмоль/л)

X4 - показатель срока беременности в неделях

Х5 - показатель отсутствия (1 балл) или наличия (2 балла) у беременной ФПН во время настоящей беременности (из данных истории родов).

При значении Y<0 и реализации риска преждевременных родов в течение 7-и суток прогнозируют возникновение ВЖК у ребенка.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Беременная Е. поступила в стационар на госпитализацию с угрозой преждевременных родов со сроком беременности 30 недель, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита, фетоплацентарной недостаточности, осложнившейся преэклампсией. Несмотря на проведение сохраняющей терапии, роды произошли в 31 неделю. Перед родами (за 7 дней) у женщины по заявляемому способу определяют в венозной крови концентрацию альфа-1 антитрипсина, которая составила 121 мg/dl, концентрация МДА равна 10,8 нмоль/мл, нитритов - 11,0 мкмоль/л, с учетом срока беременности (30 недель), из данных анамнеза определяют наличие фетоплацентарной недостаточности (2 балла) во время настоящей беременности. Расчет по формуле:

где

X₁=121 мg/dl, X₂=10,8 нмоль/мл, Х₃=11,0 мкмоль/л, Х₄=30 недель, X₅=2 балла

Y=-5,14, что меньше нуля. У ребенка прогнозируют развитие ВЖК.

После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и невропатологом. Состояние с рождения тяжелое, ребенок угнетен. Кожные покровы бледно-розовые, цианоз носогубного треугольника, отмечается пастозность мягких тканей. Мышечная атония, арефлексия, тремор конечностей и подбородка при беспокойстве. По данным нейросонографии /НСГ/, проведенной на 3 сутки жизни, эхоплотность паренхимы мозга диффузно повышена, передние рога боковых желудочков S>D, отмечается в субэпиндимальной области слева эхоплотное образование, справа полостное образование. Сосудистое сплетение слева расширено, неоднородно. С учетом клинической картины и данных НСГ на третьи сутки жизни выставлен диагноз: ВЖК II степени слева, кровоизлияние в сосудистое сплетение, судорожный синдром. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2. Беременная К. поступила в стационар на госпитализацию с угрозой преждевременных родов со сроком беременности 35 недель, протекавшей на фоне нефропатии I ст., анемии II ст., хронической гипоксии плода. Несмотря на проведение сохраняющей терапии, роды произошли в 36 недель. Перед родами (за 5 дней) у женщины по заявляемому способу определяют в венозной крови концентрацию альфа-1 антитрипсина, которая составила 260 мg/dl, концентрация МДА равна 12,3 нмоль/мл, нитритов составила 7,8 мкмоль/л, с учетом срока беременности (35 недель), из данных анамнеза определяют отсутствие фетоплацентарной недостаточности (1 балл) во время настоящей беременности. Расчет по формуле:

где

X₁=260 мg/dl, X₂=12,3 нмоль/мл, Х₃=7,8 мкмоль/л, X₄=35 недель, X₅=1 балл

Y=-0,21, что меньше нуля. У ребенка прогнозируют развитие ВЖК. После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и невропатологом. Состояние с рождения средне-тяжелое, крик слабый, угнетен. Кожные покровы бледно-розовые, отмечается общая пастозность мягких тканей. Мышечная гипотония, рефлексы снижены. По данным нейросонографии /НСГ/ структурность паренхимы снижена, выражен перивентрикулярный отек, боковые желудочки S<D, в теменной области визуализируется два гипоэхогенных образования. С учетом клинической картины и данных НСГ на третьи сутки жизни ребенку выставлен диагноз: ВЖК I степени справа, кровоизлияние в сосудистое сплетение, отечный синдром. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 3. Беременная Н. Поступила в стационар на госпитализацию с угрозой преждевременных родов со сроком беременности 36 недель, протекавшей на фоне нефропатии I ст., анемии I ст, отмечено отсутствие фетоплацентарной недостаточности в анамнезе. Роды произошли в 36 недель. За 3 часа до родов у матери по заявляемому способу определяют в венозной крови концентрацию альфа-1 антитрипсина, которая составила 342 мg/dl, концентрация МДА составила 5,0 нмоль/мл, нитритов - 9,3 мкмоль\л, с учетом срока беременности, из данных анамнеза определяют отсутствие фетоплацентарной недостаточности (1 балл) во время настоящей беременности. Расчет по формуле:

где

X₁=342 мg/dl, X₂=5,0 нмоль/мл, X₃=9,3 мкмоль/л, Х₄=36 недель, X₅=1 балл

Y=4,28, что больше нуля. У ребенка не прогнозируют развитие ВЖК. После рождения ребенок был осмотрен неонатологом и невропатологом. Состояние с рождения средне-тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые. Мышечный тонус умеренно снижен, рефлексы вызываются, ослаблены. По данным нейросонографии /НСГ/ структурность паренхимы снижена, передние рога боковых желудочков поджаты, стенки гиперэхогенны, сосудистые сплетения однородные. С учетом клинической картины и данных НСГ поставлен диагноз: Хроническая внутриутробная гипоксия плода, церебральная ишемия 1-2 степени, гипертензионный синдром. Ребенок находился в отделении выхаживания новорожденных под наблюдением невропатолога, выписан домой на 15 сутки жизни. Развития ВЖК не отмечалось. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Преимущества способа

1. Прогноз возникновения ВЖК производится до родов.

2. Для выполнения способа требуется небольшое количество крови.

3. Возможность комплексного прогнозирования, на основании клинических и биохимических показателей, что более информативно.

4. Позволяет своевременно провести лечебные мероприятия для профилактики данной патологии у новорожденного.

5. Заявляемый способ не требует больших временных затрат и осуществляется в течение 30 минут.

6. Предлагаемый способ имеет высокую точность 89,4%.

Результаты исследований представлены в таблице №1.

Таблица 1Результаты исследований
Показатель	Количество обследованных
Всего обследовано беременных женщин	47
Истинно положительный результат	23
Истинно отрицательный результат	19
Ложно положительный результат	2
Ложно отрицательный результат	3
Точность заявляемого способа	89,4%
Специфичность заявляемого способа	90,5%
Чувствительность заявляемого способа	88,5%

Список литературы

1. Антонов А.А. Интенсивная помощь новорожденным. // Медицинская газета. - 2000. - №24-29.

2. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Асфиксия новорожденных. // Педиатрия. - 2000. - №3. - С.84-86.

3. Василенко Л.В., Лернер Л.А. Некоторые аспекты патогенеза и диагностики гестозов. // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - №2. - С.99-100.

4. Ситникова О.Г. Состояние липидного обмена при невынашивании беременности: Автореф. дис... канд. биол. наук. - Челябинск, 1989. - 21 с.

5. Андреева А.А., Евсюкова И.И., Опарина Т.И., Арутюнян А.В. Продукция окиси азота и состояние центральной гемодинамики у новорожденных, здоровых и перенесших гипоксию. // Педиатрия. - 2004. - №1. - С.18-22.

6. Барашнев Ю.И. Компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и значение стимулирующей терапии при перинатальных повреждениях головного мозга новорожденных. // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. - Том 42. - №6. - С.7-13.

7. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. - М., 1997. - 65 с.

8. Блохина И.А. Роль основных вазоактивных факторов сосудистого эндотелия в развитии гестоза. // Рос. Вестник акушера-гинеколога. - 2003. - №4. - С.7-10.

9. Шарабанова И.Ю. Значение исследования оксида азота в акушерской и гинекологической практике // Роль оксида азота в физиологии и патологии: Сборник научных трудов ИГМА. - Иваново, 2000. - С.114.

10. А.С. №1490646. Способ определения состояния плода. / В.А.Кузнецова, О.Г.Ситникова, В.Б.Слободин. (СССР). // Открытия. Изобретения. - 1989. - №24. - С.229.

11. Патент №2146058. Способ диагностики инфицирования недоношенных новорожденных / В.А.Кузнецова., Н.В.Воронцова, А.В.Голубев, А.А.Уваров. (Россия). // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - №6 - С.261.

12. Лабораторные исследования в ветеринарии. Химико-токсикологические методы. // Под ред. Б.И.Антонова. - М.: Агропромиздат, 1989. - С.283-286.

13. Ishihara M. Studies on lipoperoxide of normal pregnant women and patient with toxemia of pregnancy // Clin. Chim. Acta. - 1978. - Vol.84. - P.1-9.

Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных путем биохимического исследования периферической крови, отличающийся тем, что в крови беременной с угрозой преждевременных родов определяют концентрацию альфа-1 антитрипсина, малонового диальдегида, нитритов, учитывают срок беременности, наличие или отсутствие фетоплацентарной недостаточности, затем рассчитывают дискриминантную функцию по формуле

Y=-14,33+0,033·Х1-0,492·Х2+0,036·Х3+0,612·Х4-2,314·Х5,

где X1 - концентрация альфа-1 антитрипсина (mg/dL);

Х2 - концентрация МДА (нмоль/мл);

Х3 - концентрация нитритов (мкмоль/л);

Х4 - показатель срока беременности в неделях;

Х5 - показатель отсутствия (1 балл) или наличия (2 балла) у беременной фетоплацентарной недостаточности во время настоящей беременности,

и при значении Y<0 и реализации риска преждевременных родов в течение 7 суток прогнозируют возникновение ВЖК у новорожденного.