Способ объективизации отбора больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативного обеспечения для проведения кардиохирургического лечения

Способ объективизации отбора больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативного обеспечения для проведения кардиохирургического лечения

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профилактике заболеваний.

Необходимость восстановления утраченного равновесия между притоком крови к сердечной мышце и метаболическими потребностями миокарда, улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы в целом у пациентов с ИБС при отсутствии болевого синдрома позволяет решить вопрос о выборе оптимального метода консервативного, хирургического или иного лечения. В этой связи у больных безболевой ишемией миокарда (ББИМ) анализ выраженности и топики атеросклеротического поражения коронарных артерий, гемодинамики, показателей вариабельности сердечного ритма, сократительной способности миокарда определяет показания к кардиохирургическому лечению.

Исследование параметров системы кровообращения используется в качестве индикатора адаптационных реакций всего организма. Для оценки процессов регуляции физиологических функций необходимо изучение не только вариабельности сердечного ритма (ВСР), отражающей состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), но и данных тетраполярной реографии (ТПРГ), указывающей на степень централизации кровотока. Существующие методы анализа ВСР позволяют определить направление этиологического поиска, а их сочетание с ТПРГ - детально оценить значение доминирующего влияния симпатического или парасимпатического отдела ВНС в каждом отдельно взятом клиническом случае.

В качестве прототипа определения объективного состояния больного безболевой ишемией миокарда автор предлагает использовать динамическое холтеровское мониторирование. При этом оценивают продолжительность общей ишемии миокарда, средняя длительность одного эпизода ишемии и их количество, глубина депрессии сегмента ST (В.А.Орлов, Д.М.Урусбиева «Бессимптомная ишемия миокарда: соотношение между доказанным, недоказанным», Российский кардиологический журнал №5, 2003, стр.89-98). Прогностическая ценность суточного мониторирования ЭКГ увеличивается при разных формах безболевой ишемии только при одновременном изучении соотношения показателей вариабельности сердечного ритма и данных ТПРГ. Недостатками данного способа являются:

- параметры холтеровского мониторирования не позволяют сопоставить степень тяжести заболевания при сочетании безболевой ишемии миокарда с ассоциированными и сопутствующими заболеваниями;

- учитывая данные только холтеровского мониторирования невозможно выделить группу больных ББИМ, нуждающихся в проведении экстренной кардиохирургической операции;

- разнонаправленность вегетативного обеспечения при различных вариантах ББИМ, особенности возникновения коморбидности, нивелируют показатели тяжести ишемии.

Авторы предлагают свой способ объективизации отбора больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативного обеспечения для проведения кардиохирургического лечения. Вычисление соотношения активации регуляторных механизмов с адаптивной перестройкой гемодинамики у пациентов с ББИМ необходимо для характеристики состояния коронарного резерва.

При этом определяют показатель вегетативно-гемодинамических соотношений (ПВГС), рассчитываемый по формуле

ПВГС=LF:КВМСЦГ.

Отсутствие значения выраженной симпатикотонии в патогенезе ББИМ и наличие сдвига вегетативного гемеостаза в сторону незначительного усиления симпатических влияний и центрального контура регуляции при ослаблении парасимпатических влияний и гуморального канала позволяют использовать указанный выше симпатический сдвиг, что наиболее ярко иллюстрируется показателем LF.

КВМСЦГ - коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики, (Л.В.Шпак, И.В.Медведева, 2001)

КВМСЦГ=(УО+УИ+СИ)*100%/УПСС, где

УО - ударный объем (мл);

УИ - ударный индекс (мл/м²);

СИ - сердечный индекс (л/мин/м²);

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см^-5/м²);

LF - мощность в диапазоне низких частот, отражающая уровень симпатической активности ВНС.

Для подтверждения результатов исследования заявителем было обследовано 154 больных ИБС. Из них у 66 была только ББИМ (1-я группа), у 54 ББИМ сочеталась со стенокардией напряжения II-III ФК (2-я группа), у 30 - стенокардия напряжения II-III ФК (3-я группа, контрольная). Всем больным до и после лечения (бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция, аспирин, пролонгированные нитраты, антиаритмические препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) проводилось вычисление ПВГС, а для контроля результатов исследования - 24-часовое холтеровское мониторирование по общепринятой методике. Эффективность медикаментозного лечения подтверждалась через 3 месяца по снижению ПВГС (p<0,01). Среди больных 1-й группы лечение оказалось эффективным у 36±0,6% больных (ПВГС уменьшился на 25,8±0,4%, p<0,01), во 2-й - у 50,4±0,2%, в основном за счет уменьшения болевых эпизодов (ПВГС уменьшился на 17,3±0,6%, p<0,05), а в 3-й (контрольной) - практически не изменился (p>0,05), составив 22,8±0,5, поскольку больные и до исследования получали медикаментозное лечение.

Оказалось, что у больных 1-й группы имелось усиление симпатических влияний и центрального контура регуляции сердечного ритма при ослаблении парасимпатических влияний и гуморального канала, и соответствовало в целом по группе субкомпенсированному состоянию кровообращения (снижение сократительной функции миокарда и повышение периферического сосудистого сопротивления). Неоднородность группы больных ББИМ (1-й) затрудняет использование каждого из трех методов (математический, спектральный, временной) для оценки эффективности лечения ввиду разнонаправленности вегетативных сдвигов. У больных 1-й группы лечение было неэффективно у 64±0,5%, при этом ПВГС не изменился у 72±0,8%, а у остальных - увеличился на 12±0,8%. Контрольное холтеровское мониторирование подтвердило увеличение общей длительности ишемии, количества эпизодов, глубины депрессии сегмента ST. Таким образом, использование ПВГС открывает не только возможность выявить больных со сниженным коронарным резервом, но и определить степень дестабилизации кровотока, объективно осуществить отбор пациентов, нуждающихся в проведении экстренного кардиохирургического лечения.

Преимущества предлагаемого способа:

- позволяет осуществить объективный отбор пациентов с ББИМ, нуждающихся в проведении экстренного кардиохирургического лечения;

- возможность выявления пациентов с неэффективностью медикаментозной терапии и определения у них ухудшения недостаточности кровоснабжения миокарда для своевременного планирования кардиохирургического лечения;

- комплексный подход к оценке вегетативной направленности;

- определение критериев эффективности лечения;

- простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат и времени метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;

- использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях;

Клинические примеры.

История болезни №1978546. Больной А, 47 лет, инженер, обратился по поводу периодически возникающей немотивированной слабости по утрам, ухудшения переносимости физических нагрузок. При обследовании ПВГС составил 28,3±0,4. Холтеровское мониторирование выявило 12 эпизодов безболевой ишемии миокарда, общей длительностью 86 мин/сут и глубиной максимальной депрессии сегмента ST до 2 мм, суммарного интеграла смещения 3472 мкВ*мин. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением кадиоинтервалографии, тетраполярной грудной реографии. Установлено, что произошло увеличение ПВГС до 34,7±0,3 (p<0,05). Информативность подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Зарегистрировано 9 эпизодов безболевой ишемии миокарда, длительность ишемии составила 73 минуты в сутки, средняя пороговая ЧСС практически не изменилась, составив соответственно 105-108 уд/мин при снижении максимальной амплитуды депрессии сегмента ST до 1,5 мм и суммарного интеграла смещения до 3189 мкВ*мин). Следовательно, рекомендованное лечение является неэффективным, назначение лекарственных препаратов необоснованно и пациент нуждается в проведении экстренного кардиохирургического лечения (увеличение ПВГС на 17,6%).

История болезни №1467113. Больная С, 46 лет, впервые обратилась к кардиологу с жалобами на периодические сердцебиения, слабость, нарушения сна, повышенную возбудимость. На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра, клинического обследования, эхокардиографии и холтеровского мониторирования поставлен диагноз ИБС: безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз (давность инфаркта миокарда неизвестна). ПВГС составил 24,8±0,3. Рекомендовано дообследование и лечение с контролем через 3 месяца. В динамике состояние больной не улучшилось, количество эпизодов ишемии при контрольном холтеровском мониторировании увеличилось с 6 до 8 в сутки, общая длительность возросла с 22 до 29 мин в сутки, пороговая ЧСС не изменилась, оставаясь на уровне 69-88 уд/мин, амплитуда максимальной депрессии сегмента ST возросла незначительно с 2,1 до 2,3 мм, суммарный интеграл смещения - с 3112 до 3375 мкВ*мин. Кардиоинтервалография выявила значительное повышение ПВГС до 36,1±0,5. Больная госпитализирована в отделение ИБС РАМН НЦХ и трансплантологии. Произведена операция аортокоронарного шунтирования, назначено медикаментозное лечение. Через 4 месяца после оперативного лечения проведена контрольная кардиоинтервалография, тетраполярная реография. Выявлена явная динамика резкого снижения ПВГС до 13,7±0,6.

Способ объективизации отбора больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативного обеспечения для проведения кардиохирургического лечения, включающий проведение кардиоинтервалографии и тетраполярной грудной реографии, отличающийся тем, что у пациентов с безболевой ишемией миокарда до лечения и через 3 месяца после лечения определяют показатель вегетативно-гемодинамических соотношений по формуле:

ПВГС=LF:КВМСЦГ, где

- LF - мощность спектра в диапазоне низких частот, отражающая уровень симпатической активности вегетативной нервной системы;

- КВМСЦГ - коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики и при увеличении показателя вегетативно-гемодинамических соотношений, либо его сохранении на прежнем уровне рекомендуют экстренное кардиохирургическое лечение.