Способ хирургического лечения последствий диабетического остеолиза области голеностопного сустава

Способ хирургического лечения последствий диабетического остеолиза области голеностопного сустава

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с последствиями остеолиза области голеностопного сустава вследствие нейроишемической формы сахарного диабета.

Известен способ формирования заднего отдела стопы при отсутствии пяточной и таранной костей, предусматривающий выполнение чрескостного остеосинтеза голени и стопы аппаратом внешней фиксации, осуществление остеотомии берцовых костей в проксимальной трети с дозированным удлинением на величину суммарной высоты пяточной и таранной костей, дополнительную остеотомию берцовых костей в дистальной трети с формированием фрагментов, соответствующих длине пяточной кости, их дозированный разворот в сагиттальной плоскости с образованием пяточно-берцового угла и последующую стабилизацию до перестройки участков сформированного костного регенерата (Заявка РФ № 96120706, МКИ⁶ А61В 17/56. Способ формирования заднего отдела стопы при отсутствии пяточной и таранной костей / Шевцов В.И., Аранович A.M., Шляхов В.И., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ). - Заявл. 16.10.96; Опубл. 20.01.99, Бюл. № 2.)

Однако данная методика направлена на замещение тотального дефекта пяточной и таранной костей и не предусматривает сохранение их жизнеспособных участков.

Известен способ лечения последствий остеомиелита дистального отдела голени и стопы, включающий обработку концов берцовых костей, формирование концевого фрагмента от одной из них и выполнение продольного расщепа конца другой, введение в расщеп сформированного фрагмента, установку последнего с упором, соответственно, в передневнутренний и наружно-задне-боковой края пяточной кости, а также последующую фиксацию сопоставленных костей с поддержанием условий взаимокомпрессии на их стыках. (Заявка № 94036208 РФ, МКИ⁶ А61В 17/56. Способ лечения последствий остеомиелита дистального отдела голени и стопы / Шевцов В.И., Шестаков В.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ) - Заявл. 27.09.94; Опубл. 27.02.97, Бюл. № 6.)

Однако используемый в способе прием сопоставления и взаимокомпрессии на стыках отломков в условиях недостаточного кровоснабжения дистальных отделов конечности не исключает вероятности их несращения.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения последствий диабетического остеолиза области голеностопного сустава, предупреждающего несращение отломков костей реконструируемой стопы в условиях недостаточного кровоснабжения.

Указанная задача решается тем, что в способе хирургического лечения последствий диабетического остеолиза области голеностопного сустава, включающем резекцию патологически измененных участков костей стопы, обработку раневых поверхностей прилежащих к зоне дефекта отломков костей, их сопоставление и стабильную фиксацию до сращения с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, соответственно величине сформированного дефекта костей стопы в области голеностопного сустава по передней и задней поверхностям суставного конца большеберцовой кости до ее губчатого слоя формируют раневые поверхности, после чего сближают и фиксируют прилежащие к зоне дефекта отломки костей стопы с сохранением между ними диастаза величиной, меньшей диаметра обработанного конца большеберцовой кости, и дозировано погружают его в диастаз до полного замещения дефекта.

Изобретение поясняется описанием, примером клинического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - рентгенограмма голени и стопы больной до лечения;

Фиг.2 - рентгенограмма голени и стопы больной в процессе замещения дефекта;

Фиг.3 - рентгенограмма голени и стопы больной после лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют остеосинтез костей голени и стопы с проведением фиксирующих спиц через проксимальную, среднюю и дистальную трети берцовых костей, а также через здоровые участки прилежащих к зоне остеолиза плюсневых и пяточной костей стопы. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, которые с возможностью разноплоскостного дозированного перемещения соединяют между собой с помощью резьбовых стержней и шарнирных узлов.

Разрезом по тыльно-наружной поверхности стопы осуществляют доступ к области голеностопого сустава и в пределах здоровых тканей резецируют патологически измененные в результате остеолиза участки костей стопы и дистального отдела большеберцовой кости. Одновременно с этим при обработке суставного конца большеберцовой кости соответственно величине сформированного дефекта костей стопы в области голеностопного сустава, по его передней и задней поверхностям, до губчатого слоя формируют раневые поверхности. Вслед за этим прилежащие к зоне дефекта отломки костей стопы сближают и стабильно фиксируют с сохранением между ними диастаза величиной, меньшей диаметра обработанного конца большеберцовой кости, который при этом центрируют относительно диастаза.

При необходимости на уровне проксимальной трети берцовых костей через дополнительный разрез тканей производят их поперечную остеотомию для компенсации имеющегося укорочения конечности.

Операцию завершают ушиванием раны, выполнением контрольной рентгенографии и стабилизацией систем аппарата.

В послеоперационном периоде, начиная с 3-5 дня, сохраняя стабильным положение прилежащих к зоне дефекта костей или их фрагментов, производят дозированное, с темпом 0,5-1,5 мм в сутки, погружение конца большеберцовой кости в имеющийся между ними диастаз. Погружение выполняют до полного замещения дефекта - межкостного диастаза и упора конца большеберцовой кости в сохранившийся подлежащий участок пяточной кости или же с выведением на уровень подошвенной поверхности реконструируемого отдела стопы. Последующую стабильную фиксацию в аппарате поддерживают до получения достоверной картины консолидации фрагментов сопоставленных костей стопы и большеберцовой кости; дополнительной иммобилизации конечности после демонтажа аппарата, как правило, не требуется.

В течение всего периода лечения проводят медикаментозную терапию, направленную на коррекцию содержания сахара в крови. Наряду с этим в течение первых 20-30 дней после операции назначают препараты-антикоагулянты, препараты, стимулирующие кровообращение, а также кровезаменители; в соответствии с чувствительностью микрофлоры раневого отделяемого в течение 7-10 дней - антибактериальные препараты в сочетании с витаминотерапией.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больная М., 26 лет, поступила в клинику с диагнозом: сахарный диабет 1 ст., диабетическая стопа справа, нейро-ишемический тип поражения.

При поступлении: клинически - правая стопа резко отечна, багрово-циатичного цвета, с наличием сквозных гнойных ран по наружной и внутренней поверхности, эквинусная установка 160 градусов, активные движения в голеностопном и суставах стопы отсутствуют; рентгенологически - деструкция (остеолиз) дистального суставного конца большеберцовой кости, таранной и переднего отдела пяточной костей, кости предплюсны фрагментированы.

Для ликвидации последствий остеолиза области голеностопного сустава и восстановления опороспособности стопы больной выполнена операция: резекция таранной, переднего отдела пяточной и фрагментированных костей предплюсны, остеосинтез аппаратом внешней фиксации.

В ходе выполнения остеоситеза фиксирующие спицы чрескостно провели через большеберцовые кости на уровне границы средней и нижней трети, дистальный, непораженный участок пяточной кости, а также через плюсневые кости. В натянутом состоянии спицы закрепили на внешних опорах, которые соединили между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с возможностью разноплоскостного дозированного смещения.

Через разрез мягких тканей в области голеностопного сустава осуществили доступ к костям стопы и произвели резекцию деструктивно измененных таранной, переднего отдела пяточной и костей предплюсны. Одновременно произвели обработку прилежащих к зоне сформированного дефекта суставных концов плюсневых большеберцовой костей с удалением остатков хрящевой ткани и остеолитически пораженных участков. При этом в ходе обработки конца большеберцовой кости по его задней и передней поверхности до губчатого слоя были сформированы раневые поверхности величиной до 4 см. Вслед за этим прилежащие к зоне дефекта плюсневые кости и сохранившийся фрагмент пяточной кости сблизили между собой с сохранением между ними диастаза величиной до 1,5 см, что было несколько меньше толщины обработанного конца большеберцовой кости. Придав плюсневым костям и фрагменту пяточной кости положение, близкое к физиологическому, их стабилизировали, а обработанный дистальный конец большеберцовой кости центрировали относительно сохраненного между ними диастаза и в приданном положении также стабилизировали. Операцию завершили ушиванием раны и выполнением контрольной рентгенографии.

В послеоперационном периоде, начиная с 5 дня, сохраняя стабильным положение плюсневых костей и фрагмента пяточной кости, производили дозированное, с темпом 1 мм в сутки, погружение конца большеберцовой кости в имеющийся между ними диастаз. Погружение выполняли в течение 25 дней до полного замещения дефекта - межкостного диастаза с выведением конца большеберцовой кости на уровень подошвенной поверхности реконструируемого отдела стопы. Последующую стабильную фиксацию в аппарате поддерживали в течение 87 дней; дополнительной иммобилизации конечности после демонтажа аппарата не производили.

В течение всего периода лечения в соответствии с рекомендациями эндокринолога больной проводилась медикаментозная терапия, направленная на коррекцию содержания сахара в крови с назначением препаратов «Протак» и «Актрапид МС», каждый в объеме 10 ед. дважды в сутки. Оперативное лечение не вызвало увеличения суточных доз указанных препаратов.

Наряду с этим в течение первых 20 дней после операции больная получала «Фраксипарин» в объеме 0,3 мл дважды в сутки, трижды, через день вводился «Реополиглюкин» в объеме 400 мл; в соответствии с чувствительностью микрофлоры раневого отделяемого внутривенно, капельно дважды в сутки в течение 7 дней вводился «Ципринол» по 400 мг, а также растворы «Трентала», «Пентоксифиллина», витаминов группы «В» в течение 10 дней в объеме терапевтических доз. После проведенного курса антибактериальной терапии больная принимала противогрибковый антибиотик «Дифлазон».

В результате лечения получен стабильный костный блок области голеностопного сустава, восстановлена опороспособность конечности. На контрольном осмотре через один год признаков лизиса костей реконструированной стопы не отмечается; больная ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, пользуясь обувью со стелькой, компенсирующей остающееся укорочение 2 см.

Использование предложенного способа показало, что его применение в ходе хирургического лечения больных с последствиями диабетического остеолиза области голеностопного сустава в условиях недостаточного кровоснабжения предупреждает несращение отломков костей реконструируемой стопы.

Способ хирургического лечения последствий диабетического остеолиза области голеностопного сустава, включающий резекцию патологически измененных участков костей стопы, обработку раневых поверхностей, прилежащих к зоне дефекта отломков костей, их сопоставление и стабильную фиксацию до сращения с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что формируют раневые поверхности по передней и задней поверхностям суставного конца большеберцовой кости до ее губчатого слоя, соответственно величине сформированного дефекта костей стопы в области голеностопного сустава, затем сближают и фиксируют прилежащие к зоне дефекта отломки костей стопы с сохранением между ними диастаза величиной, меньшей диаметра обработанного конца большеберцовой кости, дозировано погружают его в диастаз до упора конца большеберцовой кости в сохранившийся подлежащий участок пяточной кости или с выведением на уровень подошвенной поверхности реконструируемого отдела стопы.