Способ определения степени тяжести язвенного колита

Способ определения степени тяжести язвенного колита

Реферат

Изобретение относится к области медицины, к разделу гастроэнтерологии, конкретно к способам определения степени тяжести язвенного колита.

Известны способы определения тяжести язвенного колита, заключающиеся в оценке клинических проявлений (частоты стула в сутки, крови в стуле, лихорадки, тахикардии, похудания), лабораторных данных (СОЭ, гемоглобина, лейкоцитоза), объединенных в критерии оценки Truelov и Witts [1, 2, 4, 5, 7, 11, 18, 21, 23]. Используемые ранее для изучения двигательной функции кишечника карминовая и карболеновая пробы не позволяют выделить роль тонкой кишки в нарушении моторики всего кишечника [4, 18, 22, 24]. Баллонокимографический метод связан со сложностью технического исполнения (введение тонкого зонда с баллоном в тонкую кишку) [4, 18, 22, 24]. Метод электрогастроэнтерографии регистрирует изменение суммарного электрического потенциала кишечника с поверхности тела, требует специального оборудования, вызывает трудность понимания о формировании сигнала на поверхности тела и интерпретации результатов [16, 20, 22].

Наиболее близким к предлагаемому является рентгенологический [15] способ определения тяжести язвенного колита путем определения показателей моторной функции тонкой кишки. Известный способ исследования моторной функции связан с высокой радиологической нагрузкой на врача и исследуемого. По данным одних авторов, при ограниченном поражении толстой кишки при язвенном колите имелась склонность к гипермоторике тонкой кишки, а при тотальных поражениях - гипомоторная дискинезия [15]. Другие [8, 23] же показывали, что у всех больных язвенным колитом любой протяженности зафиксировано замедление транзита в тонкой кишке. Данные исследования выявляли зависимость изменений моторно-эвакуаторной функции от протяженности язвенного колита, но не учитывали степень тяжести, что не всегда коррелирует с протяженностью процесса [1, 4, 11].

Новая техническая задача - снижение числа осложнений при высокой точности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе определения степени тяжести язвенного колита, заключающемся в исследовании моторной функции тонкой кишки, проводят ультразвуковое исследование моторной функции тонкой кишки, при этом определяют диаметр кишки и скорость потока содержимого кишки и при наружном диаметре тонкой кишки от 20±0,3 мм, скорости потока содержимого от 25±1,8 см/сек определяют норму, при наружном диаметре тонкой кишки 21±0,3 мм, скорости потока содержимого 20±1,1 см/сек определяют колит легкой степени тяжести, при наружном диаметре тонкой кишки до 23±0,5 мм, скорости потока содержимого 16±0,2 см/сек определяют колит средней степени тяжести, при наружном диаметре тонкой кишки 26±0,4 мм и выше, скорости потока содержимого 14±0,3 см/сек и ниже определяют колит тяжелой степени тяжести.

Сущность способа заключается в следующем. УЗИ желудка и кишечника осуществляют в ходе методического УЗИ брюшной полости, проводимого натощак. Применяется также методика с заполнением жидкостью кишечника. При этом можно оценить диаметр кишки, состояние стенок и их толщину, характер перистальтики и скорость потока содержимого кишки, проследить распространенность патологического процесса по кишке или за ее пределы [3, 12, 13, 14]. При наружном диаметре тонкой кишки от 20±0,3 мм, скорости потока содержимого от 25±1,8 см/сек определяют норму, при наружном диаметре тонкой кишки 21±0,3 мм, скорости потока содержимого 20±1,1 см/сек определяют колит легкой степени тяжести, при наружном диаметре тонкой кишки до 23±0,5 мм, скорости потока содержимого 16±0,2 см/сек определяют колит средней степени тяжести, при наружном диаметре тонкой кишки 26±0,4 мм и выше, скорости потока содержимого 14±0,3 см/сек и ниже определяют колит тяжелой степени тяжести.

Общеизвестно, что язвенный колит - хроническое заболевание с диффузным воспалением, локализованным в пределах слизисто-подслизистого слоя и поражающим на разном протяжении только толстую кишку. Терминальный отдел подвздошной кишки поражается лишь при тотальной форме язвенного колита в 10-36% случаев [1, 2, 4, 5, 11, 23]. Другие отделы тонкой кишки в основной воспалительный процесс никогда не вовлекаются.

Тесная анатомическая и физиологическая связь толстой кишки с другими органами системы пищеварения обуславливает возможность вовлечения в патологический процесс при язвенном колите различных органов пищеварительного аппарата. О вовлечении в процесс тонкой кишки можно судить по вздутию живота, урчанию по ходу тонких кишок, наличию плеска и урчания при пальпации слепой кишки, на основании болей в мезогастральной области, обильных испражнений, креатореи, стеатореи. Эти клинические проявления обычно прямо пропорциональны тяжести течения процесса [1, 4, 10, 18]. Синдромы мальдигестии и мальабсорбции, нарушенного питания также заложены в нарастание степени тяжести язвенного колита [2, 4, 11, 18, 21].

Относительно механизма развития синдрома недостаточности переваривания и всасывания при язвенном колите определенного мнения нет. Причинами этого синдрома могут быть расстройства гидролитической, всасывательной, двигательной функций тонкой кишки.

Гидролитическая функция может быть нарушена вследствие вовлечения в процесс содружественных органов пищеварения (угнетение желудочной секреции, нарушение секреции желчи и желчеотделения, развитие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушение микробной контаминации тонкой кишки) [1, 4, 10, 18].

Нарушение всасывательной функции тонкой кишки обусловлено разной степенью морфологических изменений: от отсутствия при легкой форме до клеточной инфильтрации собственного слоя и атрофии при тяжелых формах язвенного колита [6, 19].

В гастроэнтерологии велика роль функциональных расстройств, поэтому особенно важно учесть не только макроструктуру органов, но и их функции: определение тонуса, перистальтики, эвакуации содержимого.

Моторная функция тонкой кишки важна для осуществления переваривания и всасывания. В нее поступают пищевые вещества, смешанные с пищеварительными соками, происходит перемешивание, внутриполостное пищеварение, пристеночное пищеварение с помощью ферментов щеточной каймы, процессы всасывания, дальнейшее продвижение химуса за счет перистальтики. Моторика тонкой кишки препятствует миграции микрофлоры в проксимальном направлении.

Нарушение транзита содержимого по тонкой кишке является составной частью в возникновении таких симптомов, как понос, мальабсорбция, абдоминальная боль, метеоризм, ликвидации препятствий для миграции микрофлоры в проксимальном направлении.

Все это указывает на то, что все основные функции тонкой кишки связаны с ее двигательной активностью, зависящей от послойно расположенной гладкой мускулатуры и нервных связей [9]. Замедление же транзита на уровне тонкой кишки может приводить к морфологическим изменениям в органе: нарушению микроциркуляции, изменению микробного биоценоза, вторичным изменениям слизистой [23].

Предлагаемые критерии для оценки степени тяжести язвенного колита были подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений, представленных в таблице, из которых следует, что, используя эти критерии, можно дифференцировать степень тяжести язвенного колита по изменению ультразвуковых показателей моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки.

Уже при легкой степени тяжести показатели моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки отличаются от нормативных, однако, начиная со средней степени тяжести, отмечается прогрессивное достоверное изменение этих данных в сторону снижения транзита содержимого по тонкой кишке с прогрессирующим увеличением диаметра тонкой кишки, уменьшением амплитуды перистальтики и скорости потока содержимого.

Клинический пример №1. Больная К., 48 лет, поступила с жалобами на кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки, тенезмы, небольшое количество крови, слабый метеоризм, общую слабость. Вес стабильный. Нарушения стула около 7 лет. Обострения ежегодно. При обследовании общий анализ крови без выраженных изменений, кроме СОЭ - 21 мм/час. Всасывание Д-ксилозы - 1,4 г/5 час. Ультразвуковые характеристики исследования моторики тонкой кишки составили: наружный диаметр - 21 мм, амплитуда перистальтики - 22,8%, скорость потока содержимого - 21 см/сек. Клинически был заподозрен диагноз язвенного колита легкой степени тяжести, что было подтверждено колоноскопией. Комплексная оценка позволила выставить окончательный диагноз: язвенный колит с поражением ректосигмоидного отдела легкой степени тяжести.

Клинический пример №2. Больной А. 50 лет, поступил с жалобами на жидкий стул до 8 раз в сутки с примесью умеренного количества крови, тенезмы, урчание и метеоризм, субфебрилитет, снижение массы тела на 3 кг за последние 2 месяца. Стаж заболевания около 9 лет, хроническое рецидивирующее течение с обострением 2-3 раза в год на фоне приема аминосалицилатов в поддерживающей дозе. Легкая степень железодефицитной анемии, СОЭ - 27 мм/час, умеренная креаторея и стеаторея при копрологическом исследовании. Тест с Д-ксилозой - 1,12 г/5 час. Параметры УЗИ моторики тонкой кишки: наружный диаметр - 23 мм, амплитуда перистальтики - 17%, скорость потока содержимого - 16 см/сек. Предполагаемый диагноз язвенного колита согласно диагностическим клинико-лабораторным критериям и данным ультразвукового исследования состояния моторики тонкой кишки соответствовал средней степени тяжести. Колоноскопия выявила эндоскопическую картину, подтверждающую диагноз: язвенный колит, левостороннее поражение, средней степени тяжести, хроническое рецидивирующее течение.

Клинический пример №3. Больная И. 28 лет, поступила в стационар в тяжелом состоянии. Клинически отмечался жидкий стул до 18 раз в сутки с большим количеством слизи и крови, выраженный метеоризм и урчание, повышение температуры тела до 38,5°С, резкая слабость, потеря массы тела более 9 кг за последние 3 мес, тахикардия - 95 ударов в минуту, выраженная диффузная болезненность по ходу всего кишечника, плеск и урчание при пальпации слепой кишки. Страдает язвенным колитом 4 года. Базисная терапия аминосалицилатами давала лишь неполный эффект. Периодически проводились курсы глюкокортикостероидов. В анализе крови: анемия (Hb - 77 г/л, эритроциты - 2,7·10¹² л), лейкоцитоз (15·10⁹ л), СОЭ - 57 мм/час, гипоальбуминемия - 28 г/л, гипоферремия - 5,7 ммоль/л. Копрологически: выраженные креаторея и стеаторея, эритроциты и лейкоциты в большом количестве. Показатель пробы с Д-ксилозой - 0,5 г/5 час. По данным УЗИ моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки получены следующие данные: измененные показатели наружного диаметра составили 26 мм, амплитуда перистальтики - 13%, скорости продвижения содержимого - 14 см/сек. Комплексная оценка общепринятых клинико-лабораторных данных и полученных результатов моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки позволила говорить о тяжелой степени язвенного колита, что нашло отражение в формулировке диагноза после его подтверждения колоноскопией: язвенный колит, тотальная форма, часто рецидивирующее течение, тяжелой степени, высокая активность воспаления (3 ст.).

Основной задачей заявителей было повысить точность и информативность путем оценки вклада вовлечения тонкой кишки в содружественный процесс при язвенном колите в виде нарушения ее моторной функции, что позволило выявить зависимость показателей моторно-эвакуаторной функции от степени тяжести язвенного колита и найти альтернативные дополнительные критерии в оценке степени тяжести язвенного колита.

Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа данных клинического наблюдения за 52 пациентами, среди которых было 20 - здоровых, 9 пациентов - с язвенным колитом легкой степени тяжести, 12 - с язвенным колитом средней степени тяжести, 11 - соответствовали тяжелой степени этого заболевания.

Всем больным были проведены стандартное общепринятое обследование (клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование), тест с Д-клилозой для оценки всасывательной функции тонкой кишки, эндоскопический осмотр (гастродуоденоскопия и колоноскопия), а дополнительно каждому пациенту проведено ультразвуковое исследование кишечника согласно предлагаемому способу.

Первоначально выявляемая клиническая картина заболевания в виде кашицеобразного, а иногда и жидкого стула, частоты стула от 2-5 раз в сутки и более, до получения результатов обследования больного позволяет говорить о возможных вариантах: нарушении двигательной активности кишечника, инфекционной природе процесса, не указывая конкретно на язвенный колит, хотя доля его вероятности также может составить до 30%. Появление тенезмов, примеси крови к стулу повышает этот процент до 50%.

Общий и биохимический анализы крови не всегда бывают информативными и не прибавляют значимые проценты к постановке диагноза.

Тест с Д-ксилозой уже отчетливо показывает заинтересованность тонкой кишки, распространенный характер поражения язвенного колита, подчеркивая тем самым тяжесть процесса и увеличивая информативность диагноза до 60%, а при нормальной функции почек (экскреция Д-ксилозы осуществляется с мочой) этот процент повышается до 70%.

Проведенное согласно предлагаемому способу ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной функции кишечника позволило с полученными точными конкретными цифровыми данными приблизиться к тяжести язвенного колита (до 90%) с вовлечением в процесс тонкой кишки, с ее возможными морфологическими изменениями.

В таблице представлены ультразвуковые показатели моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки у больных язвенным колитом (M±m). Причем достоверность изменений отчетливо прослеживается при сравнении показателей легкой, средней и тяжелых степеней тяжести как между собой, так и с нормативами.

Колоноскопия, которая оценивает эндоскопическую картину, являлась заключительным этапом обследования, повышая вероятность постановки окончательного диагноза до 97%, хотя общеизвестно (1, 2, 4, 5, 11, 18, 23), что тяжесть эндоскопической картины не всегда коррелирует со степенью тяжести язвенного колита, оцененной по клинико-лабораторным критериям.

Очевидный по клиническим, эндоскопическим признакам диагноз язвенного колита после проведения ультразвукового исследования тонкой кишки дополнялся данными изменения показателей моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, утяжеляющими клинику и течение язвенного колита.

Очевидными преимуществами предлагаемого способа является его доступность и безопасность, отсутствие противопоказаний к его применению, неинвазивность, отсутствие воздействия ионизирующей радиации, возможность применения в любых условиях. Способ позволяет использовать полученные данные для интерпретации генеза и тяжести клинических симптомов язвенного колита, осуществлять неинвазивный динамический контроль за состоянием моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки при язвенном колите.

	Группа здоровых	Степень тяжести
легкая	средняя	тяжелая
Кол-во пациентов	20	9	12	11
Наружный диаметр тонкой кишки (мм)	20±0,3	21±0,3	23±0,5	26±0,4
Скорость потока содержимое (см/сек)	25±1,8	20±1,1	16±0,2	14±0,3

Список литературы

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М., 2001. - 500 с.

2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и Болезнь Крона. - М., 2002. - С.16-17.

3. Биссет Р. Пищевод, желудок, кишечник / Р.Биссет Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. - Витебск, 1997. -

4. Гребнев А.Л., Мягкова А.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994. - С.280-281.

5. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. - М., 1998. - С.435-436.

6. Златкина А.Р. Пищеварительные и транспортные процессы в тонкой кишке при язвенном колите / А.Р.Златкина, К.В.Беззубик, Ю.М.Гальперин, И.А.Морозов, Ю.А.Лысиков, О.Г.Кузнецова // Советская медицина. - 1990. - №1. - С.6-9.

7. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Раппорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. - М., 2001. - С.275-276.

8. Кабанова И.Н. Состояние моторной функции толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом по данным динамической ЭВМ-сцинтиграфии кишечника: автореф. ... канд. мед. наук / И.Н.Кабанова. - М., 1990. - 150 с.

9. Калинин А.В. Физиологические и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки, возможности фармакологической коррекции / А.В.Калинин., Л.И.Буторова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2001. - №4. - С.25-32.

10. Карнаухов В.К. Неспецифический язвенный колит. - М., 1963. - 183 с.

11. Левитан М.Х. Неспецифические колиты / М.Х.Левитан, В.Д.Федоров, Л.Л.Капуллер. - М.: Медицина, 1980. - 280 с.

12. Лемешко З.А. Современные ультразвуковые исследования в гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. - №4. - С.87-84.

13. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний кишечника: Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / З.А.Лемешко, С.И.Пиманов. - М.: Видар, 2003. - Гл.8. - С.301-330.

14. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии, возможности совершенствования // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - №1. - С.36-42.

15. Милько В.И. Изменения в тонкой кишке при неспецифическом язвенном колите по данным рентгенологического исследования / В.И.Милько, Т.В.Топчий, А.И.Коршнявский // Клиническая хирургия. - 1984. - №2. - С.36-38.

16. Ребров В.Г., Станковский Б.А., Кулагина Г.И. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента // РЖ ГГК. - 1996. - Т. 6, №2. - С.48-52.

17. Речкалов А.В., Кузнецов А.П., Кожевников В.И. Радионуклидное исследование эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у лиц с различным уровнем повседневной активности // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2005. - №5. - С.89-95.

18. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева. Т.3. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушениями функций пищеварительного тракта. - М., 1996. - С.265-280.

19. Сурвилло О.Н., Павельева Н.И., Галушкин И.П. Слизистая оболочка тонкой кишки в различных фазах течения неспецифического язвенного колита // Архив патологии. - 1972. - Т.34, №10. - С.42-46.

20. Тропская Н.С., Васильев В.А., Попова Т.С., Ишмухаметов А.И., Азаров Я.Б., Ли Л.Г. Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование использования электрогастроэнтерографии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - №5. - С.82-88.

21. Трэвис С.П. Гастроэнтерология / С.П.Трэвис, Р.Х.Тейлор, Дж.Дж.Мисевич. - М.: 2002. - С.16-17.

22. Фролькис А.В. Функциональная диагностика заболеваний кишечника. - М., 1973.

23. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение. - М., 2004. - 88 с.

24. Яхонтова О.И., Раутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. - СПб., 2002. - 320 с.

Способ определения степени тяжести язвенного колита, заключающийся в исследовании моторной функции тонкой кишки, отличающийся тем, что проводят ультразвуковое исследование моторной функции тонкой кишки, при этом определяют диаметр кишки и скорость потока содержимого кишки и при наружном диаметре тонкой кишки от 20±0,3 мм, скорости потока содержимого от 25±1,8 см/с определяют норму, при наружном диаметре тонкой кишки 21±0,3 мм, скорости потока содержимого 20±1,1 см/с определяют колит легкой степени тяжести, при наружном диаметре тонкой кишки до 23±0,5 мм, скорости потока содержимого 16±0,2 см/с определяют колит средней степени тяжести, при наружном диаметре тонкой кишки 26±0,4 мм и выше, скорости потока содержимого 14±0,3 см/с и ниже определяют колит тяжелой степени тяжести.