Способ хирургического лечения ожирения

Способ хирургического лечения ожирения

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии.

Хирургические вмешательства, используемые при хирургическом лечении ожирения, включают шунтирующие операции на тонкой кишке и рестриктивные вмешательства на желудке (Ю.И.Седлецкий, К.К.Мирчук "Хирургическое лечение ожирения". - Вестник хирургии - 1996. - №5. - С.100-104.)

Известна вертикальная гастропластика по методике E.Mason, которая предусматривает создание малой части желудка вертикальным прошиванием специальным 4-рядным степлером и наложением полипропиленовой ленты (для профилактики расширения стомы) (E.E.Mason Surgical treatment of obesity. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1981. - 405 p.). Однако операциям, выполненным по указанной методике, помимо того, что выполнение их требует специальной дорогостоящей аппаратуры, присущи определенные осложнения (Ю.И.Яшков - Эффективность хирургических методов лечения ожирения при сахарном диабете I типа. - Хирургия 2000. - №12. - С.49-53). Даже при применении 4-рядного скрепочного шва существует опасность прорезывания (при несрабатывании аппарата, "толстой" желудочной стенке и т.д.) по линии шва, что приводит к несостоятельности и развитию инфекционных осложнений либо к реканализации и снижению эффективности лечебного эффекта операции.

Прототипом является способ лечения морбидного ожирения, предложенный Галимовым О.В. (патент РФ №2207060, 2003 год).

Автор выполнял верхнесрединную лапаротомию. В желудок устанавливал толстый желудочный зонд. Мобилизовал область пищеводно-желудочного перехода. Слева от кардии по краю желудочного зонда и параллельно малой кривизне последовательно накладывал степлеры УО-60. Желудок прошивал и пересекал скальпелем между линий двухрядных скрепочных швов. Таким образом, формировал «малую» часть желудка объемом 11-17 мл. Для предотвращения расширения межжелудочной стомы окутывал ее по всему периметру полипропиленовой лентой. Ленту шириной 1 см накладывал, так чтобы через межжелудочное соустье (псевдопривратник) проходил толстый желудочный зонд, и фиксировал к желудочной стенке двумя узловыми швами. После этого осуществлял перитонизацию линий скрепочного шва подшиванием дна желудка, проведенного позади сформированного «малого» желудочка к его передней стенке с формированием неполной фундопликационной манжеты.

При применении способа выявлены следующие недостатки. При накладывании аппарата УО-60, рабочая часть которого имеет длину 60 мм, происходит недостаточное вертикальное наложение скрепочных швов, это создает меньший объем малого желудочка, что в послеоперационном периоде сопровождается частыми стойкими диспепсическими расстройствами.

Аппарат оснащен только одноразовым наложением двухрядных скрепочных швов, это приводит к многоэтапному проведению операции: наложению скрепок по краю желудочного зонда, затем параллельно малой кривизне с последующим рассечением желудка между линиями двухрядных скрепочных швов, что приводит к травмированию стенок желудка с последующим возможным развитием гастростаза.

Недостатком также является то, что аппарат оснащен металлическими скрепками, что создает вероятность прорезывания линии шва, инфицирования и появления анастомозита, с последующей его несостоятельностью. Кроме того, при создании псевдопривратника применялась полипропиленовая лента шириной 1 см, которая имеет недостаточную ширину для воссоздания анатомического строения привратника, это приводит к развитию рефлюкса, и жесткую структуру, что проявляется травмированием серозной оболочки малого желудочка в области наложения ленты и разрастанием фиброзной ткани, приводящими к стенозу псевдопривратника. Автор выполняет неполную фундопликацию, это вызывает нарушение нормальной анатомической функции кардии с последующим возникновением осложнений. У больных с ожирением при растяжении большой кривизны желудка повышается внутрижелудочное давление (Holoway R., 1993 Verlinder M., 1993), которое преодолевает сопротивление псевдопривратника и нижнего пищеводного сфинктера, что сказывается на замыкательной способности кардии и приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с развитием стойкого рефлюкс-эзофагита.

Технический результат предлагаемого изобретения - снижение риска послеоперационных осложнений, улучшение антирефлюксных свойств кардии, упрощение техники и сокращение времени проведения операции.

Способ осуществляется следующим образом. Больному выполняют верхнесрединную лапаротомию. В желудок устанавливают толстый желудочный зонд. Мобилизуют область пищеводно-желудочного перехода. Затем разделяют желудочно-печеночную связку. Слева от кардии, параллельно малой кривизне желудка аппаратом POLY GIA-75 с рассасывающими скрепками LACTOMER 9-1 (полимер молочной и гликолиевой кислот) накладывают одновременно два двойных ряда скрепок и, не снимая аппарата, производят рассечение стенок желудка между рядами скрепок. После чего формируют малый желудочек длиною 75 мм и шириной 25 мм. Для предотвращения травмирования и стеноза псевдопривратника последний по всему периметру окутывают лентой из политетрафторэтилена шириной 2 см, длиной 4 см (при растяжении ленты ее диаметр составляет 2,5 см, который является желательным диаметром малого желудочка). Политетрафторэтиленовая лента обладает пористой структурой, мягкостью, эластичностью, благодаря чему создается атравматический эффект применения. Данную ленту накладывают таким образом, что сохраняется возможность прохождения через псевдопривратник толстого желудочного зонда. Ленту фиксируют к стенке малого желудочка тремя узловыми швами. После этого осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва путем наложения однорядных атравматических серомаскулярных швов и, не срезая ниток, прошивают заднюю стенку дна желудка с передней стенкой желудка, формируя вокруг малого желудочка полную фундопликационную манжету, захватывая в шов серомаскулярную стенку малого желудочка и стенку пищевода, с целью профилактики соскальзывания манжеты. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 2-3 шва. Лапаротомную рану ушивают.

На фиг.1 изображено формирование «малого» желудочка и окутывание псевдопривратника политетрафторэтиленовой (PTFE) лентой шириной 2 см и длиной 4 см.

На фиг.2 изображена перитонизация линии скрепочных швов путем наложения однорядных серомаскулярных швов.

На фиг.3 изображено формирование полной фундопликационной манжеты с захватыванием в шов стенки малого желудочка и стенки пищевода.

Клинический пример. Больной М., 40 лет (ист. б-ни №23677/05), поступил в клинику в с жалобами на избыточную массу тела (114 кг при росте 169 см), гипертонию АД 180\90 мм рт.ст.), снижение трудоспособности. Консервативная терапия безуспешна.

Больному выполнена верхнесрединная лапаротомия. В желудок установлен толстый желудочный зонд. Мобилизована область пищеводно-желудочного перехода, разделена желудочно-печеночная связка. Слева от кардии, параллельно малой кривизне аппаратом POLY GIA-75 с рассасывающими скрепками LACTOMER 9-1 (полимер молочной и гликолиевой кислот) наложены одновременно два двойных ряда скрепок и, не снимая аппарата, произведено рассечение стенок желудка между рядами скрепок. Сформирован малый желудочек длиною 75 мм и шириной 25 мм. Для предотвращения травмирования и стеноза псевдопривратника последний по всему периметру окутан лентой из политетрафторэтилена шириной 2 см, длиной 4 см (при растяжении ленты ее диаметр составляет 2,5 см, который является желательным диаметром малого желудочка). Политетрафторэтиленовая лента обладает пористой структурой, мягкостью, эластичностью, благодаря чему создан атравматический эффект применения. Данная лента наложена таким образом, что сохранена возможность прохождения через псевдопривратник толстого желудочного зонда. Лента фиксирована к желудочной стенке тремя узловыми швами. После этого осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва путем наложения однорядных атравматических серомаскулярных швов и, не срезая ниток, прошивают заднюю стенку дна желудка с передней стенкой, формируя вокруг малого желудочка полную фундопликационную манжету, захватывая в шов серомаскулярную стенку малого желудочка и стенку пищевода с целью профилактики соскальзывания манжеты. Для формирования манжеты наложено 3 шва. Лапаротомная рана ушита.

Послеоперационное лечение гладкое, выписан из стационара на 9-е сутки. Пациент осмотрен через 5 месяцев, после операции похудел на 15 кг, жалоб не предъявляет, при контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэндоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено, рН-метрия абдоминального отдела пищевода выявила нормоцидное состояние (рН 6,0), эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода восстановлен (175,0 мм вод.ст.). Способ применен в клинической практике у 4 больных с ожирением 3 степени. Достигнуто стойкое снижение массы тела. Улучшены антирефлюксные свойства кардии. Трудоспособность восстановлена полностью. Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Послеоперационное течение гладкое.

Таким образом, применение предлагаемого способа снижает риск послеоперационных осложнений, улучшает антирефлюксные свойства кардии, упрощает технику и сокращает время проведения операции.

1. Способ хирургического лечения ожирения, включающий прошивание желудка в вертикальном направлении и окутывание псевдопривратника синтетической лентой, формирование фундопликационной манжеты, отличающийся тем, что формируют малый желудочек длиной 75 мм и шириной 25 мм, после чего осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва путем наложения однорядных атравматических серомаскулярных швов, затем, не срезая ниток, формируют вокруг малого желудочка полную фундопликационную манжету.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что малый желудочек формируют аппаратом POLY GIA-25.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что псевдопривратник окутывают лентой из политетрафторэтилена шириной 2 см, длиной 4 см.