Способ предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии

Способ предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии.

Рак гортани в запущенных стадиях диагностируют у 65-70% больных. В последние десятилетия изменить эту ситуацию не удается, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения опухолей.

Ларингэктомия, оправданная с онкологических позиций, приводит больного к глубокой инвалидизации, изоляции от общества, затрудняет или делает невозможным его общение с окружающими, наносит тяжелую психическую травму. Все это является основной причиной отказа больных от хирургического лечения даже в тех случаях, когда оно может быть эффективным.

В связи с этим настоятельной необходимостью является разработка методов реабилитации голосовой функции, с помощью которой можно стабильно восстановить голос хорошего качества.

Наши данные убедительно свидетельствуют, что при помощи одного логопедического метода решить эту проблему не удается, хотя он и является малоинвазивным. Овладение этим методом требует достаточно больших затрат времени. Кроме того, количество воздуха, которое больной может накопить в пищеводе, весьма ограничено (не более 180-250 мл). В связи с этим речь получается прерывистая, скандированная, безэмоциональная.

В последние годы в России для восстановления голосовой функции широкое распространение получил метод трахеопищеводного шунтирования с голосовым протезированием. Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с логопедическим: он позволяет использовать для фонации мощный поток воздуха, поступающий из легких (до 3 л), больному не приходится постоянно заглатывать воздух и формировать новые рефлексы. Большинство больных способны овладеть свободной речью при помощи голосового протеза всего за несколько дней. Причем качество голоса значительно превосходит пищеводную речь. Овладев звучной речью, пациенты способны после голосового протезирования вернуться к своей работе и свободно чувствуют себя в обществе.

Однако серьезным препятствием для формирования звучной речи является фарингоспазм (спазм констрикторов глотки). Это состояние встречается у 15-40% больных после ларингэктомии (Е.Bloom, M.Singer, R.Hamaker, 1998, В.О.Ольшанский и соавт., 2004).

Оно характеризуется тем, что, несмотря на наличие голосового протеза, больной либо совсем не может разговаривать, либо делает это с большим усилием, произнося лишь отдельные гласные звуки. При попытке продуть воздух из легких через протез в пищевод, голос не образуется, а глотка наполняется воздухом и нередко раздувается в виде полусферы. Воздух не может пройти в полость рта вследствие фарингоспазма, а устремляется в пищевод и в желудок, что приводит к аэрофагии и отрыжке.

Дело в том, что на завершающем этапе ларингэктомии многие хирурги используют глоточные мышцы для наложения 3 ряда швов при ушивании глотки. По данным ряда авторов многое зависит от вариантов ушивания глотки после удаления гортани (А.Cheesman et al., 1997). С одной стороны, сшивание мышц глотки предохраняет от формирования глоточных свищей, но, с другой стороны, при этом мышцы могут сжимать глоточно-пищеводный сегмент и препятствовать потоку воздуха, который необходим для фонации.

В 1979 году Ricks and Drake описали глоточно-пищеводный сегмент или верхний пищеводный сфинктер, который составляет 4-6 см в длину и формируется за счет волокон нижнего и частично среднего констриктора глотки. При спазмировании этого сегмента воздух не поступает в полость рта, и при наличии у пациента голосового протеза фонация в данном случае невозможна.

Известны способы предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии, которые заключаются в следующем.

На завершающем этапе ларингэктомии М.Clevens, H.Hartshorn, A.Esclamado, S.Levin (1993) предложили накладывать на глотку однорядный непрерывный шов, препятствующий стенозированию глотки и фарингоспазму. Однако этот метод имеет ряд недостатков: во-первых, как указывают сами авторы, значительно возрастает риск развития осложнений - несостоятельности глоточного шва, что впоследствии приводит к формированию свищей и фарингостом. Во-вторых, нижний констриктор глотки находится ниже уровня швов и может рефлекторно спазмироваться.

В 1996 г. М.Singer, R.Hamaker предложили методику нейрэктомии с целью предотвращения фарингоспазма. Они предложили пересекать верхний гортанный нерв на уровне верхней щитовидной артерии. Как отмечают сами авторы, эта процедура не бывает всегда успешной, поскольку верхний гортанный нерв иннервирует преимущественно средний констриктор глотки и в большинстве случаев имеет разветвленный ход, т.е. состоит из 3-5 ветвей, которые бывает даже довольно трудно обнаружить. Для выделения нервов в идеале требуется применение сложной методики миографии. Но даже в случае пересечения этого нерва возможен фарингоспазм за счет нижнего или верхнего констрикторов глотки.

H.Hoffman, Т.McCulloch в 1992 г. предложили методику введения в глоточное сплетение бутулинического нейротоксина, т.е. "химическую нейротомию". Эта методика также не бывает абсолютно успешной, так как, во-первых, она слишком дорогостоящая, нет возможности ввести химическое вещество во все нервные стволики, а также продолжительность действия токсина ограничена и составляет от 6 месяцев до 1 года. При прошествии этого срока токсин разлагается полностью и процедуру нужно повторять.

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ миотомии, разработанный E.Blom, M.Singer, R.Hamaker в 1994 г. Способ заключается в том, что после удаления гортани и ушивания глотки выполняют рассечение констрикторов от уровня основания языка до входа в пищевод по заднебоковой линии, паравертебрально. Эта методика позволяет надежно купировать фарингоспазм и достичь за счет этого голос хорошего качества. Однако следует отметить, что для достижения заднебоковой поверхности глотки необходимо ее довольно сильно ротировать вправо. В данном случае эта манипуляция является травматичной, учитывая, что глотка только что была ушита. Кроме того, при повышении давления в глотке (при кашле или рвоте) ее истонченная на большом протяжении стенка может легко разорваться. Учитывая значительную протяженность разреза (около 10 см), значительное истончение стенки органов - как глотки, так и устья пищевода, сильно возрастает риск повреждения слизистой и угроза возникновения глоточных свищей. По данным самих авторов, даже в руках опытных хирургов, при выполнении этой методики операции глоточные свищи возможны у 20% больных. В большинстве случаев эти свищи зажили самостоятельно, но часть из них потребовала хирургического закрытия. Также важным условием, обеспечивающим успех операции, является необходимость сохранения кровоснабжения щитовидной железы, которая также попадает в операционное поле. В противном случае возможен некроз и нагноение в зоне щитовидной железы.

Приняв во внимание известные методы, мы провели дополнительный анализ анатомических и функциональных особенностей глоточно-пищеводного сегмента, который показал, что основным звеном, обеспечивающим фарингоспазм, являются волокна нижнего констриктора глотки. Это обусловлено особенностями строения глотки, т.е. учитывая, что глотка имеет конусовидную форму с расширением вверху, основное препятствие для прохождения воздуха возникает в зоне глоточно-пищеводного перехода. Следовательно, именно волокна нижнего констриктора и требуется рассекать. Таким образом, с учетом этих особенностей появилась возможность значительно упростить методику миотомии, при этом снизить количество осложнений оперативного вмешательства, что и является техническим результатом предложенного решения.

Способ осуществляют следующим образом: (схема миотомии представлена на чертеже). После удаления гортани, формирования трахеостомы и установки голосового протеза, перед ушиванием глотки хирург вводит указательный палец левой руки через дефект глотки (1) в пищевод до уровня голосового протеза (2). Затем очень осторожно рассекаем нижний констриктор глотки по передней стенке до подслизистого слоя прямо на пальце от края дефекта глотки до уровня голосового протеза (3). Палец при этом выполняет роль стента и позволяет точно контролировать глубину разреза (4). Затем устанавливают традиционный носопищеводный зонд и ушивают глотку. При использовании данного способа глотка может быть ушита по любой методике, так как миотомия произведена вне зоны глоточного шва.

С учетом вышеизложенного в настоящее время целесообразно любую ларингэктомию заканчивать выполнением миотомии констрикторов глотки, так как голосовой протез может быть установлен как интраоперационно (одновременно с удалением гортани), так и отсроченно. И при отсроченном протезировании уже не встанет вопрос о фарингоспазме.

Таким образом, при использовании предложенного способа свободное голосообразование достигается за счет рассечения мышц нижнего сжимателя глотки, так как именно здесь расположено самое узкое место, препятствующее свободному прохождению потока воздуха. Снижение количества осложнений достигается за счет того, что манипуляция проводится вне зоны глоточного шва и нет столь значительного и протяженного истончения стенки глотки и пищевода.

Наш опыт выполнения 53 миотомий описанным способом подтверждает эффективность разработанной нами методики, так как ни у 1 больного не возник фарингоспазм, у всех пациентов отмечено хорошее качество голоса и свободная фонация. Лишь у 1 больного возник в раннем послеоперационном периоде глоточный свищ, который зажил самостоятельно. Таким образом, способ позволяет надежно предотвратить фарингоспазм, достигнуть хорошего качества голоса и предотвратить серьезные хирургические осложнения, а также сделать методику миотомии повторяемой и безопасной.

Пример из клинической практики.

Больной М. 61 год (и/б №1734/06) поступил в МГКБ №62 с диагнозом рак гортани, ст. IV-a (T4H0M0). Стеноз гортани 2 ст.

При непрямой ларингоскопии и эндоскопическом исследовании: опухоль поражала вестибулярный, складочный и подскладочный отделы гортани слева, распространялась на медиальную стенку левого грушевидного синуса, резко сужала просвет гортани. Левая ее половина была неподвижна при фонации.

По жизненным показаниям больному 03.02.2006 г. была наложена трахеостома, а затем начато химиолучевое лечение (дистанционная гамматерапия с СОД 40 Гр). На фоне лечения опухоль частично резорбировалась, просвет гортани стал значительно шире. Однако сохранялась остаточная опухоль в зоне гортанного желудочка слева и в подкомиссуральном пространстве.

10.03.2006 г. больному выполнена ларингэктомия с резекцией левого грушевидного синуса, интраоперационное голосовое протезирование. С целью предотвращения фарингоспазма перед ушиванием глотки была выполнена миотомия. Хирург ввел палец через дефект глотки в пищевод и расссек нижний констриктор глотки по передней стенке до подслизистого слоя под контролем тактильных ощущений и зрения. Установлен носопищеводный зонд. Глотки ушита двухрядным атравматическим непрерывным швом полигликолидом 3-0. На 17 сутки зонд был удален, больной сразу же смог свободно фонировать. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, планирует продолжить работать шофером.

Литература

1. Е.Blom, M.Singer "Tracheoesophageal voice restoration and pulmonary reabilitation after total laryngectomy". San Diego, 1998, p.83-88.

2. Omori К. Mechanism of tracheoesophageal shunt phonation. Archives of otolaryngology - Head and Neck Surgery, 120, 648-652, 1994.

3. M.Clevens, H.Hartshorn, A.Esclamado, S.Lewn Voice rehabilitation after total laryngectomy using non muscle closure. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 102, 792-796, 1993.

4. H.Hoffman, T.McCulloch, К.Peterson Boutulinum neurotoxin A injection to the pharyngeal constrictor muscles after laryngectomy. Laryngoscope, 66, 382-401, 1992.

5. В.О.Ольшанский, В.И.Чиссов, И.В.Решетов, В.В.Дворниченко, Е.Н.Новожилова. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани. М., 2004.

1. Способ предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии, включающий удаление гортани и выполнение миотомии, отличающийся тем, что после удаления гортани формируют трахеостому и устанавливают голосовой протез, затем через дефект глотки в пищевод до уровня голосового протеза вводят стент, на котором рассекают нижний констриктор по передней стенке до подслизистого слоя от края дефекта глотки до уровня голосового протеза с последующим ушиванием глотки.

2. Способ по п.1 отличающийся тем, что в качестве стента в дефект глотки вводят указательный палец руки хирурга.