Способ интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни

Способ интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и касается интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки представляет собой морфопатологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки. Дивертикулы представляют собой мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки ободочной кишки, покрытые висцеральной серозной оболочкой. Субстратом дивертикулярной болезни являются так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки. При дивертикулярной болезни ободочной кишки в стенке последней развивается комплекс специфичных изменений, включающий ее утолщение и уплотнение за счет гипертрофии мышечного слоя, нарушение внутристеночного кровообращения по типу «вено-артериальной» реакции (нарушение оттока из венозных коллекторов и спазм артериальных сосудов) и выраженные дистрофические изменения в интрамуральной нервной системе.

Эти изменения при дивертикулярной болезни развиваются не во всех отделах ободочной кишки - они наиболее выражены в зоне хронического воспалительного процесса, постепенно убывая по мере удаления от последнего. В дистальном направлении описанные изменения не распространяются далее перехода сигмовидной кишки в прямую; в проксимальном - редко достигают левого изгиба. Точная диагностика выраженности и распространенности этих специфичных для дивертикулярной болезни изменений затруднена до морфологического исследования удаленных препаратов.

В настоящее время отмечается не только рост заболеваемости, но и число осложнений дивертикулярной болезни, таких как дивертикулит с образованием инфильтрата, перфорация дивертикула с развитием перитонита, формированием наружных и внутренних кишечных свищей, кровотечений. При переходе воспаления на соседние органы развиваются внутрибрюшные инфильтраты с возможным абсцедированием. При этом высока вероятность вскрытия абсцесса в мочевой пузырь, влагалище, тонкую кишку с образованием внутренних свищей.

Объем оперативного вмешательства при дивертикулярной болезни определяется характером заболевания и его осложнениями, при этом чаще всего применяются резекции участка кишки, включающего зону осложнения, и наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки.

На дооперационном этапе не всегда представляется возможным точно определить локализацию дивертикулов малых размеров на основании рентген-эндоскопических методов исследований вследствие повышенного тонуса в левых отделах ободочной кишки и высоких складок слизистой, местами перекрывающих просвет. При этом возникают также сложности в определении толщины мышечного слоя. Основным недостатком колоноскопии и ирригоскопии является возможность перфорации ободочной кишки у пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни. В настоящее время не разработаны способы интраоперационной уточняющей диагностики выраженности и распространенности специфичных для дивертикулярной болезни изменений, поэтому данное изобретение аналогов не имеет.

Задачей изобретения является создание способа интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни, позволяющего более точно и объективно оценить состояние стенки измененного сегмента ободочной кишки и тем самым помочь в выборе объема хирургического вмешательства.

Техническим результатом является возможность получения информации, способной существенно повлиять на определение границ резекции ободочной кишки.

Технический результат достигается выполнением ультразвукового интраоперационного исследования стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни серией поперечных, продольных и косых сканирующих сечений с последующим диагностированием по их результатам локализации и протяженности измененного сегмента ободочной кишки, а также выявлением инфильтратов, абсцессов и свищей в брюшной полости.

Способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковое интраоперационное исследование состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни проводят с использованием размещенного в области операционного поля ультразвукового линейного датчика сканирования при частоте сканирования 7,5 МГц серией поперечных, продольных и косых сканирующих сечений с определением наиболее измененного сегмента ободочной кишки. В результате анализа томографических изображений при визуализации пролабирования слизистой в утолщенный мышечный слой ободочной кишки диагностируют наличие псевдодивертикулов, не выходящих за контуры ободочной кишки. При визуализации мелких копролитов в дивертикулах, узких и глубоких гаустр, повышенной складчатости слизистого слоя (симптом гипергаустрации) диагностируют дивертикулярную болезнь ободочной кишки. При визуализации неровного наружного контура за счет выбухания дивертикулов и уплотнения околокишечной клетчатки диагностируют дивертикулит. При визуализации в брыжейке ободочной кишки мелких жидкостных образований неправильной формы диагностируют разрушение стенки дивертикула с образованием паракишечной полости. При визуализации спаявшихся между собой измененного сегмента ободочной кишки и близ расположенных органов, визуализации жидкостных образований между ними или прилежащих к ним с наличием однородной или неоднородной структуры с пузырьками газа, а также при визуализации узких или широких гипоэхогенных ходов с наличием пузырьков газа внутри них, соединяющих между собой спаянные органы, диагностирование воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищевых ходов в брюшной полости. По результатам ультразвукового интраоперационного исследования выше и ниже диагностированного наиболее измененного сегмента ободочной кишки выбирают линии предстоящей резекции этого сегмента ободочной кишки в зонах, где толщина мышечного слоя не более 2-3 мм при одновременном отсутствии пролабирования слизистой оболочки в мышечный слой.

Среди признаков, характеризующих способ интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни, существенными являются:

- проведение ультразвукового интраоперационного исследования ободочной кишки при частоте сканирования 7,5 МГц серией поперечных, продольных и косых сканирующих сечений с определением наиболее измененного сегмента ободочной кишки,

- в процессе анализа томографических изображений при визуализации пролабирования слизистой в утолщенный мышечный слой ободочной кишки диагностирование псевдодивертикулов, не выходящих за контуры ободочной кишки,

- при визуализации мелких копролитов в дивертикулах, узких и глубоких гаустр, повышенной складчатости слизистого слоя («симптом гипергаустрации») диагностирование дивертикулярной болезни ободочной кишки,

- при визуализации неровного наружного контура за счет выбухания дивертикулов и уплотнения околокишечной клетчатки диагностирование дивертикулита,

- при визуализации в брыжейке сигмовидной кишки мелких жидкостных образований неправильной формы диагностирование разрушение стенки дивертикула с образованием паракишечной полости,

- при визуализации спаявшихся между собой измененного сегмента ободочной кишки и близ расположенных органов, визуализации жидкостных образований между ними или прилежащих к ним с наличием однородной или неоднородной структуры с пузырьками газа, а также при визуализации узких или широких гипоэхогенных ходов с наличием пузырьков газа внутри них, соединяющих между собой спаянные органы, диагностирование воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищевых ходов в брюшной полости,

- выбор выше и ниже выявленного наиболее измененного сегмента ободочной кишки линий предстоящей его резекции в зонах, где толщина мышечного слоя не более 2-3 мм при одновременном отсутствии пролабирования слизистой оболочки в мышечный слой.

Проведенная сравнительная оценка результатов патоморфологического и ультразвукового исследований удаленного во время операции измененного сегмента ободочной кишки, а также клинические испытания предложенного способа в ГНЦ колопроктологии показали, что с использованием всех существенных отличительных признаков предложенного технического решения получена возможность во время интраоперационного ультразвукового исследования четко диагностировать выраженность и распространенность специфичных для дивертикулярной болезни изменений ободочной кишки и предоставить оперирующему хирургу информацию по их расположению и протяженности перед выполнением резекции ободочной кишки.

Реализация предложенного способа ультразвуковой интраоперационной диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной М., 43 года, и/б 2962-04, находился на лечении в ГНЦ колопроктологии с диагнозом: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, осложненная перфорацией дивертикула с формированием паракишечной полости, распространяющейся на стенку мочевого пузыря, и стриктуры сигмовидной кишки с нарушением кишечной проходимости и супрастенотическим расширением кишки. Около года назад больной стал отмечать боли в левой половине живота, его вздутие. При колоноскопии было обнаружено сужение сигмовидной кишки, обусловленное ее сдавлением извне, выше этого места колоноскоп провести не удалось. При ирригоскопии выявлен спаечный процесс в полости малого таза с образованием жесткого фиксированного перегиба в сигмовидной кишке и развитием обструктивного мегаколон. Высказано предположение об ишемической природе стриктуры сигмовидной кишки. При ультразвуковом исследовании до операции осмотрена ободочная кишка, стенка правых отделов не утолщена, структура не изменена, определяются гаустры длиной до 20 мм. Осмотрена сигмовидная кишка, стенка ее утолщена за счет мышечного слоя, толщина его 5 мм. Выявляется симптом гипергаустрации, пролабирование слизистой в мышечный слой, между мышечными слоями в области тении прослеживается соединительнотканная прослойка. В проекции дистальной части сигмовидной кишки определяется инфильтрат, в который входит утолщенная за счет мышечного слоя стенка кишки (его толщина 6-7 мм), отечная окружающая клетчатка и задне-правая стенка мочевого пузыря, последняя интимно прилежит к стенке кишки. На протяжении 3 см выявляется участок сужения сигмовидной кишки, передне-задний размер кишки 1,8 см, просвет кишки - 8 мм, в процессе исследования не меняется. На уровне сужения наружный контур кишки неровный за счет мешковидного выпячивания размером 6х5 мм, слабо пониженной эхогенности. Вышележащие отделы расширены: нисходящая кишка - до 4.8 см, проксимальный отдел сигмовидной - 4.5 см, с содержимым средней эхогенности. Заключение: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом с образованием инфильтрата. Сужение сигмовидной кишки с частичным нарушением кишечной проходимости. Наличие стриктуры сигмовидной кишки с нарушением кишечной проходимости явилось показанием к выполнению оперативного вмешательства. Во время операции выявлен рубцово-воспалительный процесс в области дистальной трети сигмовидной кишки, деформирующий кишку с нарушением ее проходимости и распространяющийся на заднюю стенку мочевого пузыря. С целью уточнения характера процесса проведено интраоперационное УЗИ по методике, описанной выше, данные УЗИ до операции полностью подтвердились. Определена проксимальная и дистальная линия резекции ободочной кишки, где толщина мышечного слоя не более 2-3 мм при одновременном отсутствии пролабирования слизистой оболочки в мышечный слой. Учитывая результаты исследования, выполнена комбинированная резекция левых отделов ободочной кишки с формированием десцендоректального анастомоза и резекция задней стенки мочевого пузыря. При гистологическом исследовании макропрепарата данные ультразвукового исследования подтвердились.

Пример 2. Больная Д., 51 год, и/б 3588-04, находилась на лечении в ГНЦ колопроктологии с диагнозом: дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненное течение. Рецидивирующий паракишечный инфильтрат сигмовидной кишки. Состояние после вскрытия и дренирования абсцесса полости малого таза после перфорации дивертикула сигмовидной кишки в январе 2003 г. При ирригоскопии обнаружен дивертикулез ободочной кишки с преимущественным поражением левых отделов, с функциональным компонентом и признаками перипроцесса в сигмовидной кишке. Из-за жесткой фиксации сигмовидной кишки в полости малого таза полноценную колоноскопию провести не удалось. При трансабдоминальном УЗИ наличие дивертикулярной болезни ободочной кишки подтвердилось. Показанием к оперативному вмешательству явилось образование хронического рецидивирующего инфильтрата в сигмовидной кишке. Во время операции проведено интраоперационное УЗИ, которое показало, что основные изменения локализуются в левых отделах ободочной кишки. Стенка нисходящей и поперечной кишок утолщена за счет мышечного слоя, толщина его 3 мм. В поперечной кишке в планируемой зоне резекции определяется наружный дивертикул с наличием копролита размером 6 мм. Сигмовидная кишка извитая, фиксирована в полости малого таза, стенка утолщена за счет мышечного слоя, толщина его 6 мм. Между мышечными слоями определяется в области тении соединительнотканная прослойка. Выявляется наружный дивертикул, от которого отходит полость размерами 38×27 мм, с неоднородным содержимым и пузырьками газа, располагающаяся в брыжейке сигмовидной кишки. Патологическая полость прилежит к дну матки. В левых отделах ободочной кишки определяется симптом гипергаустрации и пролабирование слизистой в мышечный слой. Определена проксимальная и дистальная зона резекции. Произведена резекция левых отделов ободочной кишки с формированием трансверзоректального анастомоза. Данные УЗИ полностью совпали с результатами патоморфологического исследования.

Пример 3. Больная В., 73 года, и/б 217-04, находилась на лечении в ГНЦ колопроктологии с диагнозом: дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная рецидивирующим хроническим паракишечным инфильтратом. Впервые боли в левой подвздошной области и субфебрильную лихорадку больная стала отмечать в 2001 г., однако к врачам не обращалась. Всего отмечает около 5 эпизодов. В настоящее время признаки заболевания появились внезапно. Проведено трансабдоминальное УЗИ. Осмотрена ободочная кишка. Ширина нисходящей кишки 1,7 см. Стенка нисходящей кишки утолщена до 4 мм за счет мышечного слоя, между мышечными слоями в области тении прослеживается соединительнотканная прослойка. Отмечается пролабирование слизистой в мышечный слой, прослеживается гипергаустрация. При исследовании через переднюю брюшную стенку и вагинальным датчиком отмечается утолщение стенки сигмовидной кишки до 7-8 мм с преобладанием мышечного слоя (4-5 мм). Между мышечными слоями также прослеживается соединительнотканная прослойка. Наружный контур кишки неровный, выявляются мешковидные выпячивания размером до 10 мм. Окружающая кишку клетчатка отечная. Заключение: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная дивертикулитом сигмовидной кишки. Больной назначено консервативное лечение, в процессе которого проводилось динамическое ультразвуковое исследование, демонстрирующее отсутствие эффекта от проводимой терапии, что явилось показанием к оперативному вмешательству. Во время хирургического вмешательства проведено УЗИ по описанной выше методике, в ходе которого установлено, что стенка поперечно-ободочной кишки не утолщена, структура не изменена. Стенка нисходящей кишки в дистальной части утолщена за счет мышечного слоя (толщина его 3 мм), между мышечными слоями в области тении прослеживается соединительнотканная прослойка. Отмечается пролабирование слизистой в мышечный слой, прослеживается гипергаустрация. Стенка в проксимальной части не утолщена, структура не изменена. Стенка сигмовидной кишки утолщена за счет мышечного слоя, толщина последнего 4-5 мм. Отмечается пролабирование слизистой в мышечный слой и наличие копролитов. Наружный контур кишки неровный, выявляются единичные мешковидные выпячивания размером до 8-9 мм, один из которых с жидкостным содержимым. Окружающая кишку клетчатка несколько отечная. Определена проксимальная и дистальная предполагаемая зона резекции. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзоректального анастомоза. В ходе патоморфологического исследования данные УЗИ полностью подтвердились.

Таким образом, использование предложенного способа интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни позволяет точно диагностировать выраженность и распространенность специфичных для дивертикулярной болезни изменений, включающих утолщение мышечного слоя, пролабирование слизистой в мышечный слой, а также ее осложнения. Этот способ дополняет данные хирургической ревизии, инструментальных методов исследования, выполненных на дооперационном этапе, и тем самым помогает в выборе объема хирургического вмешательства и зоны наложения анастомоза. В послеоперационном периоде ни у одного больного не отмечено несостоятельности кишечного анастомоза.

1. Способ интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки, заключающийся в том, что в области операционного поля размещают ультразвуковой линейный датчик сканирования, проводят ультразвуковое исследование ободочной кишки при частоте сканирования 7,5 МГц серией поперечных, продольных и косых сканирующих сечений, анализируют томографические изображения, определяя наиболее измененный сегмент ободочной кишки и при наличии пролабирования слизистой в утолщенный мышечный слой ободочной кишки диагностируют наличие псевдодивертикулов, не выходящих за контуры ободочной кишки; наличии мелких копролитов в дивертикулах, узких и глубоких гаустрах, повышенной складчатости слизистого слоя - "симптом гипергаустрации" диагностируют дивертикулярную болезнь ободочной кишки; визуализации неровного наружного контура за счет выбухания дивертикулов и уплотнения околокишечной клетчатки диагностируют дивертикулит; визуализации в брыжейке сигмовидной кишки мелких жидкостных образований неправильной формы диагностируют разрушение стенки дивертикула с образованием паракишечной полости; визуализации спаявшихся между собой измененного сегмента ободочной кишки и близ расположенных органов, визуализации жидкостных образований между ними или прилежащих к ним, с наличием однородной или неоднородной структуры с пузырьками газа, а также при визуализации узких или широких гипоэхогенных ходов с наличием пузырьков газа внутри них, соединяющих между собой спаянные органы, диагностируют воспалительные инфильтраты, абсцессы и свищевые ходы в брюшной полости.

2. Способ по п.1, заключающийся в том, что при выявлении в результате ультразвукового исследования ободочной кишки измененного сегмента, с толщиной мышечного слоя не более 2-3 мм при одновременном отсутствии пролабирования слизистой оболочки в мышечный слой, считают линией возможной резекции зону выше и ниже этого сегмента.