Способ определения анестезиологического пособия и хирургического доступа в зависимости от тяжести состояния больного с внутрибрюшным кровотечением

Способ определения анестезиологического пособия и хирургического доступа в зависимости от тяжести состояния больного с внутрибрюшным кровотечением

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и хирургии.

Адекватный подбор анестезиологического пособия в ургентной абдоминальной хирургии с учетом индивидуальной оценки степени тяжести состояния больного - важнейшая задача медицины критических состояний. Задача объективного разделения больных по степени тяжести патологического состояния в предоперационном периоде остается актуальной, несмотря на создание ряда специальных шкал (TISS, SOFA, SAPS, Trauma Score, APACHE, ЦИТО I и II, ШОТОВ I и II и др.), использующих единые критерии (Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Части I и II. // Хирургия. - 2002. - №9. - С.51-57; Хирургия. - 2002. - №10. - С.60-69; Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм. Клин. мед. и патофизиол., 1996, №1, с.24-27; Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. Вестник хирургии, 2001, т.160, №6, с.42-45; Исаев А.Ф., Алимов А.Н., Сафронов Э.П., Отлыгин Ю.В., Усеинов Э.Б., Мурадов И.У. Оценка тяжести состояния у пострадавших с сочетанными и изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки, Хирургия, 2005, №9, с.31-35; Шевченко Ю.М., Тонконогов Д.А., Дубовской А.В. Оценка тяжести состояния больных на догоспитальном и госпитальном реанимационных этапах оказания реанимационно-консультативной помощи в условиях лечебных учреждений Астраханской области.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию курса анестезиологии и реаниматологии АГМА, сентябрь, 2000 г. "Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии". - Астраханская Медицинская академия, 2000. НПНК "Экологическая медицина", 2000. ИПЦ "Факел", 2000. - С.70-73, Cullen D., Civetta J., Briggs B. et al. Therapeutic Intervention Scoring System: A method for quantitative comparison of patient care // Crit Care Med. - 1974. - №2. - P.57-62; Knaus W., Zimmerman J., Wagner D., et al. APACHE - acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system // Crit. Care Med. - 1981. - Vol.9. - P.951-955; Knaus W, Drapper E., Wagner D., et al. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-826; Knaus W., Douglas P., Wagner D., et al. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically 111 Hospitalized Adults // Chest. - 1991. - Vol.100. - P.1619-1636; Le Gall J., Loirat P., Alperovich A., et al. A simplified acute physiology score (SAPS) for ICU patients // Crit Care Med. - 1984. - №12. - P.975-979; Wong D., Barrow Ph., Gomez M., McGuire G. A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients // Crit Care Med. - 1996. - Vol.24, №10. - P.1642-1648). Тем не менее, большинство авторов, рассматривая кровопотерю как вариант синдрома полиорганной дисфункции, признают, что наиболее информативными и доступными критериями оценки степени тяжести состояния пациентов на сегодняшний день остаются: пульс более 110 ударов в минуту, частота дыхательных движений более 24 в минуту, среднее артериальное давление менее 71 мм рт.ст., уровень гематокрита менее 21%, показатель шкалы комы Glasgow менее 11 баллов (Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита. Хирургия, 2005, №4, с 9-13; Сергеев А.П., Латыпов А.С., Галеев Ф.С., Бакиров Н.К. Экспертная оценка предикторов при трубной беременности. - Материалы первого Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века. Медицинские компьютерные технологии». - Москва. - 2005. - С.461-463). Сегодня во всем мире "золотым стандартом" для отделений интенсивной терапии признана балльная оценка состояния пациента по шкале APACHE-II. Однако специфика нозологии отдельных лабораторных исследований (биохимические и анестезиологические параметры) и сложность математических расчетов требуют дополнительных затрат времени и определенной материальной базы, что неоправданно при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении.

В отношении анестезиологического обеспечения при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах, включающих устранение внутреннего кровотечения, в современной литературе дискутируется вопрос об обоснованном выборе метода обезболивания. По данным M.S.Arbous частота ошибочного выбора в структуре летальности, связанной с анестезией, составляет 15%, из которых половина случаев обусловлена скомпрометированной сердечно-сосудистой патологией (Arbous M.S., Grobbee D.E. van Kleef J.W. et al. Mortality associated with anesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors//Anesthesia, - 2001. - Vol. 56. - Р.1141-1153).

Основными требованиями к проведению анестезии остаются: простота и доступность ее проведения; безопасность; экономическая целесообразность; адекватная ноцицептивная защита (гарантирующая профилактику нарушений микроциркуляции и моторной функции кишечника после операции); обеспечение достаточной релаксации; снижение токсичности используемых препаратов; возможность вербального контроля за состоянием пациента во время операции; предотвращение гипергликемических и нейровегетативных реакций в послеоперационном периоде; возможность пролонгирования анестезии в послеоперационном периоде, исключающая использование наркотических анальгетиков. Этим требованиям в полной мере соответствует регионарная (спинномозговая и эпидуральная) анестезия, что отодвигает классическую общую (эндотрахеальную) анестезию на второй план (Майоров О.Н. Применение спинномозговой анестезии в условиях экстренной хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 85-летию Самарского Государственного Медицинского Университета и 20-летию кафедры хирургических болезней №2 "Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия". Самара - 2004. - С.146-148).

Возможные осложнения, связанные с использованием регионарной анестезии, чаще всего обусловлены техническими погрешностями при проведении манипуляций и выраженной системной вазодилатацией.

Известна предварительная оценка функционального состояния гемодинамики путем проведения пробы с 500 мг нитроглицерина сублингвально для прогнозирования развития выраженной артериальной гипотензии при осуществлении регионарной анестезии. Данный тест прост, безопасен, информативен, неинвазивен и возможен в условиях операционной непосредственно перед операцией. Неблагоприятным прогностическим критерием считается снижение индекса мощности левого желудочка (равен произведению величины среднего артериального давления на минутную производительность сердца и на коэффициент 0,0022, Вт-м²) и понижение систолического артериального давления более 25% по сравнению с исходным. При положительном прогнозе используют регионарную анестезию, при отрицательном - классическую общую анестезию (Шевкуленко Д.А., Лебединский К.М. Оценка функционального состояния гемодинамики применительно к выбору анестезии. Сборник научных трудов, посвященный 85-летию Самарского Государственного Медицинского Университета и 20-летию кафедры хирургических болезней №2 "Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия". Самара. - 2004. - С.231-234.).

В доступной научно-медицинской и патентной литературе авторы не нашли указаний на взаимосвязь между тяжестью состояния пациента и выбором метода анестезии.

Прогрессирующее внутрибрюшное кровотечение резко ограничивает время на оценку клинической ситуации, определение тяжести состояния пациента и, соответственно, выбор адекватного метода обезболивания перед экстренной абдоминальной операцией.

Известны отдельные ссылки, отражающие выбор хирургического доступа при той или иной патологии, но конкретно не оговаривается степень тяжести состояния пациента, обуславливающая этот выбор. При возникновении подозрения на внутрибрюшное кровотечение на фоне стертой клиники течения заболевания рекомендуется проведение диагностической лапароскопии в первые сутки от момента возникновения подозрения (Паниткова О.В. Эффективность стандартизированной диагностики острых гинекологических заболеваний. - Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2001). При этом по данным Гаспарова А.С. с соавторами на фоне стабильных показателей гемодинамики лапароскопия дает возможность для осуществления органосохраняющих и реконструктивных операций в 83% случаев, чего не наблюдается при проведении лапаротомии (16%) (Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко Т.А. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции. - Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - Выпуск 3. - Т.50. - С.90-95). По данным Штырова С.В. большинство противопоказаний к проведению экстренной лапароскопии (ожирение, ранее перенесенные абдоминальные операции, затрудненная визуализация органов брюшной полости и малого таза вследствие спаечного процесса или наличия крови) являются относительными и не создают затруднений для высококвалифицированного специалиста. При этом автор акцентирует внимание на единственном абсолютном противопоказании к проведению лапароскопии - геморрагическом шоке (Штыров С.В. Лапароскопическая хирургия при «остром животе» у гинекологических больных. - Вопросы акушерства и перинатологии. - 2002. - Т.1. - №2. - С.86-89), летальность при котором достигает 50-90% (Голубцов В.В. Прогнозирование тяжести геморрагического шока. - Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №5. - С.62-64). Гемодинамические нарушения (снижение сердечного выброса и системного артериального давления, тахикардия, увеличение периферического сопротивления сосудов со снижением перфузии тканей), по данным исследований Галеева Ф.С. с соавторами - усугубляются при проведении лапароскопических вмешательств, чего не наблюдается при лапаротомии. То есть при выраженных гемодинамических нарушениях, резко увеличивающих риск операции, предпочтительным является проведение мини- или лапаротомии (Галеев Ф.С., Богданов P.P., Плакс И.А., Базыкина Х.Н. Выбор способа операции с учетом влияния карбоксиперитонеума на параметры гомеостаза при различных типах лапароскопических вмешательств. - Вестник интенсивной терапии. - 2002. - Приложение к №5. - С.6).

Технический результат - получение критериев выбора анестезиологического пособия и хирургического доступа в зависимости от тяжести состояния пациентов с внутрибрюшным кровотечением.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больного обследуют по общепринятой методике. Дополнительно проводят тест наполняемости капилляров путем нажатия на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха и определения времени восстановления исходного цвета. Ногтевую фалангу любого из пальцев пациента врач зажимает между большим и указательным пальцами своей руки, производя давление на ноготь пациента своим большим пальцем в течение 1 секунды. Через 1 секунду давление на ногтевую фалангу пациента прекращают и оценивают скорость возврата окраски тканей ногтевого ложа к исходному состоянию (в секундах). На отдельном листе указывают результаты обследования, а именно: состояние сознания и время восстановления капиллярной перфузии (тест наполняемости капилляров), частоту дыхательных движений, наличие симптомов раздражения брюшины, индекс Альговера, среднее артериальное давление, определяют предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови на основании результата лабораторного экспресс-исследования периферической крови (показатель гематокрита или гемоглобин).

Используют простейшие вычисления (Allgover M., Burri С. Shock index. Dtsch. Med. Wschr, 1976, v.92, №3, p.1947-1950; E.H.Клигуненко. Острая кровопотеря. Лiкування та дiагностика, 2002, №3, с.20-28; Кулаков В.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии. M., Триада-Х, 2000):

где АД - артериальное давление.

Формула Moore:

где КП - кровопотеря (%);

ОЦКд - должный объем циркулирующей крови. Для женщин он равен 60 мл/кг, для мужчин - 70 мл/кг, для беременных женщин - 75 мл/кг;

Htд - должный гематокрит, равный 45% - для мужчин и 42% - для женщин;

Htф - фактический гематокрит больного.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать показатель гемоглобина (у женщин - 120-140 г/л, у мужчин - 140-160 г/л):

С учетом необходимости практического использования этой формулы как у мужчин, так и у женщин, мы модифицировали ее, усреднив основные показатели: ОЦК_Д=65 мл/кг, Htд=43%, Нвд=140 г/л. После математического преобразования окончательный вид используемой модифицированной формулы Moore приобрел следующий вид:

А) при наличии данных только по гематокриту:

или

Б) при наличии данных только по гемоглобину:

Таким образом, по результату экспресс-анализа периферической крови определяют предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови по одной из приведенных выше формул. При наличии показателей и гематокрита и гемоглобина расчет предварительного объема кровопотери проводят только по показателю гематокрита.

Каждый параметр оценивают в баллах, а именно:

1) Сознание - ясное, поведение адекватное - 0 баллов,

поверхностное оглушение, лабильность сознания, сонливость - 1 балл,

глубокое оглушение, сопор, кома - 2 балла.

2) Тест наполняемости капилляров (симптом "белого пятна" - отражает состояние капиллярной перфузии) до 3 секунд - 0 баллов,

3-4 секунды - 1 балл,

более 4 секунд - 2 балла.

3) Частота дыхательных движений - 16 - 20 движений в минуту - 0 баллов,

21-24 движения - 1 балл,

более 24 движений - 2 балла.

4) Симптомы раздражения брюшины - отсутствуют - 0 баллов,

сомнительные - 1 балл,

положительные - 2 балла.

5)

Результат вычисления округляют до целого арифметического числа.

80 мм рт.ст. и более - 0 баллов,

71-79 мм рт.ст. - 1 балл,

менее 71 мм рт.ст. - 2 балла.

6) , результат округляют до одной десятой:

До 0,8 - 0 баллов,

0,8-0,9 - 1 балл,

1,0 и более - 2 балла.

7) Предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови (по формуле Moore), результат округляют до целого арифметического числа:

А) По гематокриту=65-1,5* показатель гематокрита, или

Б) по гемоглобину=65-0,5* показатель гемоглобина.

При наличии обоих показателей расчет проводят только по гематокриту:

0-10% - 0 баллов,

10-20% - 1 балл,

более 20% - 2 балла.

Полученные баллы суммируют.

При сумме баллов 0-3 степень тяжести оценивают как "удовлетворительная", проводят лапароскопический доступ под регионарной или при наличии стандартных противопоказаний общей анестезией;

4-6 баллов - "средней тяжести", проводят лапароскопический доступ под регионарной или при наличии стандартных противопоказаний общей анестезией;

7-9 баллов - "тяжелая", проводят лапаротомию под общей анестезией

10 и более баллов - "крайне тяжелая", проводят лапаротомию под общей анестезией.

Пример 1.

Больная С., 26 лет (№ истории 587), поступила в клинику в экстренном порядке через 48 часов от начала заболевания, с жалобами на нарушение цикла, кровянистые вагинальные выделения. Из анамнеза - 1 беременность (прерывание по социальным показаниям в 24 недели), вагинит, хронический гастрит. При обследовании: живот при пальпации - безболезненный, при бимануальном исследовании - определяется небольшая пастозность и чувствительность в области левых придатков. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Прогрессирующая трубная беременность слева.

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Ясное, адекватна	0
Тест наполняемости капилляров	3 секунды	1
Частота дыхательных движений	16 в минуту	0
Симптомы раздражения брюшины	отсутствуют	0
Артериальное давление	120/65	-
Пульс	84	-
Индекс Альговера*	0,7	0
АД Среднее**	83	0
Гематокрит	32	-
Предполагаемый объем кровопотери***	17%	1
*Индекс Альговера = 84/120=0,7
**АД среднее = (65×2+120)/3=250/3=83
***Предполагаемый объем кровопотери = 65-1,5*32=17%.

Сумма баллов = 2 балла, что соответствует степени тяжести "Удовлетворительная", рекомендуется использование регионарной анестезии, лапароскопический доступ.

Во время операции с лапароскопическим доступом выставлен диагноз: "Прогрессирующая трубная беременность", объем кровопотери на начало операции составил 50,0 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8 день после операции.

Пример 2.

Больной М., 69 лет (№ истории 14325), поступил в клинику в экстренном порядке через 4 часа с момента дорожно-транспортного происшествия, с жалобами на боли в животе. Из анамнеза - хронический гастрит, хронический холецистопанкреатит, абдоминальных оперативных вмешательств не было. При обследовании: живот при пальпации - слегка безболезненный, симптомы раздражения брюшины - сомнительные. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Закрытая травма живота. Гемоперитонеум?

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Ясное, адекватен	0
Тест наполняемости капилляров	4 секунды	1
Частота дыхательных движений	18 в минуту	0
Симптомы раздражения брюшины	сомнительные	1
Артериальное давление	125/70	-
Пульс	86	-
Индекс Альговера*	0,7	0
АД Среднее**	87	0
Гематокрит	34	-
Предполагаемый объем кровопотери***	14%	1
* Индекс Альговера = 86/125=0,7
** АД среднее = (70×2+120)/3=260/3=87
*** Предполагаемый объем кровопотери = 65-1,5*34=14%.

Сумма баллов = 3 балла, что соответствует степени тяжести "Удовлетворительная", рекомендуется использование регионарной анестезии, лапароскопический доступ. Во время операции с лапароскопическим доступом выставлен диагноз: "Надрыв париетальной брюшины передней брюшной стенки", объем кровопотери на начало операции составил 400,0 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10 день после операции.

Пример 3.

Больная Б., 39 лет (№ истории 1024), поступила в клинику в экстренном порядке через 72 часа от начала заболевания, с жалобами на боли внизу живота, головокружение, слабость, кровянистые вагинальные выделения. Из анамнеза - 1 роды, 2 медицинских аборта, эктопия шейки матки, гипертоническая болезнь 1, стадия 1, риск 2. При обследовании: живот при пальпации - болезненный, симптомы раздражения брюшины - положительные, при бимануальном исследовании - болезненность при движениях за шейку матки. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Внематочная беременность, разрыв трубы.

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Поверхностное оглушение	1
Тест наполняемости капилляров	5 секунд	2
Частота
Дыхательных движений	26 в минуту	2
Симптомы раздражения брюшины	положительные	2
Артериальное давление	80/50	-
Пульс	64	-
Индекс Альговера*	0,8	1
АД Среднее**	60	2
Гематокрит	30	-
Предполагаемый объем кровопотери***	20%	1
*Индекс Альговера = 64/80=0,8
**АД среднее = (50×2+80)/3=180/3=60
Предполагаемый объем кровопотери*** = 65-1,5*30=20%.

Сумма баллов = 11 баллов, что соответствует степени тяжести "Крайне тяжелая", отражает наличие геморрагического шока и является показанием к проведению лапаротомии под общей анестезией.

При проведении лапаротомии подтвержден диагноз: "Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы". Объем кровопотери на начало операции составил 1200,0 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 10 день после операции.

Пример 4.

Больной Б., 31 год (№ истории 13200), поступил в клинику в экстренном порядке через 1 час после дорожно-транспортного происшествия, с жалобами на боли внизу живота, нарастающую слабость. Из анамнеза - аппендэктомия в 2001 году. При обследовании: живот при пальпации - резко болезненный, симптомы раздражения брюшины - положительные. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Сочетанная травма. Закрытая травма живота.

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Поверхностное оглушение	1
Тест наполняемости капилляров	6 секунд	2
Частота дыхательных движений	30 в минуту	2
Симптомы раздражения брюшины	положительные	2
Артериальное давление	85/45	-
Пульс	85	-
Индекс Альговера*	1,0	2
АД Среднее**	58	2
Гематокрит	28	-
Предполагаемый объем кровопотери***	23%	2
*Индекс Альговера = 85/85=1,0
**АД среднее = (45×2+85)/3=175/3=58
Предполагаемый объем кровопотери*** = 65-1,5*28=23%.

Сумма баллов = 13 баллов, что соответствует степени тяжести "Крайне тяжелая", отражает наличие геморрагического шока и является показанием к проведению лапаротомии под общей анестезией.

При проведении лапаротомии выставлен диагноз: "Сочетанная травма. Закрытая травма живота с надрывом корня брыжейки тонкой кишки, ректосигмоидного отдела. Имбибиция забрюшинной клетчатки справа и слева. Разрыв селезенки. Гемоперитонеум.". Объем кровопотери на начало операции составил 1000,0 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 18 день после операции.

Применение предлагаемого способа с использованием Шкалы Оценки Тяжести Состояния (пациента) при Абдоминальном Кровотечении (ШОТСАК) позволяет легко и быстро определить вид анестезиологического пособия и хирургического доступа в зависимости от тяжести состояния больного с внутрибрюшным кровотечением без сложных математических расчетов.

Данный метод оценки был применен у 120 больных в возрасте от 18 до 43 лет с внутрибрюшным кровотечением. Предлагаемый способ оказался в равной степени действенным во всех наблюдениях, что позволяет рекомендовать его к применению в условиях неотложной помощи в условиях стационаров хирургического профиля.

Способ определения анестезиологического пособия и хирургического доступа у больного с внутрибрюшным кровотечением, характеризующийся тем, что при поступлении пациента в стационар определяют состояние сознания, частоту дыхательных движений, тест наполняемости капилляров, наличие симптомов раздражения брюшины, среднее артериальное давление, индекс Альговера, предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови, каждый показатель оценивают в баллах, а именно: сознание - ясное, поведение адекватное - 0 баллов, поверхностное оглушение, лабильность сознания, сонливость оценивают как 1, глубокое оглушение, сопор, кома - как 2 балла; частота дыхательных движений - 16-20 движений в минуту оценивают как 0 баллов, 21-24 движения - как 1, более 24 движений - как 2 балла; тест наполняемости капилляров - до 3 с оценивают как 0 баллов, 3-5 с - как 1, более 5 с - как 2 балла; симптомы раздражения брюшины - отсутствуют оценивают как 0 баллов, сомнительные - как 1, положительные - как 2 балла; среднее артериальное давление - 80 мм.рт.ст. и более оценивают как 0 баллов, 71-79 мм рт.ст. - как 1, менее 71 мм рт.ст.- как 2 балла; индекс Альговера - менее 0,8 оценивают как 0 баллов, 0,8-0,9 - как 1, 1,0 и более - как 2 балла; предполагаемый объем кровопотери - 0-10% оценивают как 0 баллов, 11-20% - как 1, более 20% - как 2 балла; суммируют их и при количестве баллов от 0 до 3 степень тяжести заболевания оценивают как "удовлетворительная", используют регионарную анестезию или при наличии стандартных противопоказаний общую анестезию, лапароскопический хирургический доступ; 4-6 баллов - как "средней тяжести", используют регионарную анестезию или при наличии стандартных противопоказаний общую анестезию, лапароскопический хирургический доступ; 7-9 баллов - "тяжелая", используют общую анестезию, лапаротомный хирургический доступ; 10 и более баллов - "крайне тяжелая", используют общую анестезию, лапаротомный хирургический доступ.