Способ раннего энтерального питания детей с тяжелой термической травмой

Способ раннего энтерального питания детей с тяжелой термической травмой

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к реаниматологии, хирургии, и может быть использовано в раннем посттравматическом периоде у детей с тяжелой термической травмой.

За последние годы в России отмечено увеличение числа термических травм среди детей и подростков. Тяжелые ожоги и связанные с ними осложнения до настоящего времени устойчиво занимают второе место среди причин летальности (Ермолов А.С., Смирнов С.В., Спиридонова Т.Г. с соавт. Роль эндогенной интоксикации в генезе эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у обожженных. Тезисы международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков", Москва 2000, с.46-47).

В остром периоде ожоговой болезни у детей часто наблюдается невозможность проведения естественного питания в связи с проведением искусственной вентиляции легких и парезом желудочно-кишечного тракта, а также наличием стрессовых язв. Госпитализированные обожженные дети очень мало едят, часто страдают дисфункцией ЖКТ, у них отмечается анорексия, тошнота, рвота, метеоризм.

Известен способ нутритивной поддержки у детей с тяжелой термической травмой, в результате воздействия термического поражения, включающий энтеральное питание (ЭП) путем введения питательных субстратов в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для сохранения нормальной функции слизистой оболочки различных отделов кишечника (Насонова Н.П., Лейдерман И.Н. и др. Возможности современной нутритивной поддержки и коррекции полиорганной дисфункции при тяжелой термической травме. Вестник интенсивной терапии. №2-2002, стр.54-57).

Известно использование пектиновых препаратов для лечения диарейных инфекций человека и животных (Патент РФ №2108106). Согласно этому патенту лечения проводят по следующей схеме: готовят 3%-ный раствор пектина и дают бальному по 25 мл 4 раза в день - двое суток, дополнительно дают раствор регидрона 1000 мл в течение 8 часов.

Пектины представляют собой водорастворимые полисахариды растительного происхождения, природные полимеры Д-галактуроновой кислоты, входящие в состав всех зеленых растений. Их получают из фруктов и овощей. При гидролизе пектины распадаются на галактуронувую кислоту, галактозу, арабинозу, ксилозу, метанол и уксусную кислоту. Попадая в ЖКТ, пектины, разбухая, захватывают токсические вещества, не всасывающиеся в ЖКТ и выделяющиеся из организма с калом. Пектины обладают антибактериальным действием в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствуют нормализации микрофлоры кишечника при дисбактериозах (Пектины в комплексной терапии больных с неотложной хирургической патологией. Методические рекомендации №19 правительства Москвы, департамент здравоохранения. Москва, 2003 г., 19 стр.).

Известно использование препарата "Пекто" как бактерицидного энтеросорбента. Разработка Пятигорской государственной фармацевтической академии (ВФС 42-3433-99) (ТУ 9169-011-01962912-96).

Препарат "Пекто" представляет собой порошок светло-бежевого цвета, состоящий из смеси яблочного и свекловичного пектинов, без запаха, кисло-сладкого вкуса. Обладает высокой комплексообразующей способностью.

Пекто быстро прекращает токсический синдром при острых кишечных инфекциях, пищевых (лекарственных) отравлениях. Рекомендован при гнойно-воспалительных заболеваниях (ГВЗ) и осложнениях (ГВО) (ожоги, нейрореанимация, перитонит и функциональная кишечная непроходимость).

Известен препарат "Регидрон" для коррекции энергетического и электролитного баланса, восстанавления водно-электролитного равновесия, корректировки ацидоза (Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч.II - 12-е изд. М.: Медицина, 1993. С.134). Препарат представляет собой порошок белого цвета, кристаллический, растворимый в воде, в состав которого входят: хлорид натрия, хлорид калия, цитрат натрия и глюкоза. Раствор регидрона в воде прозрачный, бесцветный, без запаха, с солоновато-сладковатым вкусом. Осмоляльность раствора "Регидрон" составляет 260 мосм/л, рН - 8.2.

Известно использование полуэлементных смесей ("Альфаре" и "Пептамен" (Нестле), "Пепти-Нутрилон ТСЦ" (Голландия), "Нутриен-Элементаль" (Нутритек)) при энтеральном лечебном питании ("Опыт применения лечебного питания в отделении реанимации и интенсивной терапии у детей с множественной сочетанной травмой (Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У. "Анестезиология и раниматология", 2005 г., №1, стр.5-52)).

Полуэлементные сбалансированные питательные смеси получают методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Часто такие смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий. Указанные смеси сбалансированы, содержат полный набор микро- и макронутриентов, витаминов и имеют необходимую энергетическую ценность. Они гипоаллергенны и не содержат лактозу, что необходимо для тяжелообоженных детей раннего возраста, у которых на фоне поражения развивается вторичная ферментная недостаточность.

Известен способ лечебного питания детей с ожоговой травмой (Лейдерман И.Н., Насонова Н.П., Обертюхина И.В. Нутритивная поддержка при тяжелой термической травме. Стандартный протокол. / Екатеринбург. - 2000. - 19 с., выбранный нами в качестве прототипа).

Способ заключается в том, что проводят раннюю энтеральную поддержку (ЭП) в течение 24-48 часов после поступления больного ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации (при отсутствии рефрактерного ожогового шока или признаков ишемии кишечника) с применением стандартных полимерных смесей на основе полноценного молочного или соевого белка ("Нутризон" Нутриция (Голландия); "Нутридринк" Нутриция (Голландия); "Берламин Модуляр" Берлин Хеми (Германия)).

Недостатком способа является то, что в состав указанных смесей входит казеиновый и соевый белок, который достаточно долго утилизируется по сравнению с сывороточным белком, дополнительно раздражает слизистую желудка, способствует развитию желудочно-кишичных кровотечений. Данные смеси гиперосмолярны, что часто является причиной диареи и мальабсорбции, состав по основным ингредиентам не адаптирован к потребностям детей раннего возраста. Дополнительно рекомендовано применение ферментов, кисломолочных продуктов с эубиотиками, антиоксидантов.

Кроме того, несмотря на явную эффективность применения нутритивной поддержки до сих пор не ясно, когда, каким образом и в каком объеме начинать ее проведение.

Задачей заявляемого способа является разработка способа раннего энтерального питания детей с тяжелой термической травмой с целью стимулирования моторно-эвакуационной функции кишечника, налаживания вводно-электролитного баланса, абсорбирования токсинов, нормализации обменных процессов, а также уменьшения объема парентерального питания (ПП).

Поставленная задача решается путем проведения зондовой нутритивной поддержки в течение 24-48 часов от травмы, при этом нутритивную поддержку проводят зондовым введением 1-2% раствора пекто в регидроне по 30,0-50,0 мл за 1 кормление, 6-7 раз в сутки, постепенно увеличивая суточное количество вводимого раствора до 500,0 мл, с последующим введением полуэлементных смесей от 20%-ного разведения от стандартного по 30,0-60,0 мл за 1 кормление через 2,0-2,5 часа, 7 раз в сутки, увеличивая концентрацию смеси до стандартной с последующим увеличением объема до 1500-2000 мл, при этом продолжают вводить пекто в виде раствора 5,5 г на 50,0 мл воды по 5,0-20,0 мл за 20 минут перед каждым зондовым кормлением.

Сущность изобретения заключается в том, что при отсутствии противопоказаний (ЖКТ непроходимость, неукротимая рвота) больному проводят энтеральное (зондовое) введение 1-2% раствора Пекто в Регидроне (5,5 г Пекто растворяли в 50,0-100,0 мл приготовленного стандартного раствора Регидрона) в течение первых 24-48 часов (30,0-50,0 мл за 1 кормление - каждые 2,0-2,5 часа, 6-7 раз в сутки). При появлении моторики ЖКТ и усвоении раствора Пекто в Регидроне на 2-3 сутки назначали ЭП полуэлементными смесями, начиная с 10-20% концентрации от стандартной, а затем 50% и 100% (стандартного) разведения смесей, по 30,0-60,0 мл за 1 кормление каждые 2,0-2,5 часа, 6-7 раз в сутки.

Раствор Пекто (5,5 г в 50,0-100,0 мл воды) продолжали давать по 5,0-20,0 мл за 15-20 мин перед каждым введением смеси. Суточное количество составляет 180-500 мл/сутки с последующим увеличением объема (до 1500-2000 мл) и концентрации (до стандартного разведения) (при удержании и отсутствии застоя в желудке).

Постепенно объем парентерального питания (ПП) уменьшали (уменьшение объема инфузии на 1/3) и увеличивали долю зондового энтерального питания.

Раствор вводили через инфузионный канал зонда с помощью перфузионного насоса или капельницы. Поэтапно переходили на увеличение калоража и нутритивной ценности, что позволяло вводить до 1,5-2,0 л смесей в сутки к 7-му дню, прекращая полностью парентеральное питание (ПП) к 14 дню. Вместе с тем общий объем жидкости и нутриентов, поступающих в организм, сохранялся адекватным потерям и обеспечивал потребности организма больных. Это подтверждается не только данными клинических наблюдений, но и результатами биохимических исследований.

Эти отличительные признаки в известных способах не обнаружены.

Изобретение является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области реаниматологии, хирургии.

Предлагаемый способ оригинален, неочевиден, явным образов не следует из уровня медицины для энтерального питания детей с тяжелой термической травмой. Способ не известен из доступных нам источников информации, ни в СНГ, ни в России, ни за рубежом.

Предлагаемый авторами способ лечения был апробирован в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Росздрава у 44 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с термическим поражением 30%-60% и более поверхности тела.

Способ поясняется конкретными примерами.

Пример 1.

Больная К., 1 год 8 мес., поступила с диагнозом: "Ожог горячей жидкостью IIIБ-IV степени 38% поверхности тела. Шок III степени." Из анамнеза известно, что опрокинула на себя чайник с кипятком, доставлена бригадой 03 в крайне тяжелом состоянии. В отделении хирургической реанимации проводилась противошоковая, антибактериальная, симптоматическая инфузионная терапия. Выполнена ФГДС: катаральный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный пилорит, эрозивный дуоденит.

На 2 сутки от получения травмы проводили энтеральное зондовое введение 1% раствора Пекто и Регидрона по 30,0 мл за 1 введение - 7 раз в сутки (210,0 мл за сутки). На 3 сутки вводили 500,0 мл раствора. На 4 сутки назначали полуэлементные смеси (20% разведение от стандартного) с 30,0 мл за 1 кормление - 7 раз в сутки (210,0 мл/сутки) с последующим увеличением концентрации смеси до стандартной и объема. Пекто продолжали давать в виде раствора (5,5 г на 50,0 мл воды) по 5,0 мл перед каждым кормлением за 20 минут перед каждым введением смеси, 7 раз в сутки. На 5 сутки назначали полуэлементные смеси (50% разведение от стандартного), а на 6 сутки назначали полуэлементные смеси (100% разведение от стандартного).

Результаты биохимических анализов показали положительную динамику. Кормление через зонд полностью удерживалось, клинически - живот не вздут, мягкий, диурез адекватный, стул после клизмы.

Через 2 недели девочка была переведена из отделения ИТ в хирургическую палату, питание полностью удерживала, местно: на грудной клетке, животе, предплечье, правой и нижний конечности лоскуты прижились, в ячейках эпителизировались.

Пример 2.

Больная Ф., 3 года, поступила с диагнозом: "Ожог пламенем в области лица, волосистой части головы, верхних конечностей, туловища, обеих ягодиц, нижних конечностей на площади 45% поверхности тела, ожог дыхательных путей, IIIАБ-IV. Шок III степени". Из анамнеза известно, что она получила травму в результате возгорания дома. В крайне тяжелом состоянии поступила в отделение хирургической реанимации, где проводилась противошоковая, антибактериальная, симптоматическая инфузионная терапия. По данным ФГДС: фибринозный эзофагит. Эрозивно-геморрагический гастрит. Эрозия луковицы 12-перстной кишки.

На 3 сутки от получения травмы получала энтеральное зондовое введение раствора Пекто в Регидроне по 30,0 мл за 1 введение - 7 раз в сутки (210,0 мл за сутки). На 4 сутки - введение раствора 500,0 мл/сутки. На 5-е сутки назначали полуэлементные смеси (20% разведение от стандартного) с 50,0 мл за 1 кормление - 7 раз в сутки (350,0 мл/сутки) с последующим увеличением концентрации смеси до стандартной и объема. Пекто продолжали давать в виде раствора (5,5 г на 50,0 мл воды) по 10,0 мл перед каждым кормлением за 20 минут, 7 раз в сутки. На 6 сутки назначали полуэлементные смеси (50% разведение от стандартного), а на 7 сутки назначали полуэлементные смеси (100% разведение от стандартного).

Результаты биохимических анализов показали положительную динамику. Кормление через зонд полностью удерживалось, клинически - живот не вздут, мягкий, диурез адекватный, стул после клизмы.

Девочка была переведена из отделения ИТ в хирургическое ожоговое отделение. Часть ран самостоятельно эпителизировалось. За две недели наблюдения и лечения состояние ребенка стабилизировалось, девочка в сознании, контактна.

Пример 3.

Больной Л., 12 лет. Диагноз: ожог пламенем лица, ушных раковин, верхних и нижних конечностей, поясничной области, ягодиц (IIIАБ-IV степени, на площади S=35% поверхности тела). Из анамнеза известно, что ребенок получил ожоги пламенем после воспламенения огнеопасного вещества (бензина). С момента поступления получал комплексную противошоковую инфузионную терапию. По данным ЭГДС: умеренно выраженный антральный гастрит, бульбит, дуоденит, косвенные признаки НР-инфекции.

Со 2-х суток от получения травмы назначено энтеральное зондовое введение 2% раствора Пекто и Регидрона с 50,0 мл за 1 введение - 7 раз в сутки (350,0 мл за сутки). К 4 суткам введение раствора 700,0 мл/сутки. С 5 дня - назначение полуэлементных смесей (20% разведение от стандартного) с 50,0 мл за 1 кормление - 7 раз в сутки (350,0 мл/сутки) с последующим увеличением концентрации смеси до стандартной и объема до 1500,0 мл за сутки. Пекто продолжали давать (из расчета 5,5 г разводится в 50,0 мл кипяченой воды комнатной температуры) по 15,0 мл перед каждым кормлением за 20 минут 7 раз в сутки. На 6 сутки назначали полуэлементные смеси (50% разведение от стандартного), а на 7 сутки назначали полуэлементные смеси (100% разведение от стандартного).

Контроль ЭГДС и клинические исследования показали положительную динамику. Результаты биохимических анализов свидетельствуют о позитивных изменениях.

Показаниями для перехода с ЭП на физиологические "диеты" являются улучшение общего состояния ребенка, положительная динамика массы тела, нормальная частота и характер стула. По мере выхода из критического состояния задачей данного этапа является обеспечение потребностей организма в анаболическую фазу и избежание срыва адаптации при переходе на физиологическое кормление.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать вывод, что:

- при введении 1-2%-ного раствора Пекто и Регидрона в первые 24-48 часов всасывательная способность кишечника по отношению к глюкозоэлектролитному раствору восстанавливалась (клинически - выслушивалась активная перистальтика, отсутствие застойного содержимого по зонду);

- использование на начальных этапах ЭП кормления полуэлементных диет на основе сывороточных белков позволяет быстрее эвакуировать смесь, что очень благоприятно в условиях застойного содержимого, т.к. сывороточные белки являются оптимальным источником цистина, необходимого для синтеза глютатиона, основного компонента антиоксидантной защиты организма;

- использование полуэлементных диет освобождает от назначения иммунопитания, так как L-карнитин, биотин, холин и др. иммунодобавки входят в состав используемых продуктов.

Продолжительность зондового питания составила в среднем от 7 до 28 дней. В нашей практике полуэлементные смеси являются переходным питанием при зондовом кормлении детей от глюкозосолевых мономерных смесей к полимерным смесям.

Результаты биохимического исследования показали эффективность назначения раннего ЭП, позволяющего своевременно ликвидировать негативные метаболические нарушения в относительно короткий период времени и полноценно обеспечить энергетические и пластические потребности организма у пострадавших детей термической травмой, предотвратить образование "стрессовых язв".

Таким образом, предложенный способ может быть рекомендован в педиатрии, реаниматологии, гастроэнтерологии, хирургии.

Способ раннего энтерального питания детей с тяжелой термической травмой путем проведения зондовой нутритивной поддержки, начиная с 24-48 ч от получения травмы, введением раствора пектина в регидроне с последующим введением полуэлементных смесей 20%-ного разведения от стандартного с увеличением объема смеси до 1500-2000 мл и разведения - до стандартного, отличающийся тем, что в качестве пектинов вводят 1-2% раствор пекто в регидроне по 30,0-50,0 мл за одно кормление 6-7 раз в сутки, постепенно увеличивая суточное количество вводимого раствора до 500,0 мл, а введение полуэлементных смесей начинают с 30,0-60,0 мл за одно кормление через 2,0-2,5 ч 7 раз в сутки, продолжая при этом вводить пекто в виде раствора 5,5 г на 50,0 мл воды по 5,0-20,0 мл за 20 мин перед каждым зондовым кормлением.