Способ лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии

Способ лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к медицинской микробиологии, и может найти применение в хирургии, травматологии, гинекологии и онкологии для лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Проблема лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии является актуальной для практического здравоохранения в связи с возрастанием доли затяжных, вялотекущих и хронических форм, что связано с возможностью возбудителя длительно персистировать (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. - М.: Медицина, 1999. - 365 с.).

Острота проблемы инфекций с годами не только не снижается, но и, напротив, приобретает все большую актуальность в связи с изменением биологических свойств возбудителей и приобретением ими полиантибиотикорезистентности (Felmingham D. Pre-clinical microbiology - respiratory tract infectious susceptibility survey - USA. / First Intern. Moxifloxacin Symp. Ed. Mandell L.M. - Berlin, 1999; Springer-Verlag., 2000. - P.59-66.; Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. - М.: Бионика, 2002. - 650 с.; Сидоренко С.В. Исследования распространения антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т.4.- №2. - С.38-41).

В связи с этим оправданным является поиск новых антимикробных средств или их сочетаний для лечения больных с гнойными ранами, обладающих способностью понижать персистентные свойства бактериальных патогенов.

Современная методика лечения гнойных ран в первую фазу раневого процесса предусматривает использование гидрофильных этиотропных мазей.

Гидрофильная основа повышает эффективность и продолжительность действия антибиотиков, входящих в состав мазей, обеспечивает гиперосмолярные условия в ране, что ускоряет выведение из воспаленных тканей излишков жидкости с патологическими продуктами раневого метаболизма и способствует притоку к очагу воспаления клеточных элементов из кровеносного русла.

Однако ограниченный противобактериальный спектр антибиотиков, входящих в состав известных мазей, и нарастание антибиотикорезистентности гноеродной микрофлоры значительно сужают возможности их использования. В ряде случаев недостаточная эффективность лечения ран связана с нерациональной комбинацией или необоснованным использованием готового лекарственного средства, состав которого по сути «противоречит» патогенезу раневого процесса (Даценко Б.М., Шалимов О.О., Безуглая Е.П. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995. - С.218-260).

Наиболее близкими к заявляемому способу по назначению и совокупности существенных признаков являются способы лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии с применением многокомпонентных мазей на гидрофильной основе («Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь» и др.), где в качестве гидрофильной основы используется смесь полиэтиленоксидов разной молекулярной массы (ПЭО-400 и ПЭО-1500 в соотношении 4:1) (Даценко Б.М., Шалимов О.О., Безуглая Е.П. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995. - С.238-260).

Несмотря на большой выбор средств и способов лечения гнойных ран с нарастанием резистентности возбудителей к известным комбинациям антимикробных средств и индукцией рядом антибиотиков персистентного потенциала возбудителей проблема улучшения качества лечения больных с гнойными ранами, раневой инфекцией и воспалительными заболеваниями в различных областях клинической практики остается весьма актуальной.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является потенцирование антибактериальной активности ципрофлоксацина и подавление персистентных характеристик возбудителей.

Для достижения указанного технического результата в заявляемом способе лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии проводят вскрытие гнойного очага, эвакуацию гноя, некрэктомию, промывание раны раствором антисептика и затем на область поражения накладывают повязку, пропитанную смесью, содержащей 0,2 г ципрофлоксацина, 5 ME окситоцина, 19,05 г полиэтиленоксида-1500, 76,2 г полиэтиленоксида-400.

Новым в заявляемом способе является то, что на область поражения накладывают повязку, пропитанную смесью, содержащей 0,2 г ципрофлоксацина, 5 ME окситоцина, 19,05 г полиэтиленоксида-1500, 76,2 г полиэтиленоксида-400.

Ципрофлоксацин (1-циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-4-оксо-7-(1-пиперазинил)-3-хинолин карбоновой кислоты гидрохлорид моногидрат) относится к монофторхинолонам с широким антибактериальным спектром, включающим грамположительных и грамотрицательных возбудителей гнойных процессов. Производители: Ципролет (Dr.Reddy s, Индия), ципробай, цифран и т.д. Выпускается в таблетированных (250 мг, 500 мг) и инъекционных (2% растворы) формах.

Окситоцин - пептидный гормон задней доли гипофиза (нонапептид), получаемый синтетическим путем, молекулярный вес 1007,2. Производители: химический завод «Гедеон Рихтер» (Венгрия), завод эндокринных препаратов (Москва). Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5 ME окситоцина.

Полиэтиленоксиды (ПЭО) относятся к средствам, регулирующим метаболические процессы. Это синтетические вещества, получаемые путем полимеризации окиси этилена. Приготавливаются сплавлением твердых и жидких полиэтиленоксидов. Обладают высокой химической и фармакологической индифферентностью. Они растворимы в воде и спирте, устойчивы при хранении и легко передают коже включенные в них лекарственные вещества (Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1993. - 12-е изд. - Ч.2. - С.173; Муравьев И.А. Технология лекарств. - Москва, 1971. - С.419).

Известно применение окситоцина в сочетании с антибиотиками при лечения гнойных заболеваний мягких тканей (Курлаев П.П. Экспериментально-клиническое обоснование применения окситоцина в комплексной антибактериальной терапии гнойных заболеваний мягких тканей: Автореф. канд. мед. наук. - Пермь, 1986 - 24 с.), для стимуляции регенераторных процессов в ране (Гавриленко В.Г. Клиническое обоснование применения окситоцина в комплексном лечении диабетических гнойно-некротических поражений стоп: Автореф. канд. мед. наук. - Оренбург, 1999 - 25 с.).

В источниках патентной и научно-технической информации сведений о способах лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии с применением в качестве антибактериального средства ципрофлоксацина в сочетании с окситоцином на гидрофильной основе полиэтиленоксида не обнаружено.

Авторами экспериментально выявлено повышение бактерицидной активности ципрофлоксацина под влиянием окситоцина, установлена способность ципрофлоксацина подавлять персистентные свойства, а именно антилизоцимную (АЛА) и антикомплементарную (АКА) активности микроорганизмов. Выбор АЛА и АКА микроорганизмов определялся тем, что при гнойно-воспалительных процессах наиболее часто высеваются культуры возбудителей с указанными персистентными признаками.

Оценивали действие субингибиторных концентраций ципрофлоксацина (1/2, 1/8 МПК), сочетанного действия ципрофлоксацина с окситоцином на антилизоцимную и антикомплементарную активности патогенов.

Материалом для исследования послужили 80 штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов, выделенных от 60 пациентов с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (абсцессы, флегмоны, панариции, фурункулы, гидрадениты и др.). Среди анаэробных микроорганизмов по 10 штаммов составили виды Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus anaerobius, Propionibacterium propionicus. Факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы составили по 10 штаммов гемолитических Е.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, грампозитивных кокков (по 5 штаммов Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis).

Идентификацию бактерий до уровня рода и вида проводили общепринятыми методами на основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств в соответствии с Определителем бактерий Берджи (Определитель бактерий Берджи. В 2-х т. Пер. с англ. / Под ред. Хоулт Дж., Криг Н., Снит П. и др. - М.: Мир, 1997).

Биохимический профиль оценивали с помощью тест-систем фирмы LACHEMA (Чехия): "ENTEROtest" (1-2), "STAPHYtest", «ANAEROtest».

Антилизоцимную активность определяли фотометрическим методом и оценивали в мкг/мл·ОП (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. - М.: Медицина, 1999. - С.88-89). Антикомплементарную активность изучали кинетическим методом по уровню гемолиза сенсибилизированных эритроцитов барана и оценивали в антиЛЕК·10⁶/с (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. - М.: Медицина, 1999. - С.90-92).

Для оценки влияния ципрофлоксацина и его сочетанного действия с окситоцином на АЛА и АКА микроорганизмов препараты растворяли в 0,85% растворе хлорида натрия, вносили в питательный бульон (НПО «Питательные среды», Махачкала) и культивировали эшерихии, стафилококки, псевдомонады, клебсиеллы в течение 18-24 часов. В качестве контроля использовали смесь питательного бульона с изотоническим раствором хлорида натрия и плацебо окситоцина. Эффективным считали изменение АЛА и АКА в опыте по сравнению с контролем на 20% и более (Шеенков Н.В. Роль антилизоцимной активности бактерий в развитии инфекционного процесса и пути ее регуляции: Дисс. канд. мед. наук. - Челябинск, 1993. - 215 с.).

Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах использовали непараметрический критерий Вилкоксона (Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая Школа, 1990. - 352 с.).

Результаты влияния ципрофлоксацина и ципрофлоксацина с окситоцином на факторы персистенции возбудителей представлены на диаграмме (чертеж), из которой видно, что ципрофлоксацин оказывал ингибирующее влияние на АЛА у 90±10,0% превотелл (р<0,01), 80±13,3% бактероидов, клебсиелл, псевдомонад (р<0,05), 70±15,2% пептострептококков и стафилококков (р<0,05), 60±16,3% эшерихии, 50±16,6% пропионибактерий (р>0,05). Антикомплементарная активность снижалась у 90±10,0% псевдомонад, стафилококков, превотелл, пептострептококков (р<0,01), 80±13,3% клебсиелл (р<0,05), 70±15,2% эшерихии, бактероидов (р<0,05), 60±16,3% пропионибактерий (р>0,05).

Сочетанное влияние ципрофлоксацина с окситоцином приводило к снижению антилизоцимной активности у 90±10,0% бактероидов, превотелл, клебсиелл, псевдомонад, стафилококков (р<0,01), 80±13,3% эшерихии, пептострептококков, (р<0,05), 70±15,2% пропионибактерий (р<0,05). Понижение антикомплементарной активности выявлено у 90±10,0% штаммов эшерихии, клебсиелл, псевдомонад, стафилококков, бактероидов, превотелл, пептострептококков (р<0,01), 60±16,3% пропионибактерий (р<0,05).

Для изучения влияния окситоцина и окситоцина-плацебо на чувствительность возбудителей к ципрофлоксацину готовили суспензии исследуемых микроорганизмов в концентрации 0,5 стандарта McFarland (1·10⁸ кое/мл) из агаровых культур в 2,7 мл питательных бульонах. Добавляли 0,3 мл определенной концентрации окситоцина, окситоцина-плацебо и культивировали при температуре 37°С в течение 18-24 часов аэробные микроорганизмы и 48 часов анаэробные микроорганизмы.

Центрифугированием культур в течение 15 минут при 3000 об/мин отделяли от клеток надосадочную жидкость, содержащую окситоцин и окситоцин-плацебо. Из осадка, содержащего живые микроорганизмы, готовили суспензии исследуемых микроорганизмов в концентрации 0,5 стандарта McFarland (1·10⁸ кое/мл) на стерильном изотоническом растворе.

Затем разводили в жидкой питательной среде (для эшерихий, клебсиелл, стафилококков, псевдомонад - Mueller-Hinton Broth II, для бактероидов, превотелл, пептострептококков, пропионибактерий - Schaedler Broth) до концентрации 10⁶ кое/мл. Определение МПК проводили согласно стандартам NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria. Second Edition. Approved Standard. NCCLS document M11-A2. NCCLS, PA, 1990; National Committee for Clinical Laboratory Standards. Method for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically. 4th ed. Approved standard M7-A4. NCCLS, Villanova, PA, 1997).

Оценку влияния окситоцина на МПК ципрофлоксацина проводили при сравнении опытных и контрольных данных, при этом значимым считалось лишь снижение МПК в 4 раза и более.

В таблице 1 представлено изменение МПК ципрофлоксацина под влиянием окситоцина в отношении возбудителей гнойно-воспалительных процессов мягких тканей.

Таблица 1
Изменение МПК ципрофлоксацина в отношении патогенов под влиянием окситоцина
Препараты Микроорганизмы	Ципрофлоксацин (мкг/мл)	Ципрофлоксацин с окситоцином (мкг/мл)
1	Е. coli	0,06-0,5	<0,015-0,125
2	К. pneumoniae	0,06-0,125	<0,015-0,03
3	P. aeruginosa	0,5-2	0,125-0,25
4	Staphylococcus spp.	0,25-1	0,03-0,06
5	В. fragilis	8-16	2-4
6	P. melanniogenica	4-8	0,5-1
7	P. anaerobius	4-8	0,25-1
8	P. propionicus	4-8	0,5-1

Как видно из таблицы 1, под действием окситоцина отмечено выраженное снижение МПК ципрофлоксацина к изучаемым видам микроорганизмов.

Таким образом, экспериментальными исследованиями показано, что окситоцин, во-первых, повышает ингибирующее влияние ципрофлоксацина на персистентный потенциал бактериальных патогенов, во-вторых - повышает антибактериальную активность ципрофлоксацина в отношении возбудителей острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Полиэтиленоксид, окситоцин-плацебо на бактерицидную активность ципрофлоксацина влияния не оказывали.

Заявляемым способом было проведено лечение 20 больных с гнойными ранами в первой фазе раневого процесса. После установления диагноза острого абсцесса, флегмоны мягких тканей, гидраденита, фурункула, панариция и т.д. проводили вскрытие гнойника, эвакуацию гноя с взятием на бактериологическое исследование, некрэктомию, затем промывали рану любым раствором антисептика (раствор фурациллина 1:5000, 5% раствор перекиси водорода и др.).

Смешивали 19,05 г полиэтиленоксида-1500 с 76,2 г полиэтиленоксида-400, прогревали на водяной бане при 50°С до образования однородной прозрачной массы в течение 20 минут, остужали 40 минут до 37°С, затем добавляли 4 мл 5% ципрофлоксацина (0,2 г) и 1 мл окситоцина (5 МЕ/мл). На рану накладывали повязку с полученной смесью на сутки. Перевязки проводили ежедневно до появления краевой эпителизации.

Эффективность лечения оценивалась по клинико-лабораторным признакам гнойно-воспалительного процесса: сроки нормализации температуры тела, исчезновение гноя и инфильтрата, высеваемость микрофлоры, содержание в крови лейкоцитов, фибриногена, С - реактивного белка, уровня средних молекул, сроки выздоровления. Результаты лечения приведены в таблице 2.

Таблица 2
Сравнительные результаты лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.
Показатель	Известный способ (применяется «Левомеколь»)	Заявляемый способ
Число больных	20	20
Сроки лечения (койко-день)	15,7±0,6	10,7±0,5
Сроки нормализации температуры (дни)	3,1±0,3	2,1±0,2
Сроки нормализации показателей периферической крови(дни)	6,5±0,5	5,1±0,5
Сроки лечения мазью	6,9±0,9	4,2±0,4
Высеваемость микрофлоры на 3-5день лечения (%)	40±10,9%	10±6,7%

Как видно из табл. 2, эффективность заявляемого способа лечения была выше по всем клинико-лабораторным показателям по сравнению с традиционным способом лечения с применением мази «Левомеколь» (р<0,05), что выразилось сокращением сроков лечения и нормализацией основных клинико-лабораторных показателей. При этом экономический эффект, учитывая современную стоимость койко-дня гнойного больного, составил приблизительно 600 рублей на одного пациента в сутки.

Заявляемый способ лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей был испытан в хирургическом отделении отделенческой клинической больницы станции Оренбург Южно-Уральской железной дороги.

Способ осуществляется следующим образом:

1. После установления диагноза острого абсцесса, флегмоны мягких тканей, гидраденита, фурункула, панариция и т.д. проводят вскрытие гнойника и эвакуацию гноя с взятием на бактериологическое исследование.

2. Проводят некрэктомию и промывают рану любым раствором антисептика (раствор фурациллина 1:5000, 5% раствор перекиси водорода и др.).

3. Смешивают 19,05 г полиэтиленоксида-1500 с 76,2 г полиэтиленоксида-400, прогревают на водяной бане при 50°С до образования однородной прозрачной массы в течение 20 минут, остужают 40 минут до 37°С, затем добавляют 4 мл 5% ципрофлоксацина (0,2 г) и 1 мл окситоцина (5 МЕ/мл).

4. На рану накладывают повязку с полученной смесью на сутки.

5. Перевязки проводят ежедневно до появления краевой эпителизации.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больной Сулейманов А.З. 27 лет.

Поступил 12.03.03 г. в 4 хирургическое отделение ОКБ станции Оренбург с жалобами на боль в первом пальце левой кисти, гиперемию, отек, гноетечение, повышение температуры тела до 37,5°С. Болен около двух недель. При обследовании больного в клинике: в анализе крови лейкоцитоз 10,6×10⁹/л без нейтрофильного сдвига, СОЭ 15 мм/ч. При осмотре: первый палец левой кисти булавовидно утолщен, гиперемирован, на ногтевой фаланге по ладонной поверхности некроз кожи до 1,0 см в диаметре, в центре которого имеется свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме деструкция в области ногтевой фаланги первого пальца. В результате бактериологического исследования гноя выделен Staphylococcus aureus.

Диагноз: костный панариций первого пальца левой кисти.

Больному 12.03.2003 г. произведено вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, некрэктомия, промывание раны раствором антисептика и наложена повязка со смесью, содержащей ципрофлоксацин с окситоцином на гидрофильной основе. Для приготовления смеси смешивают 19,05 г полиэтиленоксида-1500 с 76,2 г полиэтиленоксида-400, прогревают на водяной бане при 50°С до образования однородной прозрачной массы в течение 20 минут, остужают 40 минут до 37°С, затем добавляют 4 мл 5% ципрофлоксацина (0,2 г) и 1 мл окситоцина (5 МЕ/мл).

На следующий день отмечено снижение перифокального отека и болевого синдрома. Продолжены ежедневные перевязки со смесью. На вторые сутки рана очистилась от гноя. При контрольном бактериологическом посеве на третьи сутки роста микрофлоры не обнаружено. Появление грануляций отмечено на пятые сутки, краевая эпитализация раны отмечена на седьмые сутки. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на седьмые сутки на амбулаторное долечивание.

Пример 2. Больная Лукинскова. Н.В. 43 года.

Поступила в 4 хирургическое отделение ОКБ станции Оренбург 11.04.2003 г. с жалобами на резко болезненное образование в области задней поверхности грудной клетки, повышение температуры тела до 37,6°С, слабость, нарушение сна. Более трех суток назад появился болезненный отек в проекции левой лопатки, повышение температуры тела до 37,7°С. При осмотре имеется инфильтрат до 3-х сантиметров в диаметре с участком некроза кожи и тремя гнойными стержнями в центре, гноетечение. При бактериальном исследовании из раны выделен Staphylococcus aureus.

Диагноз: карбункул спины.

Больной 11.04.2003 г. произведено вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, некрэктомия, рана обработана раствором антисептика и наложена повязка со смесью, приготовленной согласно примеру 1.

На первые сутки отмечено снижение перифокального отека. Очищение раны от гноя произошло на вторые сутки. При контрольном бактериологическом посеве на третьи сутки роста микрофлоры не обнаружено. Появление грануляций обнаружено на пятые сутки, краевая эпитализация раны отмечена на шестые сутки. Больная выписана на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Таким образом, предлагаемый способ лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием ципрофлоксацина в сочетании с окситоцином на гидрофильной полиэтиленоксидной основе позволяет повысить эффективность лечения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей микробной этиологии, расширяет арсенал лечебных средств, пригодных для борьбы с бактериальными патогенами, понижает сроки лечения больных и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Способ лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей микробной этиологии, включающий вскрытие гнойного очага, эвакуацию гноя, некрэктомию, промывание раны раствором антисептика и воздействие на область поражения антибактериальной мазью на гидрофильной основе полиэтиленоксида, отличающийся тем, что в качестве такой мази используют мазь, состоящую из 0,2 г ципрофлоксацина, 5 ME окситоцина, 19,05 г полиэтиленоксида-1500, 76,2 г полиэтиленоксида-400, которой пропитывают повязку и накладывают на область поражения.