Способ дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома

Способ дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома.

Известен способ дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома, заключающийся в том, что проводят активную либо пассивную ортостатическую пробу, измеряют артериальное давление исходно и в ортостатическом положении в течение первых 3 минут ортостатического положения, регистрируют минимальное значение систолического АД в ортостатическом положении и соотносят его с исходным значением. В том случае, если отмечается постепенное и последовательное снижение АД в ортостатическом положении, что сопровождается синкопальной или предсинкопальной симптоматикой, диагностируют ортостатический тип синкопального синдрома. Если максимальное снижение достигает 20 мм рт.ст., либо минимальное значение систолического АД опускается ниже 90 мм рт.ст., объективные данные считаются достаточными для диагностирования ортостатической гипотензии даже при отсутствии выраженной симптоматики. В противном случае, при условии исключения прочих типов синкопального синдрома (кардиогенных, аритмогенных) диагностируют нейрогенный тип синкопального синдрома. [Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force Report, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1265]. Вместе с тем, на практике при проведении одиночной ортостатической пробы не всегда удается получить выраженную картину реагирования артериального давления, что ограничивает возможности диагностики при помощи данного способа.

Известно, что механизм развития рефлекторных и ортостатических обмороков различен: в первом случае они возникают в силу вазовагального рефлекса, во втором - по причине исходной неспособности вегетативной нервной системы адаптировать тонус сосудистого русла и деятельность сердца к изменению положения тела.

Дополнительным инструментом для повышения точности может служить анализ показателей сердечного ритма на протяжении ортостатической пробы. Принятая классификация по типам реагирования на пассивную ортостатическую пробу [Syncope: Mechanisms and Management. Edited by B.P.Grubb, B.Olshansky. New York: Futura Publishing Company, Inc., 1998] отражает только классические типы реагирования, при этом не установлено однозначного соответствия между типом реагирования и нейрогенным либо ортостатическим типом синкопального синдрома.

Вместе с тем, на практике гемодинамические и вегетативные изменения в ответ на ортостаз у обследуемых больных не всегда соотносятся с классическими типами. Это объясняется тем, что реальная ситуация может быть обусловлена комбинацией как нейрогенных, так и ортостатических расстройств. Это не позволяет точно диагностировать указанные состояния. В этом случае актуальным является выделение превалирующего механизма синкопального синдрома.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении точности дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома, включающем проведение пассивной ортостатической пробы, измерение артериального давления и мониторирование показателей сердечного ритма, согласно изобретению измерение артериального давления проводят дважды, первое измерение в исходном положении и второе - через 2-3 минуты после перевода обследуемого в ортостатическое положение, определяют нижнюю границу энтропии Колмогорова R-R интервалов для двух фрагментов ритмограммы продолжительностью не менее 5 минут, соответствующих исходному горизонтальному и ортостатическому положениям обследуемого, и при соотношении К_орт>К_исх·[0.25-0.025·(АДС_орт-АДС_исх)] диагностируют нейрогенный тип синкопального синдрома, а при соотношении К_орт<К_исх·[0.25-0.025·(АДС_орт-АДС_исх)] - ортостатический тип синкопального синдрома, где

К_исх - величина нижней границы энтропии Колмогорова R-R интервалов фрагмента ритмограммы, соответствующего исходному горизонтальному положению обследуемого,

К_орт - величина нижней границы энтропии Колмогорова R-R интервалов фрагмента ритмограммы, соответствующего ортостатическому положению обследуемого,

АДС_исх - величина систолического артериального давления в исходном положении обследуемого,

АДС_орт - величина систолического артериального давления через 2-3 минуты после перевода обследуемого в ортостатическое положение.

Авторами предложено для оценки вегетативного баланса сердечно-сосудистой системы у больных с синкопальными состояниями использовать меру энтропии сердечного ритма.

В результате проведенных исследований на больных, разделенных на 2 группы по типу синкопального синдрома по результатам комплексного клинико-инструментального обследования, путем сравнительного анализа различных способов обработки данных пассивной ортостатической пробы было установлено, что наиболее высокой диагностической точности позволяет достичь способ, основанный на комплексировании данных об изменении систолического артериального давления и нижней границы энтропии Колмогорова в ортостатическом положении пациента по сравнению с исходным.

На чертеже графически представлено распределение пациентов с ортостатическим и нейрогенным типами синкопального синдрома в зависимости от значений величины систолического артериального давления в ортостазе и изменений нижней границы энтропии Колмогорова.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Проводят пассивную ортостатическую пробу - тилт-тест (Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force Report, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306), во время которого производят мониторирование показателей сердечного ритма, а также двукратное измерение артериального давления: до поворота наклонного стола и через 2-3 минуты после поворота. На основании мониторограммы вычисляют показатели нижней границы энтропии Колмогорова сердечного ритма для 5-минутных фрагментов, соответствующих исходному горизонтальному положению пациента и стационарному фрагменту ритмограммы в ортостатическом положении (Пыко С.А. Оценивание показателей хаотического поведения физиологических процессов при малых объемах выборочных данных. Мониторинг и прогнозирование чрезвычайных ситуаций: Тез. докл. научн.-техн. конф. СПб, 24-25 ноября 2001: 109-111).

При соотношении К_орт>К_исх·[0.25-0.025·(АДС_орт-АДС_исх)] диагностируют нейрогенный тип синкопального синдрома, а при соотношении К_орт<К_исх·[0.25-0.025·(АДС_орт-АДС_исх)] - ортостатический тип синкопального синдрома, где

К_исх - величина нижней границы энтропии Колмогорова, соответствующая исходному горизонтальному положению обследуемого,

К_орт - величина нижней границы энтропии Колмогорова, соответствующая стационарному фрагменту ритмограммы после поворота наклонного стола,

АДС_исх - величина систолического артериального давления непосредственно перед поворотом наклонного стола,

АДС_орт - величина систолического артериального давления через 2-3 минуты после поворота наклонного стола.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Пациентка С., 38 лет, на протяжении 15 лет отмечает редкие синкопальные состояния, которые провоцируются длительным стоянием. Предрасполагающими условиями к обмороку, как правило, являются простудные заболевания, астенизация пациентки, депривация сна. По результатам комплексного клинико-инструментального обследования значимой артериальной гипотензии не установлено, данных за ИБС нет. Клиническая картина синкопальных эпизодов не дает оснований за ортостатический тип синкопального синдрома. При проведении пассивной ортостатической пробы было зарегистрировано исходное систолическое АД АДС_исх=131 мм рт.ст., снижение в ортостатическом положении до АДС_орт=119 мм рт.ст., т.е. на 12 мм рт.ст., что сопровождалось предсинкопальной симптоматикой. Согласно прототипу подобная реакция АД характерна для ортостатического типа синкопального синдрома, что расходится с клинической картиной и данными анамнеза. Вместе с тем, анализ изменения нижней границы энтропии Колмогорова сердечного ритма показал, что по сравнению с исходным значением К_исх=0,96 было зарегистрировано снижение до К_орт=0,57, т.е. на 40%. Согласно критерию 0,57>0,96·[0,25-0,025·(119-131)], был диагностирован нейрогенный тип синкопального синдрома.

2. Пациентка А., 85 лет, длительно страдает ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса. Последние 9 лет обращает внимание на частые предсинкопальные эпизоды, когда при вставании с постели, особенно в ночные часы, возникает головокружение, слабость, потемнение в глазах. Трижды теряла сознание в описанной ситуации. При проведении пассивной ортостатической пробы исходно систолическое АД АДС_исх=107 мм рт.ст., через 2 минуты после поворота наклонного стола было отмечено повышение систолического АД до значения АДС_орт=115 мм рт.ст. Согласно прототипу подобная реакция не соответствует ортостатическому типу синкопального синдрома, что расходится с клиническими данными. Вместе с тем, было отмечено выраженное снижение нижней границы энтропии Колмогорова сердечного ритма от исходного значения К_исх=0,61 до значения К_орт=0,02.

Согласно критерию 0,02<0,61·[0,25-0,025·(115-107)], что позволило диагностировать ортостатический тип синкопального синдрома.

Способ был проверен на 38 больных с синкопальным синдромом, в т.ч. 23 пациента с нейрогенным типом синкопального синдрома (5 мужчин и 18 женщин; средний возраст 31±11 год), 15 пациентов с ортостатическим типом синкопального синдрома (5 мужчин и 10 женщин; средний возраст 56±18 лет). Всем больным диагноз был установлен по результатам комплексного клинико-инструментального обследования. Заявленный способ позволил правильно диагностировать состояние 35 больных: 23 - с нейрогенным типом синкопального синдрома и 12 - с ортостатическим типом синкопального синдрома (результаты представлены графически на чертеже).

Таким образом, способ позволяет осуществлять дифференциальную диагностику типов синкопального синдрома с диагностической точностью 92%.

Способ дифференциальной диагностики нейрогенного и ортостатического типов синкопального синдрома, включающий проведение пассивной ортостатической пробы, измерение артериального давления и мониторирование показателей сердечного ритма, отличающийся тем, что измерение артериального давления проводят дважды, первое измерение в исходном положении и второе через 2-3 мин после перевода обследуемого в ортостатическое положение, определяют нижнюю границу энтропии Колмогорова R-R интервалов для двух фрагментов ритмограммы продолжительностью не менее 5 мин, соответствующих исходному горизонтальному и ортостатическому положениям обследуемого, и при соотношении К_орт>К_исх·[0,25-0,025·(АДС_орт-АДС_исх)] диагностируют нейрогенный тип синкопального синдрома, а при соотношении К_орт<К_исх·[0,25-0,025·(АДС_орт-АДС_исх)] - ортостатический тип синкопального синдрома, где

К_исх - величина нижней границы энтропии Колмогорова R-R интервалов фрагмента ритмограммы, соответствующего исходному горизонтальному положению обследуемого,

К_орт - величина нижней границы энтропии Колмогорова R-R интервалов фрагмента ритмограммы, соответствующего ортостатическому положению обследуемого,

АДС_исх - величина систолического артериального давления в исходном положении обследуемого,

АДС_орт - величина систолического артериального давления через 2-3 мин после перевода обследуемого в ортостатическое положение.