Устройство для дистракционной дерматопластики

Устройство для дистракционной дерматопластики

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и реконструктивной хирургии.

Кожная пластика позволяет значительно сократить сроки заживления ран, избежать образования грубых рубцов с обеспечением анатомической, функциональной и косметической реабилитации больных. Определение показаний для той или иной разновидности кожной пластики диктуются конкретными условиями: площадью, конфигурацией и глубиной дефекта кожи, инфицированностью или нагноением раны, фазой раневого процесса, эластичностью окружающих рану кожных покровов, близостью важных анатомических структур и пр. Оптимальным видом кожной пластики является тот, который наиболее простым путем обеспечивает полноценное закрытие раны (Н.Н.Блохин, 1955; В.С.Антипенко, 1962, 1975; М.И.Костюченок, 1981; M.Iselin, 1962; H.Cosse, 1964; M.L.Lewin, 1969; Ch.Radovas, 1976 и др.).

Одним из главных преимуществ свободной кожной пластики полнослойным или расщепленным кожным лоскутом является возможность одномоментного закрытия достаточно крупных дефектов кожи. Однако этот вид дерматопластики неприемлем в условиях инфекции из-за отторжения или расплавления кожного лоскута в гнойной ране. Несвободная пластика предпочтительнее в силу оптимальных биологических условий заживления: адекватной васкуляризации лоскута с наибольшим соответствием его реципиентной области. При всех своих преимуществах и этот вид пластики несвободен от недостатков, к которым относится возможность замещения лишь сравнительно небольших дефектов кожи, необходимость мобилизации краев раны и выполнения дополнительных разрезов кожи рядом с раной.

В качестве прототипа нами выбрано устройство, впервые предложенное Чарльзом Ньюменом (1957) и описанное Скворцовым Ю.Р. (2005), которое представляет собой подкожно имплантируемый силиконовый баллончик. Постепенным раздуванием баллончика воздухом или накачиванием в него физраствора создается запас кожи, из которого затем выкраивается нужный для дерматопластики лоскут. Это устройство нашло распространение в реконструктивной и пластической хирургии. Однако из-за трофических расстройств в месте его имплантации применение баллончика нередко сопровождается нагноением и обнажением его из-под мягких тканей. Кроме того, оно сопряжено с необходимостью выкраивания сложных фигурных лоскутов, а значит, неизбежно сопровождается оставлением рубцов.

Цель изобретения - повысить эффективность и улучшить исходы лечения больных с дефектами кожи в аппарате Илизарова. Поставленная цель реализуется применением устройства (фиг.1, а), позволяющего дозировано замещать дефекты кожи, площадью превышающие возможности одномоментного их устранения без применения свободных трансплантатов. Устройство состоит из фрагментов спиц и деталей стандартного 1 набора аппарата Илизарова (фиг.1, б). Оно включает фрагменты спиц Киршнера 1, 2, 3, гайки 4, болты 5, резьбовые штанги 6 и пластинки 7. Размеры, количество и конфигурацию составных частей устройства, три варианта которого (а, б, в) изображены сверху и со стороны на фигурах 2 и 3, варьируют в зависимости от длины раны и площади кожного дефекта. Так, крючковидные фрагменты спиц могут быть как одинарными 2, так и сдвоенными 3 (фиг.1, б). Применением сдвоенных фрагментов спиц можно уменьшить их необходимое количество с трех (фиг.2 и 3, а, б) до двух (фиг.2 и 3, в) пар. Длина крючковидных фрагментов также зависит от ширины раны, обычно составляя от 4 до 10 см.

При выборе длины резьбовых штанг устройства следует исходить из того, что суммарная длина обоих периферических частей каждой из штанг (т.е. тех отрезков резьбовых штанг, которые расположены периферийнее установленных на них гаек) должна превышать ширину раны за вычетом длины начального умеренного интраоперационного стягивания краев раны. Поэтому в целях рационального использования длины резьбовых штанг желательно сблизить точки прикрепления парных крючковидных фрагментов спиц до 1,5-2,0 см (фиг.2, в). Дистракционное устройство компонуют к внешней раме аппарата Илизарова при помощи либо кронштейнов, либо пластинок и болтов с гайками, используя для этого любое свободное отверстие пластинки или конец резьбовой штанги устройства.

Применяют устройство следующим образом (фиг.4а, б, в). Вдоль обоих краев раны, отступя от них на 0,7-1,5 см, проводят пару спиц Киршнера, на которые нанизывают кожу на всем протяжении раны таким образом, чтобы подкожная их часть располагалась по всей длине раны. Схематически применение устройства изображено сверху и в поперечном разрезе на фигуре 3 (а, б, в). Надкожно выступающий излишек спиц более 1,5-2,5 см скусывают (фиг.3, а), а затем крючковидно изогнутые фрагменты спиц устройства с обеих сторон раны заводят за подкожно проведенную пару спиц. Встречной тягой последние сближают, чем уменьшают площадь раны (фиг.3, б). При этом длина, форма (одинарные или двойные) и количество (от одной пары и более) крючковидных фрагментов спиц определяются площадью и формой кожного дефекта. Петли крючковидных фрагментов спиц накидывают на резьбовые штанги или болты устройства и фиксируют в умеренном натяжении гайками. Диаметр данных петель (7-8 мм) при этом выбран с расчетом чуть превышать диаметр резьбовых штанг (6 мм), но быть меньше фиксирующих их гаек, наименьший диаметр которых составляет 9 мм. Через сутки-двое первоначальное натяжение кожи вокруг раны ослабевает: во-первых, из-за ее эластических свойств, а, во-вторых, вследствие действия закона Илизарова, согласно которому напряжение растяжения стимулирует регенерацию и рост дозированно растягиваемых тканевых структур (в частности кожи). Поэтому каждые сутки-двое дозированной дистракцией крючковидных фрагментов спиц первоначальное умеренное натяжение кожи возобновляют с постепенным уменьшением площади раны. Угол между петлей и длинником крючковидного фрагмента спицы варьирует между 30 и 50 градусами и определяется, во-первых, площадью кожного дефекта, а во-вторых, характером и фазой раневого процесса. Так, с одной стороны, чем больше кожный дефект, тем острее должен быть этот угол, т.к. встречная тяга краев раны при этом в наибольшей мере направлена на сокращение площади раны. С другой стороны, если санация раневой поверхности не завершена, то для лучшей аэрации и дренирования рану следует оставить открытой. Поэтому дистракцию ее краев нужно выполнять не только во встречном направлении, но и вверх относительно дна раны, что, не закрывая рану, создает запас кожи. В дальнейшем, по мере купирования инфекции, следует уменьшить угол тяги, придав ей более встречное направление, и закрыть рану (фиг.3, в) как созданным запасом кожи, так и продолжающейся дистракцией. Спустя 2-3 дня после полного устранения дефекта кожи устройство демонтируют, подкожно проведенную пару спиц Киршнера удаляют, а края раны взаимно адаптируют с наложением на них вторичных кожных швов.

В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больной К., 32 лет, поступил в Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) переводом из Хасавьюртовской ЦГБ 20.05.03 г. с диагнозом: Огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей верхней трети правой голени со смещением отломков, повреждением малоберцового нерва и дефектом мягких тканей.

Из анамнеза: 12.05.03 г. получил сквозное огнестрельное ранение правой голени из автоматического оружия. В травматологическом отделении ЦГБ выполнена ПХО раны, введена противогангренозная сыворотка, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. Последнее на следующий день было заменено на аппарат Илизарова облегченной конструкции из двух колец. Несмотря на адекватную ПХО, проточное дренирование раны растворами антисептиков и антибиотикотерапию, рана голени нагноилась, а кожный дефект за счет краевого некроза увеличился. При осмотре была верифицирована гнойная рана, размерами 8,0 на 6,5 см, с некротическим налетом и атрофичными бледными легко ранимыми грануляциями. Дном раны являлся дистальный конец проксимального костного отломка большеберцовой кости, обнаженный на протяжении 3,5 на 2,0 см.

В РОТЦе 22.05.03 г. произведена операция: докомпоновка аппарата Илизарова с проведением двух репонирующих спиц с упорной площадкой и установлением устройства для дистракционной кожной пластики, состоящее из фрагментов спиц и деталей стандартного набора аппарата Илизарова. Устройство включало в себя два фрагмента спицы Киршнера длиной 8 см, проведенных вдоль краев раны, две 110-миллиметровые резьбовые штанги, две 82-миллиметровые пластинки, гайки и четыре крючковидных фрагмента спицы. Длина последних определялась шириною раны и составила около 4 см. Выбор длины резьбовых штанг определялся тем, что суммарная длина обоих периферических частей каждой из них (периферийнее фиксированных гайками крючковидных фрагментов спиц) должен был превышать ширину раны, т.е. 6,5 см. Применяли устройство следующим образом. Вдоль обоих краев раны, отступя от них 1,0 см, провели пару спиц Киршнера, на которые нанизали кожу на всем протяжении раны таким образом, чтобы подкожная их часть располагалась по всей длине раны. Затем крючковидно изогнутые фрагменты спиц устройства с обеих сторон раны завели за подкожно проведенную пару спиц и встречной тягой сблизили их на 1,0-1,5 см, тем самым уменьшив площадь раны. Петлю каждого из четырех крючковидных фрагментов спиц накинули на резьбовые штанги устройства и зафиксировали гайками. Данное устройство было установлено к внешней раме аппарата Илизарова (к его нижнему парафрактурному кольцу) кронштейном и гайками. Угол между петлей и длинником крючковидного фрагмента спицы составил около 45 градусов. Таким образом, дистракцию краев раны выполняли не только во встречном направлении, но и вверх относительно дна раны, создавая запас кожи, но в то же время не препятствуя оттоку раневого отделяемого до завершения фазы санации. Антибиотикотерапией и ежедневными перевязками с раствором диоксидина и протеолитических ферментов санация и устранение дефекта кожи раны были завершены синхронно за две недели. Устройство было демонтировано 10.06.03 г, а на рану наложены вторичные швы, снятые через неделю, когда рана полностью зажила. Аппарат Илизарова был снят через 7 месяцев при полной консолидации перелома костей голени. В дальнейшем больной лечился в нейрохирургическом отделении, где была выполнена операция восстановления малоберцового нерва, нарушение проводимости которого было частично купировано.

Следовательно, преимуществами устройства являются следующие:

1) Возможность устранения дефектов кожи размерами, превышающими вероятность одномоментного закрытия раны без избыточного натяжения окружающих рану кожных покровов и необходимости дополнительных разрезов;

2) Отсутствие необходимости в мобилизации краев раны, уменьшающей их васкуляризацию из-за нарушения связи с подлежащими тканями;

3) Отсутствие необходимости выкраивания фигурных кожных лоскутов, повышающих требования к точности их соответствия площади и форме дефекта кожи и неизбежно сопровождающихся послеоперационными рубцами;

4) Оптимальное использование эффекта Илизарова: стимуляции регенерации и роста тканевых структур (в частности кожи) напряжением растяжения;

5) Возможность применения на инфицированных и гнойных ранах до завершения их санации и вне фазы регенерации раневого процесса. Это позволяет синхронно с санацией раны наращивать запас кожи, что существенно (в среднем двукратно) сокращает сроки лечения больных.

6) Предупреждение прорезывания кожи при стягивании краев раны из-за дозированности натяжения, оптимальной площади ее контакта с проведенной вдоль краев раны парой фрагментов спиц и соответственно наименьшей нагрузкой на единицу площади кожи, а также отсутствия необходимости применения шовного материала до завершения фаза санации и устранения дефекта раны;

7) Простота, экономичность и отсутствие необходимости поиска деталей для изготовления, поскольку набор аппарата Илизарова является необходимой принадлежностью травматолого-ортопедических отделений лечебных учреждений не только в России, но и за рубежом.

Таким образом, устройство для дистракционной дерматопластики позволяют повысить эффективность лечения больных с дефектами кожи в аппарате Илизарова.

1. Устройство для дистракционной дерматопластики, содержащее гайки, болты, пластинки и резьбовые штанги для сближения краев раны, отличающееся тем, что выполнено для установки на внешнюю раму аппарата Илизарова и дополнительно содержит спицы с крючковидными фрагментами и спицы для подкожного проведения, причем спицы с крючковидными фрагментами установлены с возможностью заведения с обеих сторон раны за спицы для подкожного проведения и с возможностью дозированного сближения спиц для подкожного проведения встречной тягой.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что состоит из деталей стандартного набора аппарата Илизарова.

3. Устройство по п.1, отличающееся тем, что крючковидные фрагменты спиц выполнены сдвоенными.

4. Устройство по п.1, отличающееся тем, что спицы для подкожного проведения выполнены в виде спиц Киршнера.