Способ хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника

Способ хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении сколиотической деформации позвоночника различной этиологии.

Известен способ коррекции сколиоза, разработанный P.Harrington (Treatment of scoliosis //J. Bone Joint Surg. Am. 1962. Vol.44. N3. P.591-610, 634), использование которого предполагает сочетание дистрагирующего и контрагирующего воздействий. На концевые позвонки сколиотической дуги, определенной по методу Кобба, устанавливаются два крюка (проксимально - педикулярный, дистально - супраламинарный), в крюки вставляется стержень, имеющий на проксимальном конце ряд клиновидных просечек, затем специальным инструментом (spreader) проксимальный крючок перемещается по стержню в краниальном направлении до достижения предела возможной коррекции, определяемого сопротивлением тканей позвоночника. Наклон крюка на одной из просечек фиксирует достигнутое положение позвоночника. Операция завершается дорсальным спондилодезом.

Недостатками способа являются: коррекция трехмерной сколиотической дуги только в одной плоскости при минимальном деротирующем воздействии, уплощение физиологических изгибов позвоночника нередко с развитием синдрома «плоской спины», значительная потеря коррекции, частое развитие ложных суставов блока, необходимость во внешней иммобилизации.

Известен способ коррекции сколиоза, разработанный E.Luque (Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis // Clin. Orthop. Rel. Res. 1982. Vol.63. P.193-198), основанный на посегментной коррекции деформации с помощью многочисленных субламинарно проведенных проволочных петель, которые затягиваются в определенном порядке и «подтягивают» деформированный отдел позвоночника к двум Г-образным стержням, расположенным справа и слева от остистых отростков. Стержни дополнительно связываются между собой, формируя рамочную структуру. Предварительный изгиб стержней в соответствии с нормальными параметрами физиологических изгибов позвоночника позволяет частично нормализовать сагиттальный контур позвоночного столба. Операция завершается дорсальным спондилодезом.

Основные недостатки способа: отсутствие реального деротирующего воздействия и повышенный риск неврологических осложнений, связанный с наличием большого количества инородных тел в эпидуральной клетчатке.

Известен способ коррекции сколиоза, разработанный Y.Cotrel и J.Dubousset (C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, mistakes and traps. Souramps Medical, 11 boulevard Henry IY - 34000 Montpellier. 1992. 159 p). Он соединил в себе положительные свойства эндкорректоров Harrington и Luque (сочетание дистракции с контракцией, множество точек фиксации). Корригирующий эффект обеспечивается разнонаправленным воздействием множества различных по конфигурации и точкам приложения усилий крюков в сочетании с так называемым «деротирующим маневром». С помощью последнего деформация позвоночника во фронтальной плоскости переводится в сагиттальную, при этом сколиотическая дуга существенно уменьшается, а грудной кифоз и поясничный лордоз восстанавливают свою нормальную форму. По мысли авторов метода «деротирующий маневр» играет решающую роль в процессе коррекции сколиотической деформации позвоночника. Судя по их первым публикациям, деротация апикального позвонка обеспечивается в очень значительных пределах - до 40%. Однако последующее накопление коллективного опыта показало, что этот эффект на самом деле значительно меньше, а во многих случаях вообще отсутствует. По мнению большинства хирургов, ретируется «не позвоночник, а стержень». В этом нет ничего удивительного, поскольку направление «деротирующего маневра» (по ходу часовой стрелки при правостороннем грудном - самом частом - сколиозе) диаметрально противоположно необходимому для возвращения ротированного тела позвонка к средней линии тела пациента. Другим недостатком метода является деротация значительного по протяженности отдела позвоночника единым блоком, в то время как патологическая ротация происходит в каждом отдельно взятом позвоночном двигательном сегменте, а ее объемы варьируют в зависимости от положения позвонка относительно вершины деформации.

Наиболее близким к заявляемому является способ, предложенный Sang-Min Lee et al. (Direct vertebral rotation: a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis // Spine. 2004. Vol.29. N3. P. 343-349). На протяжении сколиотической дуги транспедикулярно вводятся шурупы (на вогнутой стороне - на каждом уровне, на выпуклой - через один или два позвонка). На вогнутой стороне дуги в головки шурупов вводится стержень, который ротируется против хода часовой стрелки без приложения компрессии или дистракции. Деротаторы шурупов (4-8) крепятся к параапикальным позвонкам. С помощью деротаторов производится коррекция по ходу часовой стрелки. Головки шурупов фиксируются к двум стержням. Операция завершается дорсальным спондилодезом.

Одним из недостатков способа является использование в качестве точек опоры корни дужек позвонков, которые на вогнутой стороне дуги являются наиболее тонкими и напрочными (Parent et al. Thoracic pedicle morphometry in vertebrae from scoliotic spines // Spine. 2004. Vol.29. N3. P.239-248). Проведение транспедикулярных шурупов в грудном отделе позвоночника чревато развитием осложнений (в том числе неврологических) и требует особо высокого уровня подготовки хирурга. Другим недостатком является приложение деротирующего воздействия к параапикальной зоне - наиболее ригидной и плохо поддающейся коррекции. Наконец, недостатком является использование односторонней фиксации, а значит, и деротирующего воздействия на трети или половине позвонков, входящих в дугу.

Задача изобретения: предложить способ коррекции сколиотической деформации позвоночника за счет последовательной деротации всех позвонков, включенных в дугу искривления, с достижением максимального эффекта, допустимого эластичностью капсульно-связочного аппарата деформированного отдела позвоночного столба.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительного лечебного эффекта, который заключается в восстановлении нарушенного баланса туловища больного, устранении косметического дефекта, профилактике тяжелых осложнений, связанных с прогрессированием деформации позвоночника.

Экономический эффект заключается в уменьшении затрат на длительное и неэффективное консервативное лечение, на выплаты пенсий по инвалидности и в своевременном включении излеченных пациентов в нормальный трудовой процесс.

Социальный эффект заключается в нормализации процессов социальной (учеба, создание семьи, рождение детей) и профессиональной адаптации пациентов, большинство из которых девушки 13-16 лет.

Технический результат достигается за счет этапной последовательной деротации на уровне каждого сегмента, входящего в сколиотическую дугу, максимальной деротации в пределах мобильности каждого позвоночного двигательного сегмента и использования в качестве точки опоры зоны перехода основания поперечного отростка в корень дужки с обеих сторон каждого позвонка, входящего в сколиотическую дугу.

Поставленная задача решается за счет того, что для деротации формируют точки опоры в зоне перехода основания поперечного отростка в корень дужки с обеих сторон каждого позвонка, входящего в сколиотическую дугу, производят деротацию отдельных сегментов поочередно в области краниального и каудального отделов дуги в направлении от концевого позвонка к вершине деформации, поворачивают позвонки в сторону коррекции патологической ротации позвоночника и фиксируют достигнутую коррекцию путем крепления установленного на каждом позвонке захвата к стержням, изогнутым в соответствии с нормальным сагиттальным контуром корригируемого отдела позвоночника.

Способ осуществляется следующим образом. Наркоз - эндотрахеальный. Положение больного - на животе. Линейный разрез по ходу средней линии тела от проксимального до дистального позвонка из числа включаемых в зону спондилодеза. Скелетирование задних отделов всех позвонков, включенных в зону спондилодеза, до вершин поперечных отростков. На каждом позвонке фиксируется захват, опирающийся на область слияния оснований поперечного отростка и корня дужки с обеих сторон и снабженный правым и левым блоками фиксации к стержням. На блоках фиксации к стержням на вогнутой стороне сколиотической дуги (при правостороннем сколиозе - слева) фиксируется стержень к самому проксимальному и самому дистальному захвату (условно - на уровне Th4 и L2 позвонков). Стержень предварительно изогнут в соответствии с нормальным сагиттальным контуром деформированного (корригируемого) отдела позвоночника и устанавливается таким образом, чтобы его изгибы располагались в сагиттальной плоскости тела пациента.

Процесс деротации начинается с Th5 позвонка и продолжается в следующем порядке (условно): L1, Th6, Th12, Th7, Th11, Th8, Th10, Th9. Каждый позвонок специальным инструментом, крепящимся к захвату, поворачивается в сторону коррекции патологической ротации (при правостороннем грудном сколиозе - по ходу часовой стрелки в горизонтальной плоскости относительно тела лежащего пациента) до достижения максимально возможной коррекции, после чего фиксируется к ранее установленному на вогнутой стороне дуги стержню. После деротации всех позвонков к захватам фиксируется второй (при правостороннем грудном сколиозе - правый) стержень в положении достигнутой коррекции. С остистых отростков и полу дужек деротированных позвонков снимается компактная кость до кровоточащей спонгиозы, измельчается и в виде костной «соломки» укладывается в образованное при декортикации костное ложе. Рана дренируется и ушивается послойно.

Способ отработан в деталях, сделаны приготовления для использования в клинической практике.

Способ коррекции сколиотической деформации позвоночника, включающий деротацию отдельных позвонков, входящих в дугу искривления с последующей фиксацией, отличающийся тем, что в качестве опоры для деротации используют область слияния основания поперечного отростка в корень дужки с обеих сторон каждого позвонка, входящего в сколиотическую дугу, производят деротацию отдельных сегментов поочередно в области краниального и каудального отделов дуги в направлении от концевого позвонка к вершине деформации, поворачивают позвонки в сторону коррекции патологической ротации позвоночника и фиксируют достигнутую коррекцию путем крепления установленного на каждом позвонке захвата к стержням, изогнутым в соответствии с нормальным сагиттальным контуром корригируемого отдела позвоночника.