Способ оценки адекватности интраоперационного обезболивания

Способ оценки адекватности интраоперационного обезболивания

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для оценки адекватности интраоперационного обезболивания.

Известные способы оценки адекватности интраоперационного обезболивания включают общеклинические методы, которые заключаются в исследовании показателей центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГ) - частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного ритма, артериального давления (АД), минутного объема сердца (МОС) и т.д., нейрофизиологические методы - электроэнцефалография, метод вызванных потенциалов, метод оценки условной негативной волны [1, 2].

Однако данные способы оценки адекватности интраоперационного обезболивания являются трудоемкими, недостаточно точными и объективными. Так показатели ЦиПГ зависят не только от адекватности обезболивания, но и от индивидуальных особенностей организма, вводимых препаратов, характера инфузионной терапии, темпа и объема кровопотери. Нейрофизиологические методы требуют наличия технически сложного оборудования и специально обученного персонала.

Наиболее близким к предлагаемому способу оценки адекватности интраоперационного обезболивания является выбранный нами в качестве прототипа способ оценки выраженности нейрогуморальной стресс-реакции на боль во время оперативного вмешательства [3], заключающийся в определении уровня катехоламинов (адреналина) в крови пациента.

Однако данный способ имеет недостатки, так как адреналин является нестабильным метаболитом и разлагается в течение 15 минут; не разработаны конкретные критерии, соответствующие наличию или отсутствию боли; трудоемкость исследования; потребность в специализированной иммунологической лаборатории, реактивах и врачах-лаборантах. Кроме того, для выполнения лабораторных исследований требуется значительное количество времени.

Новая техническая задача - повышение точности, информативности и объективности оценки адекватности интраоперационного обезболивания.

Поставленную задачу решают применением нового способа оценки адекватности интраоперационного обезболивания путем определения характеристик нестабилизированной крови пациента, причем регистрируют изменения характеристик агрегатного состояния свертывающейся крови на наиболее травматичном этапе операции, а именно периода реакции (r), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка (Т), и при показателях r=5,91±0,63 мин, k=5,2±0,45 мин, МА=598,4±42,6 отн.ед., Т=48,1±5,2 мин оценивают адекватное обезболивание, а при r=2,59±0,14 мин, k=3,54±0,12 мин, МА=783,1±16,9 отн.ед., Т=39,05±1,69 мин оценивают неадекватное обезболивание.

Способ осуществляют с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 "Меднорд" (патент на изобретение РФ N2063037 от 27.06.96 г., разрешение к использованию №5 МЗМП РФ от 25.06.96 г.) предназначенного для исследования реологических характеристик крови пациента, причем регистрируют и оценивают изменения агрегатного состояния свертывающейся крови на наиболее травматичном этапе операции, а именно периода реакции (r), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка (Т), и при показателях r=5,91±0,63 мин, k=5,2±0,45 мин, МА=598,4±42,6 отн.ед., Т=48,1±5,2 мин оценивают адекватное обезболивание, а при r=2,59±0,14 мин, k=3,54±0,12 мин, МА=783,1±16,9 отн.ед., Т=39,05±1,69 мин оценивают неадекватное обезболивание.

В качестве клинических примеров, подтверждающих преимущества предлагаемого способа оценки адекватности интраоперационного обезболивания, приводятся истории болезни пациентов.

Пример 1. История болезни №10698. Больной К., 44 лет, поступил в отделение колопроктологии Томской областной клинической больницы (ОКБ) 30.05.2005 года с диагнозом хронический геморрой. При клинико-лабораторном обследовании сопутствующей патологии не выявлено. При исследовании агрегатного состояния крови пациента за сутки до операции были получены следующие данные: r=6,2 мин, k=5,5 мин, МА=599 отн.ед., Т=48,0 мин, что соответствовало нормальному функциональному состоянию системы гемостаза.

02 июня 2005 года пациенту была проведена операция геморроидэктомия под субдуральной анестезией 0,5% раствором бупивакаина (маркаин-спинал) 2,0 (10 мг). Пункция на уровне L₂-L₃. Медикаментозный сон обеспечен включением в премедикацию сибазона в дозе 10 мг. Длительность операции - 20 мин. Артериальное давление во время операции 130/80-135/ 80 мм рт.ст., ЧСС 84-92 удара в минуту, частота дыхания (ЧД) 16-18 дыхательных движений в минуту, насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂) 98%, то есть данные показатели не выходили за границы физиологической нормы.

С целью оценки адекватности интраоперационного обезболивания на этапе геморроидэктомии было проведено исследование агрегатного состояния крови согласно предлагаемому способу с помощью анализатора АРП-01 "Меднорд". Полученные показатели: r=5,91 мин, k=5,2 мин, МА=598,4 отн.ед., Т=48,1 мин - достоверно не отличались от исходных данных и соответствовали норме, что позволило оценить обезболивание как адекватное, отказаться от применения наркотических аналгетиков в интраоперационном периоде и способствовало ранней активизации пациента и снижению риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

Пример 2. История болезни №362. Больной Б., 49 лет, поступил в отделение колопроктологии Томской областной клинической больницы (ОКБ) 11.01.2005 года с диагнозом хронический геморрой. При клинико-лабораторном обследовании сопутствующей патологии не выявлено. При исследовании агрегатного состояния крови за сутки до операции были получены следующие данные: r=6,35 мин, k=5,15 мин, МА=578 отн.ед., Т=44,9 мин, что соответствовало нормальному функциональному состоянию системы гемостаза.

12 января 2005 пациенту была проведена операция геморроидэктомия под внутривенной анестезией 2% раствором тиопентала натрия. Общая доза составила 900 мг. Премедикация: сибазон 10 мг, промедол 20 мг, атропин 0,5 мг. Длительность операции 20 мин. АД во время операции 120/70-135/85 мм рт.ст., ЧСС 88-98 удара в минуту, ЧД 16-18 дыхательных движений в минуту, SpO₂ 97%. Таким образом, показатели гемодинамики и дыхания соответствовали физиологической норме.

С целью оценки адекватности интраоперационного обезболивания было проведено исследование на этапе геморроидэктомии согласно предлагаемому способу. Были получены следующие показатели: r=2,59 мин, k=3,54 мин, МА=763 отн.ед., Т=39,05 мин. Полученные данные позволили определить неадекватность обезболивания характеру и тяжести оперативного вмешательства и послужили основанием к назначению наркотических аналгетиков. Обезболивание было усилено введением наркотического аналгетика - 0,05% раствора фентанила в дозе 2,0 (0,1 мг). Повторное исследование системы гемостаза, проведенное после введения наркотических аналгетиков, дало следующие результаты: r=5,4 мин, k=4,82 мин, МА=625 отн.ед., Т=44,3 мин, что свидетельствовало о нормализации функционального состояния системы гемостаза и адекватном обезболивании. Использование предлагаемого способа позволило осуществить дифференцированный подход к выбору вида обезболивания и дозы препарата, что способствовало снижению риска развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

Критерии, предлагаемые для оценки адекватности интраоперационного обезболивания, были подобраны на основании интерпретации результатов клинических наблюдений за 120 пациентами мужского пола в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 44,6±1,8 года), поступавшими в отделение колопроктологии Томской областной клинической больницы с диагнозом хронический геморрой и подвергавшимися операции геморроидэктомии.

Выбор данной категории больных для исследования был обусловлен тем, что при проведении операции геморроидэктомии отсутствуют такие факторы операционного стресса как массивная кровопотеря, искусственная вентиляция легких, нарушение структуры и функции жизненно важных органов, не проводится внутривенная инфузионная терапия. Вместе с тем, манипуляции в аноректальной области крайне болезненны, так как данная область является мощной рефлексогенной (шокогенной) зоной. Таким образом, возникающие изменения агрегатного состояния крови связаны исключительно с адекватностью интраоперационного обезболивания.

Доказано, что неадекватное обезболивание вызывает значительные изменения в системе гемореологии и приводит к формированию синдрома повышенной вязкости крови [4], поэтому исследование агрегатного состояния крови позволяет проводить объективную оценку адекватности интраоперационного обезболивания.

На фиг.1 представлена коагулограмма, соответствующая адекватному обезболиванию [5], на фиг.2 представлена коагулограмма, соответствующая состоянию неадекватного обезболивания.

Таким образом, предлагаемые критерии имеют пороговые значения, на которые необходимо обращать внимание при оценке адекватности интраоперационного обезболивания. Дальнейшее их увеличение сочетается с признаками, являющимися показателями неадекватного обезболивания, - повышение на 10% значений артериального давления и пульса.

Предлагаемые критерии позволяют на более раннем этапе оценить уровень проводимой анестезии и назначить адекватные состоянию лечебно-профилактические мероприятия. Их использование позволяет анестезиологам в операционной, в короткое время, без использования лаборатории, до появления патологических реакций сердечно-сосудистой и эндокринной систем определить вариант функционального состояния системы гемостаза объективно отражающего стресс-реакцию организма на боль, что способствует более своевременному, дифференцированному и адекватному подходу к проведению интраоперационного обезболивания.

Список используемой литературы

1. Практическое руководство по анестезиологии. / Под ред. В.В.Лихванцева. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С.243-262.

2. Патент на изобретение РФ №2046597. Способ оценки адекватности наркоза. / А.Н.Кондратьев, Л.Г.Вайнштейн. - БИ. - 1995.10.27.

3. А.П.Зильбер. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина. 1984. - С.113-121.

4. Малышев В.Д., Плесков А.П. Гемореологические нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии. // Анестезиол. и реаниматол. - 1992. - №2. - С.72-75.

5. Патент на изобретение РФ №2263914. Способ дифференциальной диагностики повреждений системы гемостаза у больных с острой кровопотерей. / Е.Г.Рипп, В.Е.Шипаков, В.А.Авхименко, М.Б.Цыренжапов. - БИ №31. - 10.11.2005.

Способ оценки адекватности интраоперационного обезболивания путем определения характеристик нестабилизированной крови пациента, отличающийся тем, что регистрируют изменения характеристик агрегатного состояния свертывающейся крови на наиболее травматичном этапе операции, а именно: периода реакции (r), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), и при показателях r=5,91±0,63 мин, k=5,2±0,45 мин, МА=598,4±42,6 отн.ед., Т=48,1±5,2 мин оценивают адекватное обезболивание; а при r=2,59±0,14 мин, k=3,54±0,12 мин, МА=783,1±16,9 отн.ед., Т=39,05±1,69 мин, оценивают неадекватное обезболивание.