Способ оценки эффективности послеоперационной аналгезии

Способ оценки эффективности послеоперационной аналгезии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, интенсивной терапии и хирургии, и может быть использовано для оценки эффективности послеоперационной аналгезии.

Известные способы оценки эффективности послеоперационной аналгезии включают психофизиологические методы [1], которые заключаются в самооценке выраженности болевого синдрома с помощью рейтинговой, визуальной аналоговой шкал; нейрофизиологические методы [2] - метод вызванных потенциалов, метод оценки условной негативной волны; а также оценку выраженности нейрогуморальной стресс-реакции на боль [3] - уровень катехоламинов, адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона, ангиотензина, оксида азота.

Однако данные способы оценки эффективности послеоперационной аналгезии являются трудоемкими, недостаточно точными и объективными. Так, при использовании рейтинговой или визуальной аналоговой шкал оценка выраженности болевого синдрома основана на субъективных ощущениях пациентов. Кроме того, их невозможно использовать у пациентов без сознания либо находящихся на искусственной вентиляции легких. Нейрофизиологические методы и оценка выраженности нейрогуморальной стресс-реакции требуют наличия технически сложного оборудования, биохимической лаборатории, соответствующих реактивов и специально обученного персонала.

Наиболее близким к предлагаемому способу оценки эффективности послеоперационной аналгезии является выбранный нами в качестве прототипа способ оценки эффективности противоболевой терапии пациентов с острой и хронической болью [4], заключающийся в исследовании динамики изменений показателей системы гемостаза.

Однако данный способ имеет недостатки: трудоемкость исследования - анализируются 17 коагулологических тестов, характеризующих отдельные звенья сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза; необходимость забора значительных количеств крови, потребность в специализированной коагулологической лаборатории, соответствующих реактивах и врачах-лаборантах. Кроме того, лабораторная диагностика системы гемостаза одна из наименее стандартизованных в России - вариации результатов определений на аналитическом этапе в различных лабораториях достигают 50-100% [5]. Для выполнения лабораторных исследований требуется значительное количество времени, по отдельным тестам - до суток.

Новая техническая задача - повышение точности, объективности оценки эффективности послеоперационной аналгезии и сокращение времени исследования.

Поставленную задачу решают применением нового способа оценки эффективности послеоперационной аналгезии путем исследования нестабилизированной крови пациента, причем регистрируют характеристики изменения агрегатного состояния крови через 30 минут после введения стандартной дозы аналгетика после окончания анестезии, а именно: периода реакции (r), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), и при показателях r=5,91±0,63 мин, k=5,2±0,45 мин, МА=598,4±42,6 отн.ед., Т=48,1±5,2 мин оценивают эффективную аналгезию, а при r=2,59±0,14 мин, k=3,54±0,12 мин, МА=783,1±16,9 отн.ед., Т=39,05±1,69 мин оценивают неэффективную аналгезию.

Способ осуществляют с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 "Меднорд" (патент на изобретение РФ N 2063037 от 27.06.96 г., разрешение к использованию №5 МЗМП РФ от 25.06.96 г.), предназначенного для исследования реологических характеристик крови пациента, контроля изменений ее агрегатного состояния в процессе свертывания и лизиса сгустка, вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, причем регистрируют и оценивают изменения агрегатного состояния свертывающейся крови через 30 минут после введения стандартной дозы аналгетика после окончания анестезии, а именно: периода реакции (r), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), и при показателях r=5,91±0,63 мин, k=5,2±0,45 мин, МА=598,4±42,6 отн.ед., Т=48,1±5,2 мин оценивают эффективную аналгезию, а при r=2,59±0,14 мин, k=3,54±0,12 мин, МА=783,1±16,9 отн.ед., Т=39,05±1,69 мин оценивают неэффективную аналгезию.

В качестве клинических примеров подтверждающих преимущества предлагаемого способа оценки эффективности послеоперационной аналгезии приводятся истории болезни пациентов.

Пример 1. История болезни №18960. Больной Р., 51 года, поступил в отделение колопроктологии Томской областной клинической больницы (ТОКБ) 18.10.2004 года с диагнозом хронический геморрой. При клинико-лабораторном обследовании сопутствующей патологии не выявлено. При исследовании функционального состояния системы гемостаза предложенным способом за сутки до операции были получены следующие данные: r=6,4 мин, k=4,9 мин, МА=609 отн.ед., Т=53,0 мин, что соответствовало нормальному функциональному состоянию системы гемостаза.

20 октября 2004 года пациенту была проведена операция геморроидэктомия под субдуральной анестезией. Медикаментозный сон обеспечен включением в премедикацию сибазона в дозе 10 мг. Длительность операции составила 30 мин.

Послеоперационное обезболивание осуществлялось введением нестероидного противовоспалительного препарата (НСПВП) с аналгетической активностью - кеторола. В послеоперационном периоде артериальное давление (АД) - 130/80-125/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 84-88 сокращений в минуту, частота дыхания (ЧД) 16 дыхательных движений в минуту, насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂) 97%. Таким образом, показатели гемодинамики и дыхания не выходили за пределы физиологической нормы. Исследование выраженности болевого синдрома по рейтинговой или визуальной аналоговой шкале было невозможно, так как пациент находился в состоянии медикаментозного сна.

С целью оценки эффективности послеоперационной аналгезии было проведено исследование согласно предлагаемому способу, а именно после окончания анестезии и через 30 минут после введения стандартной дозы аналгетика были определены характеристики крови с помощью анализатора АРП-01 "Меднорд". Показатели гемокоагулограммы: r=5,8 мин, k=5,3 мин, МА=635 отн.ед., Т=49,8 мин, то есть достоверно не отличались от исходных значений и соответствовали норме. Полученные с помощью предлагаемого способа данные позволили оценить аналгезию как эффективную, продолжить введение с целью обезболивания НСПВП (кеторол) в дозе 30 мг 4 раза в сутки и отказаться от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, что способствовало ранней активизации пациента.

Пример 2. История болезни №10673. Больной С., 57 лет, поступил в отделение колопроктологии ТОКБ 28.05.2005 года с диагнозом хронический геморрой. При клинико-лабораторном обследовании сопутствующей патологии не выявлено. При исследовании функционального состояния системы гемостаза предложенным способом за сутки до операции были получены следующие данные: r=6,25 мин, k=5,2 мин, МА=588 отн.ед., Т=48,9 мин, что соответствовало нормальному функциональному состоянию системы гемостаза.

31 мая 2005 года пациенту была проведена операция геморроидэктомия под внутривенной анестезией. Премедикация: сибазон 10 мг, промедол 20 мг, атропин 0,5 мг. Длительность операции - 25 мин.

Послеоперационное обезболивание было начато с введения кеторола в дозе 30 мг. В послеоперационном периоде АД 120/70-135/85 мм рт.ст., ЧСС 88-98 сокращений в минуту, ЧД 16-18 дыхательных движений в минуту, SpO₂ 98%. Таким образом, показатели гемодинамики и дыхания соответствовали физиологической норме и не могли служить критериями эффективности послеоперационной аналгезии. Пациент находился в состоянии постнаркозного медикаментозного сна, поэтому исследование выраженности болевого синдрома по рейтинговой или визуальной аналоговой шкале было невозможно.

С целью оценки эффективности послеоперационной аналгезии было проведено исследование согласно предлагаемому способу - после окончания анестезии через 30 минут после введения аналгетика была проведена регистрация показателей гемокоагулограммы, были получены следующие показатели: r=2,47 мин, k=3,55 мин, МА=799 отн.ед., Т=40,6 мин, что свидетельствовало о развитии синдрома повышенной вязкости крови. Полученные данные позволили определить неэффективность обезболивания характеру и тяжести оперативного вмешательства и послужили основанием к назначению наркотических анальгетиков. С целью достижения эффективной аналгезии был использован 2% раствор наркотического аналгетика промедола в дозе 20 мг. Повторное исследование системы гемостаза, проведенное после введения наркотических аналгетиков, дало следующие результаты: r=5,5 мин, k=4,8 мин, МА=635 отн.ед., Т=43,3 мин, что свидетельствовало о нормализации функционального состояния системы гемостаза и эффективной аналгезии. В дальнейшем аналгезия осуществлялась введением промедола в дозе 20 мг через 6 часов, с переходом на НСПВП (кеторол) с 3^х суток послеоперационного периода под контролем агрегатного состояния крови на основании критериев предлагаемого способа.

Таким образом, использование критериев предлагаемого способа диагностики эффективности послеоперационной аналгезии позволило осуществить дифференцированный подход к выбору вида обезболивания и дозы препарата, что способствовало снижению риска развития осложнений.

Критерии, предлагаемые для оценки эффективности послеоперационной аналгезии, были подобраны на основании интерпретации результатов клинических наблюдений за 120 пациентами мужского пола в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 44,6±1,8 года), поступавших для оперативного лечения в отделение колопроктологии Томской областной клинической больницы. Причиной оперативного вмешательства у всех пациентов был хронический геморрой.

На фиг.1 представлена [6] гемокоагулограмма, соответствующая состоянию эффективной анестезии, на фиг.2 - неэффективной аналгезии.

Наиболее оптимальным для определения показателей был выбран период - после окончания анестезии и через 30 минут после введения аналгетика. В эти сроки можно с наибольшей точностью определить адекватность проводимой аналгезии, так как введенный внутривенно или внутримышечно аналгетик начинает действовать.

Было установлено, что предлагаемые критерии адекватности аналгезии являются пороговыми, при дальнейшем их повышении появляются характерные для неадекватного обезболивания признаки - повышение значений артериального давления и частоты сердечных сокращений. Таким образом, использование предлагаемого способа делает возможным в наиболее раннем периоде лечащим врачам непосредственно у постели больного в короткое время определить эффективность послеоперационного обезболивания, что, в свою очередь, способствует более своевременному, дифференцированному и адекватному подходу к проведению послеоперационного обезболивания.

Предлагаемый способ отличает стандартизация исследования, простота выполнения, использование малых объемов крови, оперативность получения и высокая степень воспроизводимости результатов, возможность компьютерной обработки полученных данных, что позволяет применять данный метод для экспресс-диагностики эффективности послеоперационной аналгезии.

Список используемой литературы

1. Ферранте Ф.М. Послеоперационная боль. / Ф.М.Ферранте, Т.Р.ВейдБонкор. - М., Медицина, 1998. - С.118-124.

2. Вейн A.M. Боль и обезболивание. / A.M.Вейн, М.Я.Авруцкий. - М., Медицина, 1997. - С.30-46.

3. Крыжановский С.П. Клинико-патогенетические особенности раннего послеоперационного периода при различных методах аналгезии. Автореф. дис... канд. мед. наук. - Владивосток, 2005.

4. Крутцов А.С. Клинико-диагностическая оценка состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с хроническим болевым синдромом. Автореф. дис... канд. мед. наук. - Саратов, 2000.

5. Момот А.П. Проблемы обеспечения качества исследований системы гемостаза. / А.П.Момот // Клинич. лаб. диагностика. - 2000. - №9. - С.31-32.

6. Патент на изобретение РФ N 2263914. Способ дифференциальной диагностики повреждений системы гемостаза у больных с острой кровопотерей. / Е.Г.Рипп, В.Е.Шипаков, В.А.Авхименко, М.Б.Цыренжапов. - БИ №31. - 10.11.2005.

Способ оценки эффективности послеоперационной аналгезии путем определения характеристик нестабилизированной крови пациента, отличающийся тем, что через 30 мин после введения стандартной дозы аналгетика после окончания анестезии определяют характеристики изменения агрегатного состояния крови, а именно периода реакции (r), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), и при показателях r=5,91±0,63 мин, k=5,2±0,45 мин, МА=598,4±42,6 отн.ед., Т=48,1±5,2 мин оценивают эффективную аналгезию, а при r=2,59±0,14 мин, k=3,54±0,12 мин, МА=783,1±16,9 отн.ед., Т=39,05±1,69 мин оценивают неэффективную аналгезию.