Способ диагностики степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных

Способ диагностики степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, может быть, в частности, использовано для диагностики степени тяжести печеночной недостаточности у детей периода новорожденности.

Из практики медицины известен способ диагностики степени тяжести печеночной недостаточности, основанный на определении активности НАД-алкогольдегидрогеназы и НАДН-алкогольдегидрогеназы (Переслегина И.А., Зимин Ю.В., Габина С. В., Юдина М.П., Шабунина Е.И. Способ выявления малой печеночной недостаточности. Патент №2154276, 2000.08.10).

Однако данный способ информирует о состоянии только детоксирующей функции печени, применяется у взрослого контингента больных и требует высокоточного и дорогостоящего оборудования.

Имеется способ диагностики печеночной недостаточности у прооперированных больных с механической желтухой, основанный на определении в желчи общего печеночного протока содержание окрашиваемого тиобирбитуровой кислотой малонового диальдегида (Гавриленко Г.А., Юльметов Н.Ш. Способ диагностики печеночной недостаточности. Патент №95101283, 1997.11.27).

Однако для использования этого способа необходимо получение желчи у пациента, что является крайне затруднительно у новорожденных.

Существует способ определения наличия цитолитического синдрома, характерного для тяжелой степени печеночной недостаточности у новорожденных, основанный на повышении уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатамнотрансферазы (АсАТ) в 8-10 раз при соотношении АлАТ и АсАТ более 1. (Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Дегтярев Д.Н., Пучкова А.А. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. - 2005. - №1. - С.33-40).

Однако данный способ позволяет диагностировать только тяжелую степень печеночной недостаточности у новорожденных, протекающую с цитолитическим синдромом. Более легкие формы печеночной недостаточности у новорожденных могут протекать под маской основного заболевания или не иметь выраженного цитолитического синдрома, и диагностируемые с помощью этого способа останутся нераспознанными.

Известен способ диагностики тяжелой степени печеночной недостаточности с неблагоприятным прогнозом у детей по выявлению ранней гиперферментемии (АлАТ и АсАТ), до развития сопорозного или коматозного состояния (Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - Ленинград: Медицина, 1984, С.79).

Однако данный способ не позволяет выявлять легкие и среднетяжелые степени печеночной недостаточности. Способ не учитывает особенности центральной нервной системы у новорожденных, которая может подвергаться многим другим воздействиям (ишемия, гипоксия, инфекция и проч.) с развитием коматозного состояния.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ оценки степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных, основанный на определении уровня неспецифических ферментов АлАТ и АсАТ (Болезни печени и желчевыводящих путей у детей. Руководство для врачей. - Ленинград: Медицина, 1981, С.94-95).

Однако этот способ основан на определении неспецифических ферментов, которые могут выявляться и при другой патологии (гипоксия, ишемия, заболевания сердца, прогрессирующая мышечная дистрофия, в результате действия лекарственных препаратов и проч.). Повышение активности этих аминотрансфераз характерно в большей степени для диффузных поражений печени. Очаговые поражения печени, патология билиарного тракта, изменение вязкотекучих свойств желчи не вызывают нарастание активности этих ферментов, из-за отсутствия цитолитического синдрома, перифокальной реакции.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных.

Печень новорожденного вовлекается во многие патологические процессы, а ее повреждение обуславливает тяжелые нарушения метаболизма, детоксикации, иммунного ответа. Острая печеночная недостаточность - обобщающий термин, который применяется для обозначения острой дисфункции печени с нарушением ее синтетической способности, коагулопатией, печеночной энцефалопатией. Обычно этот термин используется в случаях появления печеночной недостаточности у больных с уже имеющимся поражением печени. Однако этот клинический синдром может возникнуть у пациентов с отсутствием анамнеза заболевания печени. Впервые в 1970 г. Trey и Davidson для определения такого вида дисфункции этого органа предложили термин «фульминантная печеночная недостаточность» (Trey С., Davidson C.S. The management of fulminant hepatic failure. - In: Popper H., Shaffner F. Editors. - Progress in liver disease. - New York: Grune and Stratton, 1970. - P.282-296). Реакция печени на различные воздействия у новорожденных универсальна. Одним из компонентов часто является пролиферация гигантских клеток, отражающая повышенную способность к регенерации. Патоморфологические изменения, обнаруживающиеся на секции у новорожденных при печеночной недостаточности, свидетельствуют о тяжелых нарушениях, которые сопровождаются поражением гепатоцитов: дистрофия, инфильтрация, некроз, холестаз, склеротические изменения, гигантоклеточная пролиферация (Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР, 1999, - С.521). В индукции молниеносной печеночной недостаточности большую роль может играть при этом апоптоз (Ryo К., Kamogawa Т., Ikeda I. et al. Significance of Fas antigen-mediated apoptosis in human fulminant hepatic failure // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - №8. - Vol.95(8). - P.2047-2055).

Для новорожденных отсутствуют четкие стандарты определения печеночной недостаточности, хотя клинический синдром, по-видимому, в любом случае реализуется за счет гепатоцеллюлярного повреждения, что сказывается на функции других органов. Поэтому для характеристики острых нарушений функции печени необходимы объективные критерии степеней этих нарушений. При этом спектр этиологических факторов и частота вовлечения в патологический процесс печени у новорожденных при различных заболеваниях очень велики, а летальность остается на высоких цифрах.

Насущной задачей неонатальной гепатологии является разработка клинико-диагностических критериев различных степеней нарушения функции печени у новорожденных и в зависимости от этого стандарты терапии. В клинической практике сравнительно тяжелые степени поражения печени у новорожденных выявляются чаще, а более легкие могут оставаться нераспознанными или протекать под маской основного заболевания. Диагностика печеночной недостаточности на ранних стадиях, основанная на клинико-биохимических и инструментальных данных, позволит оценить степень тяжести функционально-структурных нарушений в динамике патологического процесса, получить максимальный эффект от лечения, ликвидировать причинный фактор до развития необратимой стадии печеночной недостаточности с летальным исходом.

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что вначале на основании увеличения конъюгированного билирубина выше 25,6 мкмоль/л ребенка выделяют в группу риска по развитию печеночной недостаточности, в дальнейшем при наличии у ребенка нарушения только экскреторной функции печени, проявляющейся визуализацией утолщенной стенки желчного пузыря и неоднородности его содержимого, диагностируют печеночную недостаточность легкой степени, при наличии нарушения экскреторной и умеренной белково-синтетической функции печени, проявляющейся гепатомегалией, явлениями геморрагического диатеза, увеличением аминотрансфераз и визуализацией сосудистой системы печени при ультразвуковом исследовании, диагностируют среднетяжелую степень печеночной недостаточности, а наличие клинической симптоматики в виде желтухи с зеленоватым оттенком, гепатомегалии, нарушения водно-электролитного баланса и геморрагического синдрома, с выраженной кровоточивостью, сопровождающейся снижением протромбинового индекса, гипонатриемией, гипоальбуминемией, диагностируют печеночную недостаточность тяжелой степени.

Печеночная недостаточность легкой степени у новорожденных диагностируется на основании желтухи и нарушения только экскреторной функции печени, в основе которой лежат изменения вязко-текучих свойств желчи (сладж), что проявляется визуализацией утолщенной стенки желчного пузыря и неоднородности его содержимого при ультразвуковом исследовании.

Печеночная недостаточность средней тяжести у новорожденных диагностируется на основании нарушения экскреторной и умеренной белково-синтетической дисфункцией печени. У новорожденных кроме желтухи имеются и другие симптомы поражения печени: гепатомегалия, явления геморрагического диатеза в сочетании с выраженными изменениями лабораторных и инструментальных данных, наиболее специфическими из них являются увеличение аминотрансфераз и визуализация сосудистой системы печени при ультразвуковом исследовании.

Печеночная недостаточность тяжелой степени у новорожденных диагностируется на основании нарушения основных парциальных функций печени: экскреторной, белково-синтетической, водно-электролитной, коагулопатией потребления. Клиническая симптоматика сопровождается желтухой с зеленоватым оттенком, гепатомегалией, нарушениями водно-электролитного баланса и наличием у детей геморрагического синдрома, с выраженной кровоточивостью. Лабораторные показатели свидетельствовали о выраженном повреждении паренхимы печени и всех функций гепатоцитов. У новорожденных с печеночной недостаточностью тяжелой степени отмечалось снижение протромбинового индекса, даже если клинические признаки геморрагического синдрома отсутствовали. Обнаруживались водно-электролитные нарушения - отеки, гипонатриемия, гипоальбуминемия.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является объективная оценка различных степеней тяжести печеночной недостаточности у новорожденных на основании комплексной оценки клинико-биохимических и инструментальных критериев, характеризующих функционально-структурные нарушения печени в динамике патологического процесса. Для определения тесноты взаимосвязи степеней печеночной недостаточности у новорожденных и соответствующих им клинико-лабораторных и инструментальных критериев был использован один из методов доказательной медицины - определение коэффициента ассоциации или тетрахорического показателя связи К. Пирсона (Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики. - М.: Финансы и статистика, 2003.-477 с.). Результаты оценки этого показателя даны в таблице 1.

Преимущество способа заключается в том, что на основании оценки клинико-диагностических критериев, свидетельствующих о поражении печени, определяется степень тяжести функционально-структурных нарушений на ранних стадиях, диагностируются легкие формы печеночной недостаточности, которые могут протекать под маской основного заболевания.

Способ характеризуется простотой выполнения обследования новорожденных детей и доступностью учреждениям практического здравоохранения.

Предлагаемый способ был успешно апробирован на базе Детской городской клинической больницы №1 (для новорожденных) г. Астрахани. В течение 2004-2005 гг. в целом было обследовано 102 новорожденных ребенка с печеночной недостаточностью. Результаты исследования были обработаны статистическим методом измерения силы связи с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) и представлены в таблице 1.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1.

Девочка Е. (выписка из медицинской карты стационарного больного №851) родилась от 2 беременности с массой тела 2800 г., длиной 50 см. Беременность протекала неблагоприятно: анемия, ОПГ-гестоз. Роды срочные. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. С первых суток жизни у ребенка отмечалась неврологическая симптоматика (гипертензионный синдром), которая расценивалась как ишемия мозга II степени. На 2 сутки жизни у ребенка появился желтушный синдром. В связи с явлениями гнойного конъюнктивита ребенок был переведен в стационар для новорожденных. При поступлении выявлено увеличение прямого билирубина - 29 мкмоль/л, непрямой - 101,4 мкмоль/л. ACT - 0,48 мккат/л, АЛТ - 0,18 мккат/л. Увеличения печени у ребенка не отмечалось. Инфекционной патологии, которая могла бы вызвать поражение печени, не выявлено. В посеве крови роста микрофлоры нет.

Ультразвуковая картина печени на 8 сутки жизни выглядела следующим образом. Паренхима печени однородная, нормальной ультразвуковой плотности. Передне-задний размер печени 53 мм. Сосудистый рисунок не изменен. Диаметр портальной вены 2 мм, нижней полой вены 2 мм. 1 сегмент - 0,29. Желчный пузырь цилиндрической формы, стенки слегка уплотнены, содержимое его неоднородно. В проекции 4 сегмента лоцируется округлое анэхогенное образование d=20 мм, стенки его ровные, содержимое не вполне однородное. Селезенка не увеличена (40×19 мм), паренхима ее однородная, контуры ровные, четкие.

Повторное ультразвуковое исследование проведено через 10 дней. Динамики со стороны печени не выявлено. Желтуха у новорожденного сохранялась в течение 5 суток. Биохимическое исследование в динамике: прямой билирубин - 1,4 мкмоль/л, непрямой - 38,5 мкмоль/л, ACT - 0,63, АЛТ - 0,4 мккат/л. Через 3 недели девочка Е. была выписана в удовлетворительном состоянии на педиатрический участок.

Приведенный клинический случай наглядно демонстрирует наличие у ребенка врожденной кисты печени, которая проявлялась желтухой с конъюгированной гипербилирубинемией и визуализацией утолщенной стенки желчного пузыря по данным УЗИ. Трактовка изменений со стороны печени была как печеночная недостаточность легкой степени, т.к. клинико-биохимические и инструментальные критерии свидетельствовали о нарушении только экскреторной функции печени (табл.1). Этим объясняется благоприятный исход заболевания. Известно, что врожденная киста печени обусловлена нарушением процесса слияния в единую систему зачатков первичных желчных капилляров и протоков в результате, чаще всего, вирусного поражения. Верифицировать инфекционную этиологию заболевания не удалось из-за ранних сроков инфицирования в фетальном или эмбриональном периодах.

Пример №2.

Мальчик В (выписка из медицинской карты стационарного больного №261) рожден от 1 беременности, протекавшей с о.гестозом, угрозой прерывания. Масса тела при рождении 4130 г. Ранний неонатальный период протекал благоприятно. После проведенной вакцинации в родильном доме ребенок был выписан на 6 сутки жизни. Заболел дома, в возрасте 27 дней, когда появилось выраженное беспокойство ребенка, отмечалась повторная рвота. Ребенок был направлен на госпитализацию в стационар для новорожденных.

При поступлении состояние средней тяжести с дальнейшим ухудшением до тяжелого состояния. На фоне церебральной депрессии отмечалось периодически беспокойство ребенка. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком. Гепатомегалия (до 4 см из-под края реберной дуги). В первые сутки пребывания в стационаре появился геморрагический синдром: экхимозы на спине, груди, кровотечение из мест инъекций.

Лабораторные данные при поступлении: прямой билирубин - 51,5 мкмоль/л, непрямой билирубин - 45,3 мкмоль/л; АСТ - 0,62 мккат/л, АЛТ - 0,6 мккат/л; протромбиновый индекс - 40%.

Ультразвуковое исследование печени: структура печени неоднородна, усилен сосудистый рисунок за счет уплотнения сосудистой системы воротной вены, нижняя полая вена - 4 мм, воротная вена - 5 мм, желчный пузырь визуализируется, стенки утолщены, содержимое неоднородное.

Таким образом, у новорожденного ребенка с печеночной недостаточностью средней тяжести отмечался цитолитический синдром, свидетельствующий о диффузных изменениях в паренхиме печени, а также обнаруживались ультразвуковые изменения в виде визуализации сосудистой системы печени и утолщения стенки желчного пузыря, неоднородности его содержимого. Печеночная недостаточность клинически протекала с нарушением экскреторной и умеренно выраженной белково-синтетической функции, что выражалось снижением протромбинового индекса и наличием геморрагического синдрома (табл.1).

Пример №3.

Мальчик Г. (выписка из медицинской карты стационарного больного №1139) рожден от 1 беременности и родов. Во время беременности у женщины отмечалась угроза прерывания, анемия, фетоплацентарная недостаточность, дрожжевой кольпит. Роды срочные, без особенностей. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Состояние в родильном доме ухудшилось на 3 сутки жизни, когда появились лихорадка 38 градусов, нарушения микроциркуляции. В этот же день ребенок был переведен в стационар для новорожденных.

При поступлении состояние тяжелое. Отмечалась вялость, угнетение рефлексов, при осмотре беспокойство, раздражительность. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Температура тела 37,6 градусов, печень не увеличена. Ребенку с дезинтоксикационной целью начата инфузионная терапия. Были назначены антибиотики.

Лабораторные данные при поступлении: гемограмма - эритроциты - 5,4 млн., Hb - 189 г/л, тромбоциты - 139000, лейкоциты - 30400, э - 1, п - 26, с - 68, л - 1, м - 4%. Общий белок - 55 г/л.

Через 10 часов после поступления в стационар у ребенка отмечено ухудшение состояния. Наросла вялость, угнетение центральной нервной системы. Усугубились нарушения периферического кровообращения - кожа серая, положительный симптом «белого пятна». Дыхание неадекватное, аритмичное, частота дыханий - 20 в 1 минуту, тахикардия - 180 в 1 минуту. Артериальное давление - 30/10 мм.рт.ст. Сатурация - 84%. Анурия. Ребенку поставлен диагноз септического шока. После проведенных реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция легких, введение волемических средств, дофамина) гемодинамика стабилизировалась, артериальное давление 70/40 мм.рт.ст.

Через сутки после развития септического шока у новорожденного появился желтушный синдром, с последующим нарастанием и появлением зеленоватого оттенка, гепатомегалия (печень была увеличена на 4 см из-под края реберной дуги). У ребенка была заподозрена патология печени.

Лабораторные данные после стабилизации гемодинамики через 24 часа. Прямой билирубин - 22,8 мкмоль/л, непрямой билирубин - 133,2 мкмоль/л, АСТ - 325,9 Е/л, АЛТ - 281,2 Е/л, протромбиновый индекс - 68%.

Лабораторные данные через 48 часов после перенесенного септического шока. Прямой билирубин - 48,4 мкмоль/л, непрямой билирубин - 171,8 мкмоль/л.

Выраженная желтуха, повышенный уровень конъюгированного билирубина сохранялись у ребенка в течение 4 суток.

Уровень ACT, АЛТ снижался более медленно. Через 5 суток: АСТ - 63,4 Е/л, АЛТ - 80 Е/л. Нормализация этих показателей произошла через 1 неделю.

Ультразвуковое исследование печени через 12 дней после септического шока: структура печени повышенной эхоплотности за счет усиления сосудистого рисунка.

Причиной печеночной недостаточности средней тяжести было ишемическое поражение печени на фоне резкого снижения сердечного выброса за счет относительной гиповолемии и падения артериального давления у ребенка с септицемией. Изменения со стороны печени протекали как острый инфаркт печени с картиной гепатита и печеночной недостаточности средней тяжести, о чем свидетельствовало увеличение аминотрансфераз (цитолитический синдром), нарушение экскреторной функции печени, визуализация сосудистого рисунка печени. Поэтому функционально-структурные изменения со стороны печени выражались как в экскреторной, так и «паренхиматозной» дисфункции (табл.1).

Пример №4.

Девочка К. (выписка из медицинской карты стационарного больного №664) рождена от 4 срочных родов, с массой тела 3400 г. Женщина на учете во время беременности не состояла, не обследована. Ребенок рожден в удовлетворительном состоянии, в первые сутки приложен к груди, пуповина отпала на 3 день жизни, и ребенок был выписан на педиатрический участок.

На 10 сутки жизни возникло кровотечение из пупочной ранки и ребенок был госпитализирован в стационар. При поступлении состояние тяжелое: вялость, угнетение центральной нервной системы. В связи с выраженным кровотечением из пупочной ранки детским хирургом были наложены кетгутовые швы. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком. Увеличена печень - до 3 см из-под края реберной дуги. Моча насыщенная, темно-желтой окраски, стул гипохоличный.

Биохимические исследования крови: прямой билирубин - 132,8 мкмоль/л, непрямой билирубин - 66,8 мкмоль/л; общий белок - 62,9 г/л, альбумины - 36 г/л, протромбиновый индекс - 65%; АСТ - 0,77, АЛТ - 0,68 мкмоль/л (норма - до 0,19 мкмоль/л).

При углубленном обследовании ребенка на предполагаемые внутриутробные инфекции выявлена положительная ПЦР на цитомегалию и обнаружены иммуноферментным методом специфические антитела класса М к цитомегаловирусу.

Результаты ультразвукового исследования печени: печень зернистой гиперэхогенности, повышенной эхоплотности. Переднезадний размер 62 мм, левая доля 36 мм. Усилен сосудистый рисунок за счет уплотнения стенок системы воротной вены. 1 сегмент (хвостатая доля) - 0,47 (36×17 мм). Нижняя полая вена 4 мм, воротная вена 5 мм. Желчный пузырь расположен в типичном месте, контуры нечеткие. Селезенка однородной структуры, нормальной плотности 36×20 мм.

Ребенок провел в стационаре 60 койкодней в связи с длительными проявлениями печеночной недостаточности. Отмечались нарушения экскреторной, белково-синтетической функции и неспособности адекватного синтеза витамин-К зависимых факторов. Печеночная недостаточность тяжелой степени у больного была обусловлена врожденной цитомегалией, подтвержденной лабораторными методами обследования. Клинический синдром у ребенка характеризовался тяжелыми функциональными изменениями в виде нарушения основных парциальных функций печени (табл.1).

Пример №5.

Мальчик Н. (выписка из медицинской карты стационарного больного №345) родился от матери с отягощенной беременностью, во время которой отмечался кольпит, анемия, хламидиоз, в 36 недель гепатоз беременных. В родильном доме с 4-х суток отмечалась выраженная желтуха, на 5 сутки патологическая убыль массы тела. Мать ребенка от госпитализации в стационар отказалась и на 8 сутки была с ребенком выписана. Дома через сутки после выписки появился жидкий стул и ребенок был госпитализирован в стационар.

Состояние при поступлении тяжелое, явления дегидратации II степени, вялость, гепатомегалия. В ближайшие часы отмечено прогрессирующее ухудшение состояния: сопор, лихорадка, геморрагический синдром в виде желудочно-кишечного кровотечения. Затем падение сердечной деятельности, брадикардия. Анурия. Асистолия. Реанимационные мероприятия оказались безупешными. Ребенок пробыл в стационаре 31 час.

Лабораторные данные: прямой билирубин - 68 мкмоль/л (в динамике 57 мкмоль/л), непрямой билирубин - 86 мкмоль/л (в динамике 79 мкмоль/л). Тромбоциты - 116000. Глюкоза крови: 0,8-0,7-9,8 ммоль/л. Калий сыворотки - 9,6 ммоль/л.

Диагноз патологоанатомический: основной - фетальный гигантоклеточный гепатит; осложнения - геморрагический синдром, иммунодефицитное состояние (несвоевременный жировой метаморфоз тимуса); отек, набухание вещества головного мозга; дистрофические изменения паренхиматозных органов.

При морфологическом исследовании печени обнаружено: полиморфизм гепатоцитов, накопление в цитоплазме гепатоцитов пигмента бурого цвета, некроз отдельных клеток, дизорганизация балочной структуры долек и внутридольковый фиброз. В плаценте - поражение экстраплацентарных оболочек (мембранит), субкомпенсированная плацентарная недостаточность.

В приведенном клиническом случае непосредственной причиной смерти доношенного ребенка явился фетальный гигантоклеточный гепатит, осложнившийся геморрагическим синдромом, вследствие нарушения функции печени. На основании морфологического исследования можно сказать, что структурные изменения печени в этом случае носят тотальный характер: инфильтрация, дистрофия, некроз, изменение размеров клеток, продуктивное воспаление во внутридольковых желчных протоках, дизорганизация балочной структуры долек. Клинически печеночная недостаточность при таком тотальном повреждении печени носила тяжелый характер и проявлялась тотальной дисфункцией органа и летальным исходом. Клинико-биохимические сдвиги, свидетельствующие о нарушении основных парциальных функций печени (табл.1), четко коррелировали с морфологическими данными в виде тотального поражения органа.

Предлагаемый способ позволит с большой точностью определить степень тяжести печеночной недостаточности у новорожденных и на основании этого оценить тяжесть функционально-структурных нарушений печени на ранних стадиях, в динамике патологического процесса, своевременно определить объем терапии, получить максимальный эффект от лечения, уменьшить летальность без больших экономических затрат.

Преимуществом способа является его простота, безопасность. Предлагаемый способ может быть использован в неонатологической практике.

Способ диагностики степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных, включающий в себя комплекс клинических симптомов, лабораторных и инструментальных данных, отличающийся тем, что вначале на основании увеличения конъюгированного билирубина выше 25,6 мкмоль/л ребенка выделяют в группу риска по развитию печеночной недостаточности, в дальнейшем при наличии у ребенка нарушения только экскреторной функции печени, проявляющейся визуализацией утолщенной стенки желчного пузыря и неоднородности его содержимого, диагностируют печеночную недостаточность легкой степени, при наличии нарушения экскреторной и умеренной белково-синтетической функции печени, проявляющейся гепатомегалией, явлениями геморрагического диатеза, увеличением аминотрансфераз и визуализацией сосудистой системы печени при ультразвуковом исследовании, диагностируют среднетяжелую степень печеночной недостаточности, а наличие клинической симптоматики в виде желтухи с зеленоватым оттенком, гепатомегалии, нарушения водно-электролитного баланса и геморрагического синдрома с выраженной кровоточивостью, сопровождающейся снижением протромбинового индекса, гипонатриемией, гипоальбуминемией, диагностируют печеночную недостаточность тяжелой степени.