Способ подготовки микроциркуляторного русла нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам

Способ подготовки микроциркуляторного русла нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для подготовки микроциркуляторного русла нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам при их хронической артериальной недостаточности.

Одной из наиболее важных проблем современной сосудистой хирургии, несмотря на стремительное развитие медицинских технологий, остается возникновение тромбозов в шунтах после реконструктивных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Это приводит к усугублению ишемии пораженного органа и нередко к стойкой инвалидизации. Основной причиной данного осложнения, помимо погрешностей хирургической техники, принято считать снижение оттока крови дистальнее зоны реконструкции (Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко СВ. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7. - №2. - С83-87).

Необходимо отметить, что в формировании путей оттока от имплантата наряду с магистральными периферическими артериями важную роль играют сосуды микроциркуляторного русла, во многом определяющие степень выраженности периферического сопротивления. Микроциркуляторное русло также играет ключевую роль в развитии реперфузионного синдрома после реконструктивных сосудистых вмешательств, когда повреждение и отек эндотелиальных клеток после восстановления кровотока могут приводить к стазу на уровне капилляров с возникновением так называемого феномена «no-reflow» (невозобновление кровотока), дополнительно повышающему периферическое сосудистое сопротивление и способствующему тромбозу имплантата.

Таким образом исходя из потребностей сосудистой хирургии большое значение приобретает предоперационная подготовка микроциркуляторного русла к реконструктивным сосудистым вмешательствам.

В настоящее время существует большое количество препаратов, используемых для консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей. В связи с важной ролью в патогенезе ХАНК активации тромбоцитов, развивающейся в результате поражения артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции, последнее время широко применяется метод лечения хронической артериальной недостаточности конечностей посредством селективного антагониста тромбоцитарных рецепторов к АДФ - «Клопидогреля» (плавикса фирмы Sanofi, Франция) (Бокарев И.Н., Беликов В.К., Зеленчук Н.М., // Терапевтический архив. - 1992. - №4. - С96-100).

Основными преимуществами данного препарата является его способность ингибировать АДФ-индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижать адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке, а также тормозить рост эндотелиальных клеток и уменьшать вязкость крови (Yang L.H., Fareed J. Vasomodulatory action of clopidogrel an ticlopidin. Thromb. Res. - 1997. - Vol.86. - P.479-491).

Данный метод лечения ХАНК принят нами за прототип. Однако способ-прототип имеет и некоторые существенные недостатки в плане подготовки больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей к реконструктивным хирургическим вмешательствам.

В первую очередь это связано с тем, что тактика предоперационного лечения больных хронической артериальной недостаточностью конечностей до последнего времени четко не определена. Данный препарат используют, как правило, только для стандартной консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей вне связи с предстоящим оперативным лечением либо, если и назначается в предоперационном периоде, то без патогенетически и инструментально обоснованной схемы. Клиническая эффективность оценивается, как правило, по субъективным ощущениям пациентов - уменьшению или прекращению болей в пораженной конечности, уменьшению потребности в анальгетиках, полному или частичному заживлению язв, увеличению дистанции «безболевой» ходьбы, временем сохранения от ампутации конечности (Воробьев П.А., Деркач Е.В., Герасимов В.Б., Авксентьева М.В. // Терапевтический архив, 2001. №8, С59-63).

Целью изобретения является разработка эффективного способа подготовки микроциркуляторного русла нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе к реконструктивным хирургическим вмешательствам.

Поставленная цель достигается тем, что пациенту, страдающему хронической артериальной недостаточностью конечностей, в предоперационном периоде проводят ультразвуковую функциональную дебитометрию с определением пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей, назначают препарат «Клопидогрель» (Плавикс) по 1 таблетке (75 мг) в сутки, после чего повторно в динамике выполняют функциональную дебитометрию и, при достоверном увеличении пропускной способности микроциркуляторного русла, судят об эффективности подготовки больных к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам.

Новым в изобретении является то, что «Клопидогрель» используется для предоперационной подготовки больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам, а эффективность этой подготовки оценивается посредством объективного инструментального метода - ультразвуковой функциональной дебитометрией.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Ультразвуковую функциональную дебитометрию сосудистого русла пораженной нижней конечности выполняли по разработанной в клинике методике на ультразвуковом аппарате "Akuson-128" (США) с использованием линейного датчика с частотой 7 МГц. В состоянии физиологического покоя в горизонтальном положении пациента визуализировались подколенные артерия и вена, в которых измерялись линейные скорости кровотока. Далее пациенты в течение одной минуты выполняли стандартную физическую нагрузку (ритмичные сгибания и разгибания стопы в голеностопном суставе в режиме одно движение в секунду), после чего определение скоростей кровотока в указанных сосудах повторяли. На завершающем этапе исследования оценивали абсолютные показатели скоростей кровотока, а также процент их нарастания после физической нагрузки. При этом параметры, определяемые нами в подколенной артерии, отражали степень усиления притока крови в конечность во время физической нагрузки, а в подколенной вене - «пропускную» способность микроциркуляторного русла. Далее пациенту назначался препарат «Клопидогрель» (Плавикс) по 1 таблетке (75 мг) в сутки, после чего в динамике повторялась ультразвуковая функциональная дебитометрия по приведенному выше протоколу. В случае достоверного увеличения пропускной способности микроциркуляторного русла констатировали факт подготовки его к реконструктивному сосудистому хирургическому вмешательству.

Для выявления эффективности предложенного метода в подготовке больных ХАНК к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам было проведено специальное исследование, в котором приняли участие 20 мужчин в возрасте от 56 до 74 лет, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 3 лет. Диагноз верифицирован ультразвуковой допплерографией и (или) рентгеноконтрастной ангиографией. Для однородности группы и увеличения достоверности получаемых результатов были отобраны больные преимущественно с окклюзией поверхностной бедренной артерии и одинаковой стадией хронической артериальной недостаточности конечностей - IIБ по классификации Фонтейна-Покровского. Пациенты с сахарным диабетом были исключены из исследования.

Всем больным была выполнена единая диагностическая программа, которая включала в себя ряд клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования до и после 1-месячного курса лечения клопидогрелем в стандартной дозировке (75 мг один раз в сутки).

Как показали результаты нашего исследования, клопидогрель не влияет на вязкость плазмы и крови при 128 с^-1, характеризующей реологические свойства артериальной крови, в то время как вязкость при 27 с^-1, отражающая вискозиметрические свойства венозной крови в процессе лечения снизилась (на 7%, р<0,05). Связано это, по-видимому, с разными механизмами, определяющими текучесть крови при различных скоростях движения форменных элементов, когда вязкость при большой скорости сдвига (128 с^-1) мало зависит от агрегационных свойств эритроцитов. Напротив, выявленное нами улучшение реологических свойств при низких скоростях сдвига (27 с^-1) могло быть связано со способностью клопидогреля повышать деформируемость и снижать адгезивные свойства эритроцитов.

Основным механизмом, объясняющим такое физиологическое действие клопидогреля, является подтвержденное нами его воздействие на активность тромбоцитов - их способность к агрегации (табл.1). Так время ее начала после месячного курса терапии увеличилось более чем в 2 раза (р<0,05), время достижения максимальной агрегации - на 33% (р<0,05), а сама агрегация снизилась на 53% (р<0,05) со снижением ее амплитуды на 49% (р<0,05).

Результатом вышеописанных изменений агрегации тромбоцитов и реологии крови явилась динамика показателей функциональной дебитометрии (табл.2). Согласно полученным нами данным до лечения процент возрастания средней линейной скорости кровотока после стандартной физической нагрузки, как в подколенной артерии, так и подколенной вене, был значительно ниже нормальных значений (соответственно в 1,5 и 4,3 раза), причем отсутствовал адекватный отток из голени венозной крови по сравнению с притоком артериальной. Это может быть связано с развивающимися структурно-функциональными изменениями посткапилляров и венул пораженной конечности в условиях хронической ишемии, а именно их дилатацией, атонией и венозным застоем (Димитров Н.Г., Чайковский А.Б. // Изменения кровеносных и лимфатических сосудов нижних конечностей при облитерирующем эндартериите. // Адаптивные и компенсаторные механизмы системы микроциркуляции. Сборник научных трудов. - М. - 1984. - С147-153). Последнее, в свою очередь, сопровождалось активацией лейкоцитов с образованием моноцитарно-тромбоцитарных и нейтрофильно-тромбоцитарных комплексов, приводящих к повреждению эндотелия и закупорке многих капилляров.

Интересен также тот факт, что приток артериальной крови в голень до лечения усиливается практически равнозначно как за счет максимальной (соответствующей систоле сердца), так и за счет минимальной (соответствующей диастоле) линейной скорости кровотока в отличие от нормы, где соотношение указанных параметров составляет, в среднем, один к трем. Другими словами, в нормальных условиях увеличение притока крови к органу при физической нагрузке осуществляется, в первую очередь, благодаря периферической вазодилатации, а не в результате повышения ударного объема сердца. Полученные нами результаты дополнительно свидетельствуют об имеющемся в пораженной конечности при облитерирующем атеросклерозе артерий высокого периферического сосудистого сопротивления.

После месячного курса лечения клопидогрелем это соотношение улучшилось, хотя сами исследуемые параметры, а также значение возрастания средней линейной скорости кровотока не достигли нормальных величин. Связано это, несомненно, с сохраняющимися окклюзирующими процессами в магистральном артериальном русле, требующими реконструктивных сосудистых вмешательств. Анализ гемодинамических показателей в подколенной вене после лечения выявил почти трехкратное увеличение средней линейной скорости кровотока, практически полностью соответствующее притоку артериальной крови к голени (табл.2).

Указанные изменения, наблюдаемые нами после месячного курса лечения клопидогрелем, убедительно свидетельствуют о снижении периферического сосудистого сопротивления тканей нижней конечности, находящейся в состоянии хронической ишемии, что, в первую очередь, связано с улучшением реологических свойств крови. Кроме этого, достоверное увеличение венозного оттока из голени при стандартной физической нагрузке на наш взгляд может быть связано не только со снижением агрегационных свойств тромбоцитов, но и с повышением тонуса посткапилляров и венул благодаря способности клопидогреля, по мнению некоторых авторов, повышать в эндотелии сосудов концентрацию простагландина E₁.

При оценке на фоне проводимого лечения клинических проявлений хронической ишемии конечностей и, в первую очередь, дистанции безболевой ходьбы, мы установили увеличение данного показателя практически у всех пациентов в среднем в 1,3 раза. Подобное относительно незначительное улучшение клинической картины заболевания связано с коротким курсом проводимой терапии. В связи с этим для верификации полученных результатов лечения и выявления соответствия их изменениям ультразвуковых гемодинамических параметров мы оценили динамику показателей сцинтиграфии мышц голеней и изменения концентрации лактата, определяемого в плазме крови, взятой из подкожной вены стопы пораженной конечности.

Как показали результаты наших исследований, концентрация лактата (табл.1) в пораженной конечности до применения клопидогреля достоверно превышала нормальные значения и составила 38,27±3,11 мг/дл (при норме 5,7-22 мг/дл). После месячного курса лечения данный показатель снизился практически в 2 раза (р<0,05), что убедительно свидетельствует об увеличении в мышцах голени доли аэробного гликолиза.

При анализе данных сцинтиграфии икроножных мышц в состоянии физиологического покоя до лечения мы не выявили достоверных изменений в исследуемых показателях по сравнению с соответствующими нормальными значениями (табл.3). В то же время при стандартной физической нагрузке Т плато, отражающее гемодинамику в конечности, было увеличено по сравнению с нормой практически в 2 раза (р<0,05), а удельная активность, характеризующая накопление радиофармпрепарата в тканях и, следовательно, интенсивность протекающих метаболических процессов в мышцах была ниже нормальных показателей в среднем в 1,5 раза (р<0,05). Установленные нами в данном исследовании патологические изменения только при физической нагрузке, без достоверного их нарушения в покое, свидетельствуют о наличии у всех исследуемых нами пациентов ишемии напряжения (феномен перемежающейся хромоты) и характеризуют правильность подбора и однородность клинической группы.

После месячного курса терапии клопидогрелем достоверным изменениям также подверглись только сцинтиграфические показатели в период физической нагрузки. При этом Т плато уменьшилось в 1,5 раза (р<0,05), а удельная активность икроножных мышц увеличилась на 25% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.

Установленная нами в процессе лечения положительная динамика клинической симптоматики, доказанная результатами исследования углеводного обмена и сцинтиграфии мышц нижних конечностей, свидетельствуют о том, что снижение периферического сосудистого сопротивления в мышцах голеней, доказанное функциональной дебитометрией, обусловлено в первую очередь улучшением реологических свойств крови.

При этом важно отметить очевидное несоответствие динамики клинических и метаболических характеристик гемодинамическим. Так увеличение дистанции «безболевой ходьбы» и концентрация лактата в венозной крови нижней конечности изменились соответственно в 1,3 и 2 раза, в то время как отток венозной крови от пораженной голени, по данным функциональной дебитометрии, увеличился практически в три раза. Иными словами, клинические изменения значительно запаздывают и не могут достоверно отражать эффективность предоперационной подготовки больных к реконструктивным сосудистым вмешательствам. Применение для этих целей функциональной дебитометрии способно увеличить достоверность получаемой информации и более четко определить показания к хирургическому лечению.

Таким образом, предложенный нами метод подготовки микроциркуляторного русла нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам является высокоэффективным, лечение препаратом клопидогрель (плавикс) способно не только улучшить текучие свойства крови и метаболизм тканей, но и значительно увеличить «пропускную» способность микроциркуляторного русла у больных облитерирующим атеросклерозом и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Это может быть использовано в предоперационном периоде для снижения вероятности развития тромбоза имплантата в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 1.Некоторые реологические и биохимические показатели при лечении клопидогрелем (плавиксом).
Показатели	Норма	До лечения	1 месяц
Вязкость плазмы	1,23-1,40	1,62±0,11	1,60±0,10
Вязкость крови (128 с-1)	4,640±0,151	5,180±0,096	5,172±0,089
Вязкость крови (27 с-1)	6,244±0,242	7,220±0,105	6,710±0,101#
Начало агрегации (с)	5-12	7,24±0,43	15,33±1,54#
Время достижения максимальной агрегации (с)	160-180	159,66±9,12	211,66±10,76#
Максимальная агрегация (%)	25-50	52,34±5,10	24,75±4,33#
Амплитуда агрегации (мм)	15-25	27,89±4,22	14,13±1,24#
Лактат мг/дл	5,7-22	38,27±3,11	19,71±3,44#
Примечание: # - р<0,05, вычислено по отношению к исходному этапу.

Таблица 2Гемодинамические показатели ультразвуковой функциональной дебитометрии при лечении клопидогрелем (плавиксом).
Локализация и показатели	Норма	До лечения	1 месяц
Подколенная артерия (%)*
Vmax	25,30±5,59	37,11±3,19	21,14±4,10#
Vmin	81,47±10,82	42,77±4,83	76,44±7,92#
Tamx	66,79±8,94	42,27±3,33	55,36±4,12#
Подколенная вена (%)*
Vmax	56,39±8,72	11,55±3,02	39,37±5,27#
Vmin	71,60±18,41	19,23±3,55	52,17±5,88#
Tamx	64,63±11,80	15,75±3,22	44,10±5,45#
Примечание: * - процент вычислен при сравнении показателей, полученных в покое и после стандартной физической нагрузки;
Vmax - макимальная линейная скорость кровотока;
Vmin - минимальная линейная скорость кровотока;
Tamx - средняя линейная скорость кровотока;
# - р<0,05, вычислено по отношению к исходному этапу.

Таблица 3.Сцинтиграфические показатели икроножных мышц при лечении клопидогрелем (плавиксом).
Показатели	Норма	До лечения	1 мес после лечения
Физиологический покой	Станд. физическая нагрузка	Физиологический покой	Станд. физическая нагрузка	Физиологический покой	Станд. физическая нагрузка
Т прихода (с)	14,50±1,12	8,30±0,85	17,21±1,13	10,69±0,94	16,55±0,77	9,20±0,91
Т плато (с)	44,11±3,51	22,13±2,08	48,36±3,18	40,75±2,14	46,15±3,22	31,44±2,53#
Удельная активность	16,30±1,74	30,38±2,77	14,10±1,34	20,07±1,25	15,33±1,56	25,19±1,34#
Примечание: # - р<0,05, вычислено по отношению к исходному этапу.

Способ оценки эффективности подготовки микроциркуляторного русла нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам, отличающийся тем, что пациенту, страдающему хронической артериальной недостаточностью конечностей, в предоперационном периоде проводят ультразвуковую функциональную дебитометрию с определением пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей, назначают препарат клопидогрель по 75 мг в сутки, после чего повторно в динамике выполняют функциональную дебитометрию и при достоверном увеличении пропускной способности микроциркуляторного русла судят об эффективной подготовке больного к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам.