Способ профилактики тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых хирургических вмешательств

Способ профилактики тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых хирургических вмешательств

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых хирургических вмешательств у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Причинами ранних тромботических окклюзии имплантатов в реконструктивной сосудистой хирургии принято считать погрешности хирургической техники, тромботическое состояние гемостаза, снижение притока и нарушение оттока крови в зоне реконструкции (под путями оттока понимаются магистральные артерии, расположенные дистальнее имплантата и, в частности, для бедренно-подколенной позиции - это артерии голени). В связи с тем, что роль нарушения оттока из зоны реконструкции весьма значительна в развитии ранних тромботических осложнений, ряд авторов пытаются предсказать результаты предстоящего сосудистого вмешательства, основываясь на балльной оценке состояния дистального артериального русла. Наиболее совершенную балльную систему предложили Rutherford R.B. et al. (1997), которые регистрировали степень поражений путей оттока, а соответственно, и периферическое сопротивление, в зависимости от локализации и степени поражения артерии (стеноз или окклюзия), а также роли этой артерии в магистральном кровотоке [Ruthenford R.B., Baker J.D., Ernst C., Jonhston K.W. Porter J.M., Ahn S., Lonts D.N. // Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischemia Revised version. // J. Vasc. Surg. - 1997. - Vol.26. - P.516-538].

Мы считаем, что предоперационная оценка состояния артерий оттока является, безусловно, обязательной, но недостаточной, поскольку емкостные свойства сосудистого русла присущи не магистральным артериям, а системе микроциркуляции и, в первую очередь, посткапиллярному ее звену, снижение функциональных возможностей которого, во многих случаях (как самостоятельный фактор), может быть причиной ранних тромботических осложнений [Савельев B.C., Кузнецов М.Р., Вирганский А.О. и др. // Физиологические аспекты диагностики пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - №1. - С.31-37].

Патологические изменения микроциркуляторного русла играют ключевую роль в развитии реперфузионного синдрома после реконструктивных сосудистых вмешательств с возникновением так называемого феномена «no-reflow» (невозобновление кровотока). Он проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления вследствие повреждения эндотелиальных клеток, повышения вязкости крови после восстановления кровообращения в пораженной конечности и, как следствие, тромбозом имплантата.

В связи с этим важным моментом лечебно-диагностической программы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), позволяющей улучшить результаты реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях таза и нижних конечностей, является улучшение функционального состояния сосудов системы микроциркуляции еще до оперативного вмешательства. Это может позволить предотвратить развитие ранних тромботических осложнений как за счет снижения периферического сосудистого сопротивления, так и вследствие профилактики последствий реперфузионного синдрома после восстановления кровотока.

Важно отметить, что данной лечебной программе в настоящее время не уделяется достаточного внимания и тактика предоперационной подготовки больных ХОЗАНК четко не определена.

В настоящее время существует большое количество препаратов, используемых для консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей. Учитывая важную роль в патогенезе ХАНК повышенной тромбоцитарной и лейкоцитарной активности, а также эндотелиальной дисфункции, для предоперационной подготовки больных к реконструктивным сосудистым вмешательствам мы использовали препарат «Вазапростан» (Шварц Фарма, Германия), действующим субстратом которого является простагландин Е1 (ПГЕ1) [Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. // Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. // Пособие для врачей. - Москва. - 1999. - 16 с.].

Выбор данного препарата обусловлен механизмами действия ПГЕ1, в частности уменьшением агрегации тромбоцитов, увеличением пластичности эритроцитов и активацией фибринолиза, что, в целом, улучшает микроциркуляцию [Guidelines for the diagnosis and the therapy of peripheral arterial disease (German Society of Angiology, Society for Vascular Medicine). // VASA. - 2002. - Vol.31. - Suppl. 57E. - 16 p]. В стандартной дозировке вазапростан при консервативном лечении критической ишемии нижних конечностей назначается по 60 мкг/сут. Минимальная длительность лечения составляет 10 дней.

Данный метод лечения ХАНК принят нами за прототип. Однако способ-прототип имеет и некоторые существенные недостатки в плане подготовки больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей к реконструктивным хирургическим вмешательствам.

В первую очередь это связано с тем, что тактика предоперационного лечения больных хронической артериальной недостаточностью конечностей до последнего времени четко не определена. Данный препарат используются, как правило, только для стандартной консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей вне связи с предстоящим оперативным лечением, либо, если и назначается в предоперационном периоде, то без патогенетически и инструментально обоснованной схемы. Клиническая эффективность оценивается, как правило, по субъективным ощущениям пациентов - уменьшению или прекращению болей в пораженной конечности, уменьшению потребности в анальгетиках, полному или частичному заживлению язв, увеличению дистанции «безболевой» ходьбы, временем сохранения от ампутации конечности (Воробьев П.А., Деркач Е.В., Герасимов В.Б., Авксентьева М.В. // Терапевтический архив, 2001, №8, С.59-63). Кроме того, применение вазапростана в стандартной дозировке (60 мкг/сут) ограничивается высокой стоимостью курса лечения.

Целью изобретения является разработка эффективного способа профилактики тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых хирургических вмешательств.

Поставленная цель достигается тем, что пациенту, страдающему хронической артериальной недостаточностью конечностей в предоперационном периоде проводят ультразвуковую функциональную дебитометрию с определением функциональных возможностей микроциркуляторного русла нижних конечностей, назначают препарат «Вазапростан» по 20 мкг в сутки, после чего повторно в динамике выполняют функциональную дебитометрию и при достоверном увеличении пропускной способности микроциркуляторного русла судят об эффективности подготовки больных к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам.

Новым в изобретении является то, что «Вазапростан» используется в дозировке 20 мкг в сутки для предоперационной подготовки больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам, а эффективность этой подготовки оценивается посредством объективного инструментального метода - ультразвуковой функциональной дебитометрией.

Предложенный способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковую функциональную дебитометрию сосудистого русла пораженной нижней конечности выполняли по разработанной в клинике методике на ультразвуковом аппарате "Akuson-128" (США) с использованием линейного датчика с частотой 7 МГц. В состоянии физиологического покоя, в горизонтальном положении пациента визуализировались подколенные артерия и вена, в которых измерялись линейные скорости кровотока. Далее пациенты в течение одной минуты выполняли стандартную физическую нагрузку (ритмичные сгибания и разгибания стопы в голеностопном суставе в режиме одно движение в секунду), после чего определение скоростей кровотока в указанных сосудах повторяли. На завершающем этапе исследования оценивали абсолютные показатели скоростей кровотока, а также процент их нарастания после физической нагрузки. При этом параметры, определяемые нами в подколенной артерии, отражали степень усиления притока крови в конечность во время физической нагрузки, а в подколенной вене - «пропускную» способность микроциркуляторного русла. Далее пациенту назначался препарат «Вазапростан» по 20 мкг в сутки, после чего в динамике повторялась ультразвуковая функциональная дебитометрия по приведенному выше протоколу. В случае достоверного увеличения пропускной способности микроциркуляторного русла констатировали факт подготовки его к реконструктивному сосудистому хирургическому вмешательству.

Для выявления эффективности предложенного метода в подготовке больных ХАНК к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам было проведено специальное исследование, в котором приняли участие 20 мужчин в возрасте от 55 до 76 лет, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 3 лет. Диагноз верифицирован с помощью ультразвуковой допплерографии и (или) рентгеноконтрастной ангиографии. Для однородности группы и увеличения достоверности получаемых результатов были отобраны больные преимущественно с окклюзией поверхностной бедренной артерии и одинаковой стадией хронической артериальной недостаточности конечностей - IIБ по классификации Фонтейна-Покровского. Пациенты с сахарным диабетом были исключены из исследования.

Всем больным была выполнена единая диагностическая программа, включающая ряд клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования до и после 10-дневного курса лечения вазапростаном в виде ежедневных внутривенных инфузий.

Внутривенная инфузия вазапростана в дозе 20 мкг/сут не влияет на вязкость плазмы и вязкость крови при 128 сп, характеризующей реологические свойства артериальной крови, в то время как вязкость при 27 сп, отражающая вискозиметрические свойства венозной крови в процессе лечения снизилась, хотя и незначительно. На наш взгляд отсутствие в процессе лечения динамики вязкости при большой скорости сдвига (128 сп) связано с малой ее зависимостью от агрегационных свойств эритроцитов и, в большей степени, от центральной гемодинамики и скорости тока артериальной крови.

Улучшение реологических свойств крови при лечении вазапростаном в значительной степени связано с его влиянием на агрегацию тромбоцитов (табл.1). Время ее начала после 10 дневного курса терапии увеличилось на 45% (р<0,05), время достижения максимальной агрегации - на 17% (р<0,05), в то время как сама агрегация снизилась на 27% (р<0,05) со снижением ее амплитуды на 31% (р<0,05).

Изучение данных функциональной дебитометрии (табл.2) показало, что динамика скоростных показателей артериальной и венозной крови в нижних конечностях после проведенной терапии более выражена, чем изменения параметров реологии и тромбоцитарной активности. Это может быть связано с другими механизмами действия вазапростана, в частности с непосредственным его влиянием на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, что соответствует данным литературы.

До начала проводимой терапии увеличение средней линейной скорости кровотока после стандартной физической нагрузки было значительно ниже нормы как в подколенной артерии, так и, особенно, в подколенной вене (соответственно, в 1,5 и 4,3 раза). Последнее может быть связано со следующим.

Вены каждого органа и, в том числе голени, являясь емкостными сосудами, благодаря своей высокой растяжимости способны депонировать большие объемы крови, существенно не влияя на общую гемодинамику. Развивающаяся при физической нагрузке рабочая гиперемия мышц сопровождается открытием нефункционирующих капилляров и увеличением притока артериальной крови. При этом, как показали наши исследования (табл.2, фиг.1), несмотря на разные абсолютные цифры линейной скорости кровотока в артериальном и венозном русле, процент ее нарастания в подколенной вене и подколенной артерии одинаков. При хронической ишемии, согласно литературным данным, посткапилляры и венулы подвергаются структурно-функциональным изменениям в виде их

Таблица 1.Некоторые реологические и биохимические показатели при лечении вазапростаном
Показатели	Норма	До лечения	10 суток
Вязкость плазмы	1,23-1,40	1,59±0,10	1,58±0,11
Вязкость крови (128 сП)	4,640±0,151	5,176±0,091	5,170±0,090
Вязкость крови (27 сП)	6,244±0,242	7,224±0,101	6,950±0,096#
Начало агрегации (сек)	5-12	7,28±0,47	10,58±0,54#
Время достижения максимальной агрегации (сек)	160-180	161,23±9,20	188,79±9,85#
Максимальная агрегация (%)	25-50	51,46±5,21	37,69±4,48
Амплитуда агрегации (мм)	15-25	26,97±3,74	18,55±2,78
Лактат мг/дл	5,7-22	39,41±4,07	15,62±3,10#
Примечание: # - р<0,05, вычислено по отношению к исходному этапу.

Таблица 2Гемодинамические показатели при лечении зазапростаном
Локализация и показатели	Норма	До лечения	10 суток
Подколенная артерия (%)*
Vmax	25,30±5,59	38,24±3,31	22,45±3,84#
Vmin	81,47±10,82	42,13±4,70	71,59±6,62#
Tamx	66,79±8,94	41,88±3,25	58,21±4,16#
Подколенная вена (%)*
Vmax	56,39±8,72	12,09±3,07	47,61±5,69#
Vmin	71,60±18,41	20,41±3,61	60,25±6,74#
Tamx	64,63±11,80	15,36±3,17	53,14±5,66#
Примечание: * - процент вычислен при сравнении показателей, полученных в покое и после стандартной физической нагрузки;
Vmax - макимальная линейная скорость кровотока;
Vmin - минимальная линейная скорость кровотока;
Tamx - средняя линейная скорость кровотока;
# - р<0,05, вычислено по отношению к исходному этапу.

дилатации и атонии, что проявляется венозным застоем. Это приводит к повышению давления в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла, замедлению тока крови в самих капиллярах и, как следствие, более высокому периферическому сосудистому сопротивлению. При хронической артериальной недостаточности замедление тока крови через артериоло-венулярные шунты может являться одним из компенсаторных механизмов, позволяющих увеличить поступление кислорода к тканям. На этом основаны некоторые паллиативные оперативные вмешательства, направленные на повышение давления в венозном русле конечности, в частности перевязка бедренной вены (операция Оппеля). Однако с точки зрения радикальной реконструктивной сосудистой операции высокое периферическое сосудистое сопротивление, как уже было сказано выше, является одним из основных факторов, способных привести к тромбозу сосудистого протеза в раннем послеоперационном периоде.

Важно отметить, что до лечения приток артериальной крови в голень у пациентов с хронической артериальной недостаточностью конечностей усиливается практически равнозначно как за счет максимальной (соответствующей систоле сердца), так и за счет минимальной (соответствующей диастоле) линейной скорости кровотока. В норме же соотношение указанных параметров составляет, в среднем, один к трем, т.е. увеличение притока крови к органу при физической нагрузке осуществляется, в первую очередь, вследствие периферической вазодилатации, а не в результате повышения ударного объема сердца. Полученные нами результаты дополнительно свидетельствуют об имеющемся в пораженной конечности при облитерирующем атеросклерозе высокого периферического сосудистого сопротивления.

После 10-дневного курса лечения вазапростаном это соотношение практически нормализовалось, что может косвенно отражать снижение периферического сосудистого сопротивления. Следует, однако, отметить, что сами исследуемые параметры, а также значение возрастания средней линейной скорости кровотока не достигли нормальных величин. На наш взгляд это связано с сохраняющимися окклюзирующими процессами в магистральном артериальном русле, требующими реконструктивных сосудистых вмешательств. В подколенной вене мы выявили увеличение после лечения средней линейной скорости кровотока более чем в три раза. Сравнивая его с соответствующим показателем в подколенной артерии можно констатировать, что после 10-дневного курса терапии отмечается практически полное соответствие оттока венозной крови от голени притоку артериальной (табл.2, фиг.1).

Описанные изменения гемодинамических параметров свидетельствуют о снижении после лечения периферического сосудистого сопротивления в тканях нижней конечности у пациентов с хронической артериальной недостаточностью. С одной стороны, это может быть связано с вазодилатацией прекапиллярного звена микроциркуляторного русла. С другой - достоверное увеличение венозного оттока из голени при стандартной физической нагрузке, по нашему мнению, может быть обусловлено не столько снижением агрегационных свойств тромбоцитов и улучшением реологических свойств крови, сколько нормализацией тонуса посткапилляров и венул благодаря прямому воздействию вазапростана на эндотелий сосудов.

Поскольку гемодинамика может не в полной мере отражать метаболизм тканей нижних конечностей в связи с наличием артериоло-венулярного и артерио-венозного шунтирования крови, мы проанализировали в процессе лечения показатели углеводного обмена мышц голеней, данные сцинтиграфии и клинические параметры хронической артериальной недостаточности.

Как показали результаты нашего исследования, дистанция безболевой ходьбы после проведенного курса лечения увеличилась, в среднем, в 1,35 раза. Подобное незначительное улучшение клинической картины заболевания связано с низкой терапевтической дозой препарата, применяемого не для интенсивной терапии больных хронической артериальной недостаточностью, а для их предоперационной подготовки.

В то же время концентрация лактата (табл.1) в подкожной вене тыла стопы пораженной конечности до применения вазапростана достоверно превышала нормальные значения, и составила 39,41±4,07 мг/дл, несмотря на отсутствие у пациентов проявлений критической ишемии (при норме 5,7-22 мг/дл). После 10-дневного курса лечения данный показатель снизился в 2,5 раза (р<0,05), что свидетельствует об увеличении в мышцах голени доли аэробного гликолиза и увеличении интенсивности тканевого кровотока.

Анализ данных сцинтиграфии икроножных мышц, характеризующей их функциональное состояние, до лечения в состоянии физиологического покоя не выявил достоверных изменений в исследуемых параметрах, по сравнению с соответствующими нормальными значениями (табл.3). При стандартной физической нагрузке Т плато, отражающее гемодинамику в конечности, было увеличено, по сравнению с нормой, в 1,8 раза (р<0,05), а удельная активность, характеризующая накопление радиофармпрепарата в тканях и, следовательно, интенсивность протекающих метаболических процессов в мышцах была ниже нормальных показателей, в среднем, в 1,4 раза (р<0,05).

После 10-дневного курса терапии вазапростаном достоверным изменениям подверглись только сцинтиграфические показатели в период физической нагрузки, что связано с отсутствием у пациентов критической ишемии. При этом Т плато уменьшилось в 1,4 раза (р<0,05), а удельная активность икроножных мышц увеличилась на 24% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.

Таблица 3Сцинтиграфические показатели икроножных мышц при лечении вазапростаном
Показатели	Норма	До лечения	10 суток после лечения
Физиологический покой	Станд. физическая нагрузка	Физиологический покой	Станд. физическая нагрузка	Физиологический покой	Станд. физическая нагрузка
Т прихода (сек)	14,50±1,12	8,30±0,85	17,14±1,09	10,12±0,85	16,31±0,69	9,09±0,98
Т плато (сек)	44,11±3,51	22,13±2,08	48,15±3,21	39,96±2,33	45,87±3,05	29,21±2,37#
Удельная активность	16,30±1,74	30,38±2,77	14,17±1,29	21,15±1,46	15,59±1,75	26,23±1,46#
Примечание: # - p<0,05, вычислено по отношению к исходному этапу.

Все это свидетельствует о том, что изменения тока артериальной и венозной крови в нижних конечностях на фоне положительной динамики клинической симптоматики, результатов исследования углеводного обмена и сцинтиграфии мышц нижних конечностей, обусловлены улучшением нутритивного кровотока за счет звена микроциркуляции, непосредственно участвующего в газообмене.

Таким образом, наше исследование показало, что действие вазапростана при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей обусловлено следующими механизмами:

- положительным воздействием на агрегацию тромбоцитов и реологические свойства крови;

- увеличением интенсивности нутритивного кровотока и улучшением метаболизма в мышцах нижних конечностей;

- выраженным влиянием на интенсивность артериального и венозного кровотока в голенях, косвенно свидетельствующего о снижении в них периферического сосудистого сопротивления. В связи с этим можно заключить, что 10-дневный курс вазапростана в дозе 20 мкг/сут у больных со 11Б стадией ХОЗАНК достаточен не только для улучшения метаболизма тканей, но и для уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Это может быть использовано в предоперационной подготовке к реконструктивным сосудистым вмешательствам для снижения вероятности развития тромбоза имплантата в раннем послеоперационном периоде.

Способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам, отличающийся тем, что пациенту в предоперационном периоде проводят ультразвуковую функциональную дебитометрию с определением функциональных возможностей микроциркуляторного русла нижних конечностей, затем осуществляют 10-дневную внутривенную инфузию препарата «Вазапростан» по 20 мкг в сутки, после чего повторно в динамике выполняют функциональную дебитометрию и при достоверном увеличении пропускной способности микроциркуляторного русла относительно исходных значений оценивают подготовку больного к реконструктивным хирургическим вмешательствам как эффективную.