Способ хирургического лечения новообразований в области переднего средостения

Способ хирургического лечения новообразований в области переднего средостения

Реферат

Изобретение относится к торакальной хирургии и может быть использовано при лечении опухолей и кист переднего средостения.

Известен способ лечения опухолей и кист переднего средостения, включающий расширенную видеоторакоскопию с односторонней элевацией грудины (Novellino L., Longoni M., Spinelli L. et al. «Extend» thymectomy, without stemotomy, performed by cervicotomy and thoracoscopic technique in the treatment of myastenia gravis \\ Internal Surgery. - 1994. - Vol.79. - P.378-381).

Недостатком этого способа является то, что видеоторакоскопия предполагает манипулирование в узком пространстве переднего средостения при помощи специального инструментария и при большом объеме новообразования возникает необходимость перехода на отрытый доступ (с нивелированием всех преимуществ видеоторакоскопии), или переустановки торакопортов. Последнее приводит к фракционному удалению опухоли или кисты без полноценного постоянного визуального контроля и невозможности быстрого переориентирования зоны манипулирования в другую точку расположения новообразования в средостении. Повышается риск травматизации жизненно важных структур переднего средостения. Кроме того, видеоторакоскопии предшествует установка крюка-элеватора только под контролем зрения со стороны шейного или абдоминального разреза, что вынуждает применять широкую препаровку передневерхнего средостения через проведение медиастинотомического разреза и грозит травмой структур средостения. Кроме того, односторонняя элевация приводит к формированию точки наименьшего сопротивления либо в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины, либо рукоятки грудины к телу грудины и при большой высоте элевации грудины возможен ее перелом. Неполное удаление жировой клетчатки, в которой могут располагаться эктопические скопления клеток вилочковой железы или метастатически пораженные лимфатические узлы, часто приводит к развитию у пациентов в раннем послеоперационном периоде миастенического криза или рецидива новообразования.

Известен способ хирургического лечения новообразований в области средостения, включающей шейный разрез и поперечный брюшной разрез ниже мечевидного отростка грудины, введения через эти разрезы позади грудины элемента для ее приподнятия, установку торакопортов по передней подмышечной линии со стороны расположения опухоли, проведение резекции опухоли вместе с предтрахеальной жировой тканью и отсепаровывание средостенной жировой клетчатки, ушивание раны (Sanadori Takeo, MD, Takashi Sakada, MD, and Tokujjirou Yano, MD \\ Video-assisted extended thymectomy in patients with thymoma by lifting the sternum \\ Ann. Thorac. Surg., 2001, vol 71, P.1721-1730).

Данная методика предполагает манипулирование в узком пространстве переднего средостения при помощи специального инструментария под контролем видеосистемы. Для увеличения объема пространства в переднем средостении, доступного для манипулирования, приподнимают крюком грудину в области яремной вырезки, а со стороны мечевидного отростка вводится проводник длиной 30 см (до достижения яремной вырезки), по которому проводится хлопчатобумажная лента шириной 1 см и длиной 2 метра, которая крепится к штанге крюка элеватора со стороны яремной вырезки и к дополнительной штанге со стороны мечевидного отростка. Проводник и элеватор затем удаляются, а грудина приподнимается при помощи ленты. В дальнейшем опухоль удаляется при помощи видеоторакоскопии, причем видеоторакоскопия проводится с двух сторон.

Недостатками этого способа являются: требуются широкий шейный и абдоминальный разрезы, использование в качестве элеватора мягкой ленты, что может привести к травме грудины и реберных сочленений и вынуждает производить элевацию на небольшую высоту. Двусторонняя видеоторакоскопия предполагает вскрытие поочередно обеих плевральных полостей, что увеличивает операционную травму. Возможно осуществить удаление новообразования переднего средостения только небольшого объема (3-8 см в диаметре), а полное удаление клетчатки переднего средостения возможно только в зоне его верхней или нижней трети.

В связи с этим применение данного способа затруднено у пациентов со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями большого размера или генерализованной формой миастении.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет увеличения объема пространства в переднем средостении, доступного для манипулирования с возможностью интраоперационного дополнительного увеличения пространства в переднем средостении при помощи дозированной интраоперационной элевации и, как следствие, повышения лечебных возможностей видеоторакоскопии применительно к распространенности опухолевого процесса путем адекватного манипулирования практически на всем протяжении переднего средостения из одностороннего торакоскопического доступа с установкой торакопортов в оптимальном положении без производства дополнительных разрезов с сохранением всех преимуществ послеоперационного периода, характерных для видеоторакоскопии и снижение риска травм структур грудной стенки и переднего средостения, а также профилактика миастенического криза, гнойных осложнений и рецидива злокачественной опухоли.

Для этого при проведении операции, включающей шейный разрез и поперечный брюшной разрез ниже мечевидного отростка грудины, введения через эти разрезы позади грудины элемента для ее приподнятия, установки торакопортов по передней подмышечной линии со стороны расположения опухоли, проведение резекции опухоли вместе с претрахеальной жировой тканью и отсепаровывание средостенной жировой клетчатки, ушивание раны, предложено дополнительно устанавливать торакопорт по задней подмышечной линии на уровне 5 межреберья, а торакопорты по передней подмышечной линии устанавливать в 3 и 5 межреберьях, Шейный и абдоминальный разрезы для доступа в переднее средостение производить длиной 3-3.5 см. В качестве элемента для приподнятия грудины вводить навстречу друг другу два крюка-элеватора до их соприкосновения на уровне середины тела грудины, затем одновременно и равномерно приподнимать крюки, по меньшей мере, до 3-10 см. Жировую ткань удалять ультразвуковым деструктором-аспиратором, при этом вводить его через один из торакопортов и производить тотальную липосакцию с одновременным удалением в составе жировых масс лимфатических узлов, а затем производить видеоторакоскопическое удаление новообразования переднего средостения.

Способ позволяет производить дозированную одно- или двустороннюю элевацию по мере оперативной необходимости с внешним контролем. Исключается возможность нагноения неудаленной клетчатки переднего средостения, имбибированной кровью и тканевой жидкостью в раннем послеоперационном периоде с развитием переднего медиастинита.

Кроме того, клетчатка часто содержат в себе эктопически расположенные клетки вилочковой железы и лимфатические узлы, в которых возможно наличие метастатических очагов, что приводит к частому развитию в раннем послеоперационном периоде миастенического криза, а в позднем - к рецидиву злокачественной опухоли, и ее гарантированное удаление по предлагаемому способу устраняет эти осложнения.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении больного на спине под эндотрахеальным наркозом на каудальном и краниальном концах операционного стола устанавливаются два ретрактора Купера (Cooper thymectomy retractor®, Pilling Company, Ft.Washington, PA), после этого со стороны опухоли в 5 межреберье по передней подмышечной линии через разрез устанавливается 5 мм торакопорт, через который вводится видеосистема, затем производятся два поперечных разреза: шейный и ниже мечевидного отростка длиной 3-3.5 см, и тупо под двойным контролем: со стороны операционной раны и со стороны плевральной полости, через видеосистему формируется канал в переднем средостении, через который вводятся два крюка ретрактора Купера до их соприкосновения. Затем производится синхронное поднятие крюков на высоту 3-10 см. После этого инструментальные торакопорты устанавливаются следующим образом - в III межреберье по передней подмышечной линии и V межреберье по задней подмышечной линии. После проведения элевации поочередно через установленные торакопорты также под двойным контролем вводится ультразвуковой деструктор-аспиратор (CUSA® Ultrasonic Surgical aspirator; Model 200 с; Series 261-114-105) для липосакции. После гидропрепаровки вакуумным отсосом удаляется вся жировая ткань вместе с находящимися в ней лимфатическими узлами. Затем через торакопорты вводятся стандартные эндоскопические инструменты.

При осуществлении данного пособия инструменты достигают яремной вырезки грудины сверху и диафрагмы снизу, а также всей протяженности противоположного листка медиастинальной плевры под углом между ними не менее оптимального (45 градусов). В связи с увеличением пространства в переднем средостении препарирование анатомических структур последнего и манипулирование на них производится на всем его протяжении под контролем видеосистемы без оперативных трудностей в полном объеме. По окончании выделения и удаления новообразования к зоне оперативного вмешательства через место стояния нижнего инструментального торакопорта устанавливается перфорированный пластиковый дренаж, а легкое расправляется с помощью анестезиологического пособия под видеоконтролем. Плевральная полость не дренируется (при отсутствии показаний в виде неуверенности в гемостазе или интраоперационной травме легкого). Раны ушиваются наглухо.

Пример.

Пациентка С., 45 лет поступила в торакальное хирургическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодическую боль в области сердца и за грудиной, сердцебиение. Из анамнеза заболевания и обследования больной выявлено объемное образования передненижнего средостения больших размеров (ок. 20 см диаметром) с пролабированием в правую плевральную полость и сдавлением нижней доли правого легкого (предположительно, кардиодиафрагмальная липома). В связи с размерами опухоли и неуточненностью диагноза больная была госпитализирована. Во время пребывания в стационаре у больной была впервые выявлена артериальная гипертензия кризового течения 2 «б» стадии, которая потребовала дополнительной коррекции в течение 6 дней. Пациентке было проведено оперативное лечение в виде видеоторакоскопии справа с равномерной двусторонней элевацией грудины, удаления опухоли переднего средостения.

После эндотрахеальной анестезии с раздельной интубацией и наложения искусственного пневмоторакса с помощью иглы Вериша произведены разрезы кожи по 2.5 см длиной в III межреберье по передней подмышечной линии и V межреберье по задней подмышечной линии, установлена видеосистема в типичном месте (V межреберье по передней подмышечной линии). При ревизии выявлено большое опухолевое образование, исходящее из передненижнего средостения, пролабирующее в правую плевральную полость, происхождение и границы образования точно определить не удалось, в связи с этим были произведены разрезы кожи длиной 3.5 см в области яремной вырезки грудины и ниже мечевидного отростка. Тупо сформированы каналы в переднее средостение под контролем со стороны разреза и плевральной полости через видеосистему. В каналы через шейный и абдоминальный разрезы введены крюки ретракторак Купера до соприкосновения их концов и осуществлена равномерная двусторонняя элевация грудины на высоту 10 см. С помощью ультразвукового деструктора-аспиратора CUSA® Ultrasonic Surgical aspirator; Model 200 с; Series 261-114-105, введенного через инструментальный торакопорт в 3 межреберье по передней подмышечной линии, произведена гидропрепаровка клетчатки переднего средостения с последующей ее полной аспирацией. Была обнажена опухоль в полном объеме, оценены ее размеры (около 24×15×8 см), определено отсутствие ее инвазии в прилежащие ткани и анатомические структуры. После вскрытия медиастинальной плевры справа образование (по структуре - липома в капсуле) было выведено в плевральную полость, порционно резецировано, удалено через рану от торакопорта в 5 межреберье по задней подмышечной линии. При контрольном осмотре дополнительных образований в переднем средостении и плевральной полости не определено. Выявлено расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, которое закрыто ушиванием порций диафрагмы, образующими отверстие к апоневрозу через нижнюю операционную рану. Легкое расправлено под контролем видеосистемы, плевральная полость не дренировалась, раны ушиты наглухо. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде применялись 3 дня, антибактериальная терапия продолжалась 4 суток. Осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было, дополнительное лечение (в т.ч. плевральные пункции) не потребовалось. Через 7 суток после операции пациентка была выписана домой с полным выздоровлением. Гистологические данные удаленного макропрепарата: зрелая липома в капсуле.

Методика отработана на трупах взрослых людей и применяется в клинике. Данным способом проведено лечение 8 пациентов, в диагнозах фигурировали киста перикарда (1 пациент), кардиодиафрагмальная липома (2), тимома с генерализованной миастенией (4), лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения (1).

Способ позволяет снизить сроки временной нетрудоспособности пациентов, достигается хороший косметический эффект, снижается риск возникновения гнойных осложнений, миастенического криза или рецидива опухоли в анатомической зоне, из которой она была удалена.

Способ позволяет улучшить результаты лечения больных опухолями и кистами переднего средостения, оперированных видеоторакоскопически, и увеличить категорию пациентов, которым возможно проведение данной операции.

Способ хирургического лечения новообразований в области переднего средостения, включающей шейный разрез и поперечный брюшной разрез ниже мечевидного отростка грудины, введение через эти разрезы позади грудины элемента для ее приподнятия, установку торакопортов по передней подмышечной линии со стороны расположения опухоли, проведение резекции опухоли вместе с предтрахеальной жировой тканью и отсепаровывание средостенной жировой клетчатки, ушивание раны, отличающийся тем, что дополнительно устанавливают торакопорт по задней подмышечной линии на уровне 5 межреберья, а торакопорты по передней подмышечной линии устанавливают в 3 и 5 межреберьях, шейный разрез и поперечный брюшной разрез выполняют размером 3-3,5 см, а в качестве элемента для приподнятия грудины через них вводят навстречу друг другу два крюка-элеватора до их соприкосновения на уровне середины тела грудины, затем одновременно и равномерно приподнимают крюки по меньшей мере на 3-10 см, а жировую ткань удаляют ультразвуковым деструктором-аспиратором через один из передних торакопортов, производят тотальную липосакцию с одновременным удалением в составе жировых масс лимфатических узлов, а затем производят удаление новообразования через торакопорты.