Способ лечения рефракторной глаукомы

Способ лечения рефракторной глаукомы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рефракторной глаукомы.

Известен метод лечения рефракторной глаукомы (Х.П.Тахчиди, Д.И.Иванов, Н.В.Стренев // Офтальмохирургия. - 1993. - №3. - С.15-18). По описанной методике авторы формируют конъюнктивальный карман длиной 6 мм основанием к лимбу. Коагулируют эписклеральные сосуды. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размерами 5×5 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры иссекают треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до глубокой круговой связки склеры. Сразу за ней обнажают участок цилиарного тела (ЦТ) размером 0,5×3 мм. Основной этап операции заключается в проведении трансцилиарного дренирования задней камеры глаза (ТДЗК) путем воздействия на ЦТ радиочастотным монополярным коагулятором, до появления фильтрации внутриглазной влаги из задней камеры глаза (ЗКГ).

Способ имеет определенные недостатки. При выполнении ТДЗК наконечником радиочастотного зонда получаемый диаметр дренажного отверстия в ЦТ не достаточен для длительной компенсации внутриглазного давления (ВГД). Как следствие, компенсация ВГД сохранялась 3-4 месяца, а дальше зона фильтрации зарастала фиброзной тканью с повышением офтальмотонуса до исходного уровня.

Ближайшим аналогом является известный способ лечения рефракторной глаукомы - транссклеральная контактная лазерная циклокоагуляция (ТЦК), где использовали лазерное излучение с длиной волны 810 нм (Л.И.Балашевич, М.В.Гацу, А.С.Измайлов, А.Б.Качанов // Лазерное лечение глаукомы. - С.-Петербург, 2004. - С.43-50). Механизм действия ТЦК заключается в снижении влагопродукции за счет угнетения секреторной функции ресничных отростков ЦТ. Обычно, при ТЦК, в 1,5-2 мм от лимба располагают наконечник лазерного световода перпендикулярно поверхности склеры и наносят 30 импульсов по всей окружности глазного яблока, при мощности лазерного излучения 1,0 Вт и длительности импульса 3-4 с.

Существенными недостатками ТЦК является то, что:

1) компенсация ВГД наступает только на 7-10 сутки с момента операции, когда в ресничных отростках ЦТ наступают дегенеративные изменения и угнетается их влагопродуктивная функция;

2) так как при ЦТК снижение ВГД происходит опосредованно, через угнетение влагопродуктивной функции ресничных отростков ЦТ, то количество лазерной энергии, необходимое для снижения ВГД, трудно точно дозировать, и возможно избыточное угнетение продукции водянистой влаги с переходом в стойкую гипотонию и развитием субатрофии глазного яблока.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа компенсации ВГД при лечении рефракторной глаукомы.

Техническим результатом изобретения является компенсация офтальмотонуса непосредственно после операции, снижение частоты послеоперационных осложнений, повышение эффективности хирургического вмешательства в отдаленном периоде наблюдения.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, вначале проводят ТЦК инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 810 нм, при мощности лазерного излучения 1,0 Вт, длительности импульса 4 с и количестве 12 импульсов. Лазерные импульсы наносят в 1,5-2 мм от лимба, на расстоянии 2-3 мм один от другого, в виде подковы, оставляя планируемую зону хирургического вмешательства интактной. Далее формируют конъюнктивальный карман, выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут. Выкраивают и иссекают глубокий треугольный склеральный лоскут с обнажением участка ЦТ, на обнаженный участок ЦТ наносят 0,1 мл вязкого геля. В качестве вязкого геля используют препараты на основе гиалуроновой кислоты или метилцеллюлозы. Из препаратов на основе гиалуроновой кислоты применяют «Вискоат» (Viscoat® Alcon® США) или «Провиск» (ProVisc® Alcon® США). Из препаратов на основе метилцеллюлозы прменяют «Целофтал» (Celophthal® Alcon® США). ТДЗК выполняют при помощи того же лазерного излучения, одним импульсом длительностью 5-7 с и мощностью 1,5 Вт до появления фильтрации водянистой влаги из ЗКГ.

Технический результат изобретения достигается за счет того, что:

1) нанесение 0,1 мл вязкого геля на обнаженное ЦТ перед выполнением ТДЗК препятствует чрезмерному истечению водянистой влаги из задней камеры, сохраняет уровень офтальмотонуса в момент хирургического вмешательства и снижает риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде;

2) выполнение ТДЗК при помощи лазерного излучения с длиной волны 810 нм позволяет получить дренажное отверстие правильной круглой формы диаметром 0,5 мм, достаточное для свободной фильтрации внутриглазной жидкости, и, одновременно, коагуляцию края дренажного отверстия, что предупреждает возможность кровотечения в витреальную полость;

3) сочетание ТЦК с ТДЗК позволяет наносить меньшее количество лазерных импульсов по сравнению с аналогом (12 против 30), чем значительно уменьшается количество поглощенной лазерной энергии и снижается риск избыточного угнетения продукции водянистой влаги в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят стандартную обработку операционного поля и анестезию. Затем в 1,5-2 мм от лимба, в проекции ресничных отростков ЦТ на склеру, наносят 12 лазерных импульсов, на расстоянии 2-3 мм один от другого, в виде подковы (дуги окружности). Используют лазерное излучение с длиной волны 810 нм, мощностью 1,0 Вт и экспозицией каждого импульса 4 с. Источником лазерного излучения была диодная лазерная установка Nidek® DC-3300 (Япония). Планируемую зону для хирургического доступа (6-7 мм), обычно в верхнем сегменте глазного яблока, оставляют интактной. Далее формируют конъюнктивальный карман длиной 5 мм основанием к лимбу. Коагулируют эписклеральные сосуды, выкраивают поверхностный склеральный лоскут размерами 4×4 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры вырезают и удаляют треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до глубокой круговой связки склеры. Сразу за ней обнажают участок ЦТ размером 2×1 мм. Затем на обнаженный участок ЦТ наносят 0,1 мл вязкого геля (Провиска, Вискоата или Целофтала). ТДЗК выполняют воздействием на обнаженное ЦТ тем же лазерным излучением. Наконечник лазерного световода подводят вплотную к облучаемой поверхности, подают один импульс лазерного излучения мощностью 1,5 Вт и экспозицией импульса 5-7 с, до появления фильтрации внутриглазной жидкости из ЗКГ. Накладывают узловые швы 8-0 на поверхностный склеральный лоскут и непрерывный обвивной шов на конъюнктиву. Операцию завершают субконъюктивальным введением раствора антибиотика.

Способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной А., 56 лет страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 18 лет, госпитализирован 08.08.2005 г. с диагнозом: OS - пролиферативная диабетическая ретинопатия, далекозашедшая стадия, рефракторная вторичная декомпенсированная неоваскулярная глаукома. Острота зрения при поступлении 0,01 н\к, ВГД 46 мм рт.ст.; 09.08.2005 г. больному по предложенному способу выполнена операция. Ход операции: проводилась стандартная обработка операционного поля и анестезия. Затем в 1,5 мм от лимба, в нижних квадрантах глазного яблока, наносились 12 импульсов на расстоянии 2 мм один от другого в виде подковы, при мощности излучения 1,0 Вт и экспозиции 4 с. Планируемую зону для хирургического доступа оставляли интактной. Далее формировался конъюнктивальный карман длиной 5 мм основанием к лимбу. Коагулировались эписклеральные сосуды, выкраивался склеральный лоскут размерами 4×4 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры вырезался треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до круговой связки. Сразу за ней обнажали участок цилиарного тела размером 2×1 мм. Затем на обнаженный участок ЦТ наносился 0,1 мл Провиска. ТДЗК формировали воздействием на обнаженное цилиарное тело лазерным излучением с длиной волны 810 нм. Наконечник лазерного световода подводился вплотную к облучаемой поверхности, подавался один импульс лазерного излучения мощностью 1,5 Вт и экспозицией 5 с, до появления фильтрации внутриглазной жидкости. Накладывались узловые швы 8-0 на поверхностный склеральный лоскут и непрерывный обвивной шов на конъюнктиву. Операция завершалась субконъюктивальным введением раствора антибиотика. ВГД при выписке 21 мм рт.ст. В отдаленном сроке наблюдения (до 6 мес.) ВГД 18-20 мм рт.ст., стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.

Пример 2. Больная С., 66 лет страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью 3 ст. в течение 24 лет, госпитализирована 15.08.2005 г. с диагнозом: OD - посттромботическая нейроретинопатия, исход тромбоза центральной вены сетчатки, рефракторная вторичная декомпенсированная неоваскулярная глаукома. Острота зрения при поступлении pr.l.cearte, ВГД 42 мм рт.ст.; 16.08.2005 г. больной по предложенному способу выполнена операция. Ход операции: проводилась стандартная обработка операционного поля и анестезия. Затем в 2 мм от лимба, в нижних квадрантах глазного яблока, наносились 12 импульсов на расстоянии 3 мм один от другого в виде подковы, при мощности излучения 1,0 Вт и экспозиции 4 с. Планируемую зону для хирургического доступа оставляли интактной. Далее формировался конъюнктивальный карман длиной 5 мм основанием к лимбу. Коагулировались эписклеральные сосуды, выкраивался склеральный лоскут размерами 4×4 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры вырезался треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до круговой связки. Сразу за ней обнажали участок ЦТ азмером 2×1 мм. Затем на обнаженный участок ЦТ наносился 0,1 мл Целофтала. ТДЗК формировали воздействием на обнаженное ЦТ лазерным излучением с длиной волны 810 нм. Наконечник лазерного световода подводился вплотную к облучаемой поверхности, подавался один импульс лазерного излучения мощностью 1,5 Вт и экспозицией 7 с, до появления фильтрации внутриглазной жидкости. Накладывались узловые швы 8-0 на поверхностный склеральный лоскут и непрерывный обвивной шов на конъюнктиву. Операция завершалась субконъюктивальным введением раствора антибиотика. ВГД при выписке 14 мм рт.ст. В отдаленном сроке наблюдения в течение 7 мес. ВГД 17-21 мм рт.ст., стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.

Нами предлагается способ лечения рефракторной глаукомы, включающей ТЦК и ТДЗК на основе лазерного инфракрасного излучения с длиной волны 810 нм. При этом достигается компенсация офтальмотонуса в раннем сроке после операции, снижается частота послеоперационных осложнений, повышается эффективность хирургического вмешательства в отдаленном периоде наблюдения. По предложенному способу пролечено 10 больных, 10 глаз с рефракторной вторичной неоваскулярной глаукомой. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД и частичное восстановление зрительных функций оперированного глаза.

1. Способ лечения рефракторной глаукомы, включающий транссклеральную контактную циклокоагуляцию инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 810 нм, отличающийся тем, что далее формируют конъюнктивальный карман, выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут, выкраивают и иссекают глубокий треугольный склеральный лоскут с обнажением участка цилиарного тела (ЦТ), на обнаженный участок ЦТ наносят 0,1 мл вязкого геля и проводят трансцилиарное дренирование задней камеры глаза (ЗКГ) при помощи того же лазерного излучения, одним импульсом длительностью 5-7 с и мощностью 1,5 Вт, до появления фильтрации водянистой влаги из ЗКГ.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве вязкого геля используют вискоэластичные материалы с высоким молекулярным весом на основе гиалуроновой кислоты или метилцеллюлозы.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что при транссклеральной контактной циклокоагуляции наносят 12 лазерных импульсов в 1,5-2 мм от лимба, на расстоянии 2-3 мм один от другого, в виде подковы, оставляя планируемую зону для хирургического вмешательства интактной.