Способ диагностики повреждения органа брюшной полости

Способ диагностики повреждения органа брюшной полости

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики, и может быть использовано в хирургии для диагностики повреждения органа брюшной полости.

Как известно, частота ложноотрицательных диагностических ошибок при изолированной травме живота до внедрения диагностической лапароскопии и лапароцентеза достигала 15-20%, на фоне сочетанной травмы 25-55% [1, 2, 3], гипердиагностика повреждения органа брюшной полости при закрытой травме живота составляла 53% [4]. Имеются сообщения об успешном использовании для диагностики повреждения органа брюшной полости лапароцентеза в сочетании с перитонеальным лаважем и последующим лабораторным исследованием аспирата [5]. Также известно, что объем излившейся в брюшную полость крови можно определять во время лапароскопии, что подтверждается опытом пред- и интраоперационной оценки величины кровотечения. При большом гемоперитонеуме (750-3000 мл) кровь распространяется по всей брюшной полости, глубина затека крови в боковых каналах превышает 25 мм, при этом петли кишечника «плавают» в крови; при среднем гемоперитонеуме (500-750 мл) кровь локализуется в отлогих местах (малый таз, боковые каналы), глубина затека крови в боковых каналах составляет менее 10 мм, при малом гемоперитонеуме (100-500 мл) кровь скапливается в одной из анатомических областей или в малом тазу. Кровотечение объемом менее 100 мл выглядит как крупный сгусток или кажется «размазанным» на ограниченном участке брюшной полости. При минимальном кровотечении следы крови определяются по ходу боковых каналов или между петлями кишок.

Известно, что при незначительном объеме гемоперитонеума необходимо установить источник кровотечения [5], поскольку у больных с небольшим повреждением сальника, печени, брыжейки с кропотерей менее 150 мл можно избежать открытого оперативного вмешательства. При наличии в брюшной полости более 100 мл крови со сгустками нецелесообразно обязательное выявление источника кровотечения или локализации повреждения полого органа, так как это лишь затягивает исследование - такой объем гемоперитонеума является показанием к лапаротомии.

Сопровождающееся кровотечением повреждение полого органа, например кишки, определяется по появлению в крови примеси кишечного содержимого, специфического запаха, доминировании признаков перитонита при разрыве или некрозе стенки кишки вследствие постравматического нарушения кровоснабжения.

В литературе [6] имеются указания, что ошибочный диагноз при повреждении органа брюшной полости, при использовании видеолапароскопии, в ведущих медицинских учреждениях выставляется в 1,1%, что связано с нарушением методики проведения лапароскопического исследования, анатомическими особенностями и локализацией и величиной патологического процесса, затрудняющего полноценную визуализацию, а также с ограничением разрешающей диагностической способности лапароскопии.

Таким образом, дальнейшая разработка способов диагностики повреждения органа брюшной полости, основанных не только на выявлении крови, но и на экспресс-исследовании ее свойств, является актуальной проблемой хирургии.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы диагностики повреждения органа брюшной полости.

Известен способ диагностики проникающих ранений живота [7] путем видеолапароскопии, при котором повреждение внутреннего органа устанавливается на основании обнаружения повреждения брюшины.

Недостатками способа являются трудность визуализации брюшинного покрова большей части кишечника, задне-диафрагмальной поверхности печени и верхнего полюса селезенки, а также недоучет клинического значения объема и изменения свойств крови аспирированной во время лапароскопии.

Известен способ диагностики проникающих ранений живота [8] путем видеолапароскопии, при котором повреждение внутренних органов устанавливается не по визуально обнаруженному дефекту стенки органа, а по наличию в брюшной полости крови и кишечного содержимого.

Недостатком способа является возможность получения ложноотрицательного результата при повреждении полого органа минимального размера, особенно проксимальных отделов тонкой кишки, когда с момента травмы прошло менее 6-8 часов. В таком случае визуально невозможно определить патологическое окрашивание крови кишечным содержимым или выявить наложения фибрина на поврежденном участке кишки. Как и предыдущий аналог, способ не предполагает исследования биохимических свойств крови, аспирированной при лапароскопии.

Известен способ определения тактики лечения больных по данным лабораторного определения концентрации эритроцитов в промывном растворе при лапароцентезе [9]. При концентрации эритроцитов до 0,04×10¹²/л (расчет производится на 1000 мл промывного раствора и среднюю концентрацию эритроцитов крови 4,0×10¹²/л), что соответствует гемоперитонеуму 10 мл, возможно продолжение консервативной терапии с тщательным динамическим наблюдением за состоянием больного и характером стока по дренажу. При концентрации эритроцитов в промывном растворе 0,05×10¹²/л и выше допускается проведение консервативной терапии после лапароскопии с визуальной верификацией отсутствия повреждений органов и кровотечения.

Недостатки способа связаны с отсутствием данных о его использовании для диагностики повреждения полого органа и о тактике ведения больного при обнаружении в аспирате содержимого желудочно-кишечного тракта или других патологических примесей, например желчи, мочи, а также сравнительно большие затраты времени на микроскопическое исследование аспирированного промывного раствора и перерасчет его результатов.

Известен способ определения инфицированного выпота брюшной полости и способ лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость [10].

1. Способ определения инфицированного выпота брюшной полости, включающий исследование выпота, отличающийся тем, что в нем определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что об инфицированности выпота брюшной полости свидетельствуют концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,9 мг/г.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что определяют качественный состав короткоцепочечных жирных кислот.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что преобладание процента пропионовой и масляной кислот в качественном составе короткоцепочечных жирных кислот свидетельствует о наличии в экссудате анаэробных популяций микроорганизмов.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что увеличение процента пропионовой кислоты более 25% и снижение процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии бактерий рода Bacteroides.

6. Способ по п.4, отличающийся тем, что увеличение процента масляной кислоты более 25% и снижение процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии бактерий родов Clostridium и Fusobacterium.

7. Способ по п.4, отличающийся тем, что при равнодолевом увеличении пропионовой и масляной кислот (более 25% по каждой из указанных кислот) и снижении процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии смешанной анаэробной флоры.

8. Способ по п.3, отличающийся тем, что преобладание уксусной кислоты и изомеров короткоцепочечных жирных кислот свидетельствует о наличии аэробной микрофлоры.

9. Способ по п.8, отличающийся тем, что увеличение процента уксусной кислоты более 50% свидетельствует о наличии микроорганизмов родов Е.coli, аэробных стрептококков и стафилококков.

10. Способ по п.8, отличающийся тем, что увеличение процента уксусной кислоты (более 50%) и увеличение процента изомеров короткоцепочечных жирных кислот более 15% свидетельствует о наличии аэробных популяций микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью.

11. Способ лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость организма, включающий пункцию полости и антибактериальную терапию, отличающийся тем, что в пунктате исследуют концентрацию и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот, а антибактериальную терапию проводят при увеличении концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,9 мг/г и при этом выбирают антибактериальный препарат в соответствии с флорой, установленной по качественному составу короткоцепочечных жирных кислот.

12. Способ по п.11, отличающийся тем, что в процессе лечения осуществляют контроль его эффективности по количественному и качественному составу короткоцепочечных жирных кислот.

Недостатки способа связаны с отсутствием данных о его использовании для установления факта повреждения органа брюшной полости, источника кровотечения и соответственно локализации повреждения в брюшной полости.

Прототипом настоящего изобретения является способ диагностической лапароскопии [11], при котором пневмоперитонеум накладывают одним из известных способов, диагностическую лапароскопию производят с использованием видеосистемы. Осмотр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Впоследствии для прицельного осмотра того или иного органа, управляя операционным столом, создают положение Тренделенбурга, Фаулера, на правом и левом боку. Панорамным осмотром определяют состояние органов брюшной полости, подтверждают наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса. При прицельном осмотре уточняют диагноз, проводят биопсию и аспирацию жидкости, затем дифференцируют ее как асцетическую, геморрагическую, воспалительный экссудат или кровь. При этом авторы отмечают [11], что не во всех случаях удается визуально определить ее источник. Дифференциальная диагностика выполняется по результатам цитологического исследования и бактериологического посева.

Однако в прототипе выявляются следующие существенные недостатки:

1. Способ практически исключает возможность диагностики минимального (до 5 мм в диаметре) повреждения тонкой кишки, поскольку последнее достаточно быстро укрывается близлежащими петлями либо большим сальником, при этом обычно определяется малый гемоперитонеум.

2. Для получения результатов цитологического исследования и бактериологического посева необходимы дополнительные затраты времени и привлечение соответствующих специалистов, указанные методы исследования аспирированной жидкости невозможно выполнить непосредственно в операционной.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с травмой живота путем ранней, объективной диагностики повреждения органа брюшной полости.

Поставленная задача достигается тем, что при объеме геморрагического содержимого до 150 мл и отсутствии гемолиза определяют рН геморрагического содержимого, при рН менее 6,6 прицельную видеолапароскопию начинают с желудка, при рН 6,7-6,9 - с желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, при рН 7,0-7,1 - с кишечника, при рН 7,2-7,4 - с селезенки, при рН геморрагического содержимого 7,5-7,8 - с печени.

Способ осуществляется следующим образом.

Пневмоперитонеум накладывают одним из известных способов, диагностическую видеолапароскопию производят с использованием видеосистемы. Осмотр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Панорамным осмотром подтверждают наличие геморрагического содержимого в брюшинной полости, аспирируют его. Если объем аспирирированного геморрагического содержимого брюшинной полости превышает 150 мл, выполняется конверсия диагностической видеолапароскопии. При объеме геморрагического содержимого до 150 мл, отсутствии гемолиза геморрагического содержимого брюшинной полости, а также явном присутствии патологических примесей в нем: кишечное содержимое, желчь, моча, - прибором, определяющим рН биологических сред, например МР 220 или МР 225, устанавливают рН геморрагического содержимого. При рН геморрагического содержимого менее 6,6 прицельную лапароскопию начинают с желудка, при рН геморрагического содержимого 6,7-6,9 прицельную лапароскопию начинают с желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, при рН геморрагического содержимого 7,0-7,1 прицельную лапароскопию начинают с кишечника, при рН геморрагического содержимого 7,2-7,4 прицельную лапароскопию начинают с селезенки, при рН геморрагического содержимого 7,5-7,8 прицельную лапароскопию начинают с печени. После чего определяют объем оперативного вмешательства в соответствии с характером повреждения.

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больная Г., 28 лет, история болезни №1127, поступила в отделение травматологии №2 БСМП №2 21.09.04 г. с жалобами на боль, животе, общую слабость. Со слов больной, за 1,5 часа до поступления пострадала в ДТП. При осмотре в приемном отделении: общее состояние средней тяжести, гемодинамика относительно стабильная, АД 115/70 мм рт.ст., пульс 80 в 1^', ЧДЦ 19 в Г. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, симптомы раздражения отрицательные. УЗИ - под печенью узкая полоска свободной жидкости. После обработки кожи под ЭТН в левой нижней точке Калька выполнена троакарная пункция передней брюшной стенки, наложен пневмоперитонеум 2,0 л. При обзорной лапароскопии выявлено в брюшной полости до 150 мл геморрагической жидкости. Геморрагическая жидкость аспирирована. Париетальная брюшина, печень, селезенка, кишечник и желчный пузырь на участках, доступных осмотру, без повреждений. Во время видеолапарокопии проведено экспресс-исследование геморрагической жидкости на гемолиз центрифугированием, явных признаков гемолиза нет. Прибором МР 220 определили рН геморрагического содержимого. рН геморрагического содержимого 6,8, в брюшную полость введены дополнительные инструменты, при прицельной лапароскопии обнаружили разрыв желчного пузыря 5 мм в диаметре, выполнили типичную эндовидеохирургическую холецистэктомию. В брюшной полости оставлена ПВХ трубка 5 мм. Троакары удалены. Наложены и обработаны раствором йодоната швы, асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений, выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Больной Р., 32 лет, история болезни №3422, поступил в отделение травматологии №2 БСМП №2 12.06.05 г., с жалобами на боль в животе, общую слабость. Со слов больного, за 1 час до поступления пострадал от неизвестных, нанесших ему ранение шилом в живот. При осмотре в приемном отделении: общее состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 82 в 1^', ЧДД 18 в 1^'. Живот напряжен, при пальпации болезненный в мезогастральной области, симптомы раздражения слабоположительные. На уровне пупка по левой среднеключичной линии рана округлой формы, размерами 0,3×0,3 см, кровотечения из раны нет. После обработки кожи под ЭТН в левой нижней точке Калька выполнена троакарная пункция передней брюшной стенки, наложен пневмоперитонеум 2,0 л. При обзорной лапароскопии выявлено в брюшной полости до 150 мл геморрагической жидкости. Геморрагическая жидкость аспирирована. Париетальная брюшина в проекции раны передней брюшной стенки повреждена, кровотечение из раны. Печень, селезенка, кишечник и желчный пузырь на участках, доступных осмотру, без повреждений. Во время видеолапарокопии проведено экспресс-исследование геморрагической жидкости на гемолиз центрифугированием, явных признаков гемолиза нет. Прибором МР 220 определили рН геморрагического содержимого. рН геморрагического содержимого 7,0, в брюшную полость введены дополнительные инструменты, при прицельной лапароскопии обнаружили на 130-150 см от связки Трейца 2 точечные раны тощей кишки. В брюшную полость введены дополнительные инструменты, раны ушиты интракорпоральными швами. В брюшной полости оставлена ПВХ трубка 5 мм. Троакары удалены. Наложены и обработаны раствором йодоната швы, асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

Применение видеолапароскопии в сочетании с экспресс-исследованием рН аспирированного геморрагического, перитонеального содержимого, выполняемой у больных с повреждением органа брюшной полости позволяет непосредственно во время видеолапароскопии установить факт наличия недоступной визуализации в связи с анатомическими особенностями и размерами, повреждения органа брюшной полости, а также верно определить объем и планировать оперативное вмешательство.

Источники информации

1. Браташ Б.М. - Хирургия, 1977, №4, с.14-17.

2. Никифоров Б.И. - Хирургия, 1980, №2, с.72-76.

3. Цыбуляк Г.Н., Низовой А.В. - Вестник хирургии, 1973, №1, с.89-91.

4. Горшков С.З., Волков B.C. - Хирургия, 1976, №3, с.47-49.

5. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Баранов Г.А. и соавт. - Эндоскопическая хирургия, 2003, №5, с.42-47.

6. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. и соавт. - Эндоскопическая хирургия, 2003, №5, с.27-33.

7. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия / Пер. с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 320 с.

8. Шапошников В.И. - Теория и практика, 2004, №1, с.15-19.

9. Тишенко В.В. - Хирургия, 1987, №3, с.7-10.

10. А 2002122771 от 20.03.2004.

11. Эндоскопическая хирургия: Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. - М.: Геотар медицина, 1998. - 350 с.

Способ проведения диагностической видеолапароскопии при повреждении органа брюшной полости, отличающийся тем, что при объеме геморрагического содержимого до 150 мл и отсутствии гемолиза, определяют рН геморрагического содержимого, при рН менее 6,6 прицельную видеолапароскопию начинают с желудка, при рН 6,7-6,9 - с желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, при рН 7,0-7,1 - с кишечника, при рН 7,2-7,4 - с селезенки, при рН геморрагического содержимого 7,5-7,8 - с печени.