Способ определения степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне

Способ определения степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины внутренних болезней, в частности к таким разделам, как кардиология и пульмонология, и может использоваться при определении степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

С патофизиологической точки зрения рассматривают следующие нарушения дыхания во время сна - апноэ и гипопноэ (1). В соответствии с международной классификацией расстройств сна 1990 года апноэ определяют как эпизоды полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 сек, со снижением насыщения крови кислородом (S_aO₂) на 4% или более (2). Гипопноэ - как уменьшение воздушного потока более чем на 50% от исходного в течение не менее 10 сек со снижением насыщения крови кислородом (S_aO₂) на 4% или более. По механизму развития выделяют обструктивные нарушения дыхания во сне (ОНДС) и центральные. При этом ОНДС обусловлены закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха, а центральные - недостатком центральных респираторных стимулов и прекращением дыхательных движений.

По данным литературных источников лица, страдающие ОНДС считаются группой риска развития прежде всего сердечно-сосудистых расстройств, в связи с чем предпринимались «косвенные» попытки определения риска этих патологических изменений. Например, на возможность кардиальных аритмий у больных ОНДС обращали внимание многие авторы (3, 4, 5, 6). В частности, Guilleminault С. с соавторами были первыми, кто обратил внимание, что начало брадикардии совпадало с началом апноэ, а выраженность аритмии находилась в сильной корреляционной зависимости от длительности апноэ и величины десатурации (7, 8). Также известны ряд крупных эпидемиологических исследований больных ОНДС (9, 10, 11, 12). Самое крупное их них было проведено Shahar E. и соавт. в 2001 (12). Исследовав популяцию в количестве 6424 человек, авторы пришли к выводу, что у пациентов с индексом ИАГ более 11 соб./час на 42% чаще встречалась патология сердечно-сосудистой системы.

Известны работы по определению степени риска развития артериальной гипертонии (АГ) у лиц с ОНДС. Первым таким исследованием явилась работа Young Т. и соавт. (1993), проведенная в рамках висконсинского популяционного исследования (13). Было выявлено, что пациенты с ИАГ больше или равно 5 соб./час имели достоверно большие значения систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД) как во время сна, так и во время бодрствования. Nieto F.J. и соавт. (2000), проанализировав уровень АД и величину ИАГ у 6132 человек, выявили статистически достоверную и прямую связь между этими величинами (14). Durán J. и соавт. (2001), изучив уровень АД и ИАГ у 555 испанцев, пришли к выводу, что даже значения ИАГ больше 0 в 2,5 раза увеличивали степень АГ (15). Аналогичные результаты получили Bixler E.O. и соавт. в 2000 на примере изучения профиля АД у 1741 мужчин и женщин Пенсильвании (16). Практически во всех случаях авторы наблюдали увеличение АД в зависимости от величины ИАГ, что косвенно можно трактовать как определение риска ее развития.

В отношении определения риска развития метаболических нарушений у лиц с ОНДС одним из первых таких исследований была работа Strohl K.P., и соавт., опубликованная в журнале Sleep в 1996, в которой авторы впервые обратили внимание на достаточно большую долю больных сахарным диабетом среди лиц с обструктивными апноэ сна (17). Однако сопутствующее ожирение, как правило, затрудняло объяснение результатов. В связи с этим интересны работы, авторы которых независимо друг от друга пришли к заключению о патогенетической связи ОНДС и резистентностью к инсулину независимо от массы тела (18, 19, 20).

Однако полагаем, что недостатком перечисленных аналогов является отсутствие четких градаций по степеням риска, в связи с чем складывается впечатление, что все пациенты с ОНДС независимо от особенностей и градаций нарушений ночного паттерна дыхания должны иметь ту или иную патологию. При этом оценивался риск развития лишь отдельных патологических состояний, отражающих различные звенья патогенеза ОНДС. В то же время можно предположить, что формирование не только отдельных сердечно-сосудистых и метаболических расстройств, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности населения, находится в зависимости от различных градаций патологии ночного паттерна дыхания, но и комплекса этих нарушений, определяя еще более неблагоприятный прогноз для этой категории больных. Кроме того, отсутствие характерных жалоб, позволяющих предположить наличие этих патологических изменений, может снижать обращаемость пациентов за врачебной помощью. Особенно это касается больных ОНДС, когда ведущие жалобы, такие как повышенная дневная сонливость и чувство усталости, доминируют над остальными, затрудняя своевременную диагностику сопутствующей патологии, и соответственно своевременное лечение. В связи с этим оценка степени риска, особенно комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств, в клинической картине лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне необходима с целью повышения эффективности тактики диагностики и лечения этой категории больных. Однако такой оценки ранее не проводилось.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ определения степени риска развития АГ у лиц, страдающих ОНДС, предложенный Peppard P.E и соавт. (2000) и заключающийся в проведении крупномасштабного популяционного проспективного исследования связи между АГ и нарушениями дыхания во время сна (21). Авторами были проанализированы данные о нарушениях дыхания во время сна, АД, телосложении и анамнеза состояния здоровья в начале и конце 4-летнего динамического наблюдения у 709 лиц - участников Висконсинского исследования. ОНДС верифицировали с помощью полисомнографии, с определением в том числе индекса ИАГ. Как оказалось, отношение шансов развития АГ за 4-летний период наблюдений возрастало от 1,42 при исходном отсутствии нарушений дыхания до 2,89 при исходном индексе ИАГ 15 соб./час и более. Полученные данные позволили авторам прийти к выводу, что нарушения дыхания во сне являются фактором риска АГ и осложняющих ее сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции.

Недостатками способа-прототипа, так же как и способов-аналогов, являются как отсутствие критериев степеней риска развития выявленных патологических изменений (так как проводилась только оценка прогнозирования их развития), так и недооценка возможных сочетаний имеющихся нарушений.

Задачей изобретения является определение степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

Поставленная задача решается тем, что проводят ночное респираторное мониторирование с последующим исследованием ночного паттерна дыхания, включающего определение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), индекса десатураций (ИД), величины десатурации, длительности апноэ, минимального значения ночной сатурации кислорода (мин.S_аO₂), причем ИД определяют как число эпизодов падения S_aO₂ более чем на 4% за час до сна: При значениях ИАГ больше 38 соб./час, ИД больше 39 соб./час, величины десатурации больше 12%, длительности апноэ больше 45 сек, мин. S_аO₂ меньше 65% определяют высокую степень риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых, метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне, а при значениях ИАГ 11-25 соб./час, ИД 18-30 соб./час, величины десатурации до 10%, длительности апноэ до 35 сек, мин. S_aO₂ до 70% - низкую степень риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых, метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

Способ осуществляется следующим образом.

В течение ночного сна пациента (не менее 6 часов) проводится компьютерный мониторинг паттерна дыхания с синхронной регистрацией:

- воздушного потока дыхания на уровне рта

- воздушного потока дыхания на уровне носа

- дыхательных движений живота

- дыхательных движений грудной клетки

- пульсоксиметрии

Воздушный поток дыхания регистрируется при помощи термисторов, закрепленных около носа и рта, а дыхательные движения определяются посредством датчиков растяжения, накладываемых на туловище пациента на уровне груди и живота.

Определяются следующие характеристики ночного паттерна дыхания: количество и тип апноэ/гипопноэ - обструктивные, центральные; индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ); насыщение крови кислородом (S_aO₂) - фотооптическим методом пульсоксиметрии посредством прикрепления к ногтевой фаланге указательного пальца левой руки светоисточника и светоприемника волн красного спектра. S_aO₂ рассчитывается как разница между посланным и принятым сигналом. Вычисляются следующие показатели: индекс десатурации (ИД) - число эпизодов падения S_aO₂ более чем на 4% за час сна; максимальная сатурация (макс. S_aO₂) - максимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; минимальная сатурация (мин. S_aO₂) - минимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; средняя сатурация (cp.S_aO₂) - средний уровень величины насыщения гемоглобина крови кислородом в процентах за все время сна.

В последующем полученные результаты оцениваются в комплексе с учетом величин ИАГ, ИД, величины десатурации, длительности апноэ, мин. S_aO₂.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

- исследование ночного паттерна дыхания, с определением индекса апноэ-гипноэ (ИАГ), индекса десатурации (ИД), процента десатурации, длительности апноэ, минимального значения ночной сатурации кислорода (мин. S_aO₂);

- определение ИД как числа эпизодов падения S_aO₂;

- и определение степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне при определенных значениях указанных показателей ночного паттерна дыхания: ИАГ больше 38 соб./час; ИД больше 39 соб./час; величины десатурации больше 12%; длительность апноэ больше 45 сек; мин. S_aO₂ меньше 65% определяют высокую степень риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых, метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне, а при значениях ИАГ 11-25 соб./час, ИД 18-30 соб./час, величины десатурации до 10%, длительности апноэ до 35 сек, мин. S_aO₂ до 70% - низкую степень риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых, метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет в отличие от способа-прототипа и способов-аналогов определять степени риска развития не только респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств, так и их сочетаний у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

Заявляемый способ основан на впервые установленной корреляции между нарушениями ночного паттерна дыхания (таких как ИАГ, ИД, величина десатурации, длительность апноэ, мин. S_aO₂) и совокупности респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств, что позволило разработать критерии определения степеней риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

Реализация обструкции верхних дыхательных путей во время сна в патологическое состояние происходит следующим образом. Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться в нижней части носоглотки, и/или ротоглотке, на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника. Человек засыпает, происходит расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на гипоксемию. Развивающиеся гипоксемия и гиперкапния являются стимулами, которые ведут к реакциям активации, т.е. к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров верхних дыхательных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако, как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь. В итоге создаются условия для стойкой ночной гипоксемии и гиперкапнии, являющиеся основными этио-патогенетическими факторами формирования респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств в клинической картине у лиц с ОНДС.

Выделяют три фазы острых сердечно-сосудистых реакций на развитие апноэ (22, 23). В первую фазу в момент прекращения или уменьшения воздушного потока дыхания возможно развитие синусовой аритмии. В дальнейшем (вторая фаза) при увеличении степени обструкции ВДП нарастает гипоксемия, ЧСС замедляется, и возможно развитие синоатриальной или АВ блокады различной степени, при этом начинается рост АД и внутригрудного давления (ВГД). Третья фаза начинается при восстановлении дыхания и сопровождается падением ВГД, ростом S_aO₂, прогрессирующим быстрым увеличением частоты ЧСС и АД с последующим его снижением через 1-2 сек после полного восстановления дыхания. Таким образом, у пациентов с ОНДС наблюдаются циклические колебания АД во время эпизодов АГ, с характерным уменьшением сердечного ритма (СР) в момент прекращения дыхания и его учащением при возобновлении дыхания, приводя к возрастанию вариабельности СР.

Одним из возможных механизмом, объясняющим реакции со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ОНДС, как полагают, является отрицательное ВГД, нарастающее во время апноэ вследствие продолжающихся попыток дыхания через закрытые дыхательные пути, что ведет к изменениям внутрисердечной гемодинамики (24). В это время происходит снижение давления в левом предсердии и увеличение венозного возврата в правые отделы сердца, приводя к увеличению конечного диастолического объема правого желудочка. В ответ на это по данным Brinker J.A., и соавт. (1980) межжелудочковая перегородка смещается в просвет левого желудочка, вызывая уменьшение его объема и снижение сердечного выброса (25). Интересны результаты ряда авторов, которые пытались объяснить отсроченные реакции сердечно-сосудистой системы, связанные с колебаниями ВГД, избыточной секрецией предсердного натрийуретического пептида, происходящей в результате растяжения правого предсердия (26). Как известно, повышение секреции этого гормона имеет приспособительный характер, играя важную роль в поддержании водно-электролитного гомеостаза путем стимуляции натрийуреза. Однако Maillard и соавт. (1997), определяя концентрацию предсердного натрийуретического пептида в плазме у пациентов с ОНДС, хотя и обнаружили его более высокий по сравнению с контрольной группой, однако степень его повышения не вполне соответствовала величине ИАГ (27).

По мнению других исследователей, основная роль в развитии нарушений ССС у больных ОНДС отводится состоянию гипоксемии. Действие гипоксии реализуется через симпатоадреналовую активацию (28). В многочисленных работах сообщается о выявлении избыточной продукции и экскреции адреналина и норадреналина у больных ОНДС не только во время сна, но и во время бодрствования (29, 30, 31, 32, 33). Кроме данных о дисбалансе катехоламинов, накоплено немало сведений о нарушении метаболизма других биологически активных веществ при ОНДС (34). В частности, в некоторых работах было показано, что у пациентов с апноэ сна повышены уровни фибриногена, эндотелиального фактора роста (35), являющихся биохимическими маркерами повышенного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Также симпатическая гиперстимуляция с высвобождением катехоламинов, кортизола и повышением их уровня не только во время сна, но и в бодрствовании приводит к метаболическим расстройствам за счет активации гликогенолиза, глюконеогенеза и секреции глюкагона, а затем и к развитию нарушения толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Можно предположить, что нарушения ночного паттерна дыхания являются стимулами в формировании не только отдельных респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности населения, но и их сочетанной патологии, ухудшая тем самым прогноз для пациентов. В связи с этим определение степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у лиц с ОНДС актуально, так как позволит повысить их своевременную диагностику и соответственно выбрать оптимальную тактику терапии этих пациентов.

Нами обследовано 360 мужчин с верифицированным диагнозом ОНДС методом ночного респираторного мониторирования дыхания, без сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей и нормальными показателями спирометрии. Средний возраст 47,286±6,005 лет, средний ИМТ 34,41±6,67 кг/м², индекс талия/бедро (индекс Т/Б) 0,96±0,006.

Определялись следующие характеристики дыхания во время сна: количество и тип апноэ/гипопноэ - обструктивные, центральные; индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ); насыщение крови кислородом (сатурация, S_aO₂) - фотооптическим методом пульсоксиметрии посредством прикрепления к ногтевой фаланге указательного пальца левой руки светоисточника и светоприемника волн красного спектра. Сатурация рассчитывалась как разница между посланным и принятым сигналом. Вычислялись следующие показатели: индекс десатураций (ИД) - число эпизодов падения S_aO₂ более чем на 4% за час сна; максимальная сатурация (макс. S_аО₂) - максимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; минимальная сатурация (мин. S_aO₂) - минимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; средняя сатурация (cp. S_aO₂) - средний уровень величины насыщения гемоглобина крови кислородом в процентах за все время сна.

Общее клиническое исследование включало изучение жалоб, анамнеза, объективного статуса и результатов лабораторного обследования с проведением орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) и изучением газотранспортной функции крови утром после пробуждения и в течение дня с определением парциального напряжение кислорода (РО₂) и углекислого газа (РСО₂) капиллярной крови. С целью детализации жалоб всем исследуемым больным проводилось анкетирование по шкале Baseline Dyspnea Index (BDI) Малера (36, 37), а также по шкале сонливости Epworth (ESS) (38). Дополнительно проводилось исследование функции внешнего дыхания методом спирографии, суточное мониторирование артериального давления (АД), суточное мониторирование сердечного ритма, эхокардиографическое исследование.

Результаты

Анализ клинической картины пациентов показал, что, как правило, это была сочетанная патология с ведущими жалобами на диспноэ и дневную сонливость при наличии комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств. На фоне избыточной массы тела или ожирения различной степени (346-96,11%) у 270 человек (75,0%) определялась AT, у 131 (36,39%) - нарушения метаболизма глюкозы (НМГ), у 275 (76,39%) регистрировались нарушения ритма сердца (НРС). В последующем с целью классификации выявленных сочетанных кардиореспираторных, метаболических расстройств мы применили методику кластерного анализа, разделив исходную совокупность данных на отдельные кластеры (группы, классы). При этом мы использовали итеративный метод группировки «K-means clastering». Для этого на основании проведенного корреляционного анализа мы выделили основные признаки, влияющие на формирование сочетанной патологии, которые и составили рабочую группу для последующего анализа. Ими оказались ИМТ, индекс Т/Б, длительность в анамнезе храпа, ожирения, АГ, абсолютные цифры АД систолического (АД сист.), диастолического (АД диаст.), частота НМГ и НРС, все параметры ночного мониторирования дыхания во сне, уровень утреннего СО₂, величина BDI, индекс сонливости ESS. Число кластеров для анализа составило 4.

В первый кластер вошли 78 пациентов, средний ИМТ=30,25±2,027, с умеренной сонливостью (ESS=9,558±1,998), ИАГ составил 15,863±1,409, ИД - 22,963±1,68, ночная гипоксия (cp. S_aO₂=93,74±1,16) с эпизодами критического снижения насыщения артериальной крови кислородом (мин. S_aO₂=83,541±2,88). В анамнезе длительность ожирения и храпа совпадали (4,702±0,528; 4,125±1,463 лет соответственно), данных за наличие АГ и нарушения метаболизма глюкозы в анамнезе не было.

Во второй кластер вошли 85 пациентов, средний ИМТ=34,17±1,94, с незначительной сонливостью (ESS=11,92±1,36), ИАГ составил 22,82±1,77, ИД 26,27±1,84, ночная гипоксия (cp. S_aO₂=93,49±2,3) с эпизодами критического снижения насыщения артериальной крови кислородом (мин. S_aO₂=80,75±2,98). В анамнезе длительность ожирения и храпа совпадали (7,944±1,07; 7,83±1,74 лет соответственно), средняя длительность АГ составила 6,56±1,13. Средние величины АД сист. 155,25±7,23 мм рт.ст., АД диаст.87,5±3,57 мм рт.ст. Нарушений МГ не было.

В третий кластер вошли 104 пациента, средний ИМТ=34,81±1,92805, с умеренной сонливостью (ESS=17,65±1,935), ИАГ составил 33,063±2,731, ИД - 36,25±1,452, ночная гипоксия (cp. S_aO₂=85,88±1,55) с эпизодами критического снижения насыщения артериальной крови кислородом (мин. S_aO₂=78,61±4,83). В анамнезе длительность ожирения и храпа совпадали (20,67±4,38; 20,64±2,51 лет соответственно), средняя длительность АГ в анамнезе составила 18,056±4,98 лет. Средние величины АД сист.168,9036±6,351 мм рт.ст., АД диаст.94,7819±3,749 мм рт.ст. Нарушения метаболизма глюкозы у 38 человек, НРС - у 30.

В четвертый кластер вошли 93 пациента, средний ИМТ=37,64±1,75, с выраженной сонливостью (ESS=21,88±1,56), ИАГ составил 48,47±3,02, ИД 54,64±2,77, ночная гипоксия (cp. S_aO₂=81,72±2,81) с эпизодами критического снижения насыщения артериальной крови кислородом (мин. S_аO₂=60,09±2,56). В анамнезе длительность ожирения, храпа и АГ совпадали (21,63±1,97; 20,50±1,32; 20,08±1,07 лет соответственно). Средние величины АД сист.166,75±5,96 мм рт.ст., АД диаст.95,63±3,48 мм рт.ст. НМГ определялось у всех (100%) пациентов, так же как и НРС, в том числе ночная желудочковая экстрасистолия (3-4 класс по Lown) и брадиаритимии.

Сравнительная описательная статистика всех кластеров представлена в таблице №1.

При сравнении отдельных характеристик каждого кластера видно, что все они отличались по тяжести ОНДС с прогрессивным увеличением с каждым последующим кластером не только ИАГ, ИД, длительности апноэ, уровня десатурации, но и величины РСО2. При этом частота сопутствующих патологических изменений нарастала с каждым кластером. Так для первого кластера были характерны легкие нарушения ОНДС и отсутствие каких-либо сопутствующих патологических изменений, для второго кластера - увеличение тяжести ОНДС сопровождалось наличием в клинической картине синдрома артериальной гипертонии 1 степени, третий кластер отличался от предшествующих как еще большей тяжестью ОНДС, так и наличием сочетанных сердечно-сосудистых нарушений и нарушений метаболизма глюкозы, четвертый характеризовался как крайне тяжелыми нарушениями ночного паттерна дыхания, так и наличием комплексных респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений в виде нарушения ритма сердца, в том числе брадиаритмий, желудочковой экстрасистолии 3-4 класс по Lown, артериальной гипертонии

Таблица 1.
Сравнительная описательная статистика кластеров
	1	2	3	4
n	78	85	104	93
ИМТ	30,25	34,167	34,81	37,636
Индекс Т/Б	0,9124	0,924	0,956	1,0127
ESS	9,558	11,92	17,647	24,875
Храп (стаж)	4,125	7,833	20,636	20,50
Ожирение (стаж)	4,702	7,944	20,668	21,625
АГ (стаж)	-	6,555	18,055	20,082
АД сист.	136,88	155,25	168,904	166,75
АД диаст.	78,5	87,5	94,782	95,625
НТГ	-	-	1,294	2,0
НРС	-	-	1,36	2,0
Длительность апноэ	22,5	29,22	38,375	52,455
ИАГ	15,863	22,822	33,063	48,473
ИД	22,963	26,272	36,25	54,636
cp. SaO2	93,74	88,489	85,875	81,718
мин. SaO2	83,541	80,75	78,61	60,091
Десатурация (%)	5,283	7,50	8,32	15,00
РО2	89,5	88,222	84,625	77,545
РСО2	39,875	40,722	42,75	45,482
ИИО	10,125	8,0556	6,075	6,064

2-3 степени, метаболического синдрома с нарушениями метаболизма глюкозы, утренней гиперкапнией.

В последующем при определении границ колебаний внутри изучаемых параметров каждого кластера мы использовали правило вероятностного распределения «2-3 сигма», в соответствии с которым 95,45% и 99,73% всех независимых колебаний из нормальной совокупности данных находится в зоне 2- и 3-стандартных отклонений от среднего значения.

В результате установлены характеристики каждого кластера:

1 кластер

1.1. Клинические характеристики.

1.1.1. ИТБ 0,8-1

1.1.2. Избыточная сонливость: 6-10 баллов

1.1.3. ИИО 9-12 баллов

1.1.4. Храп - длительность до 7 лет

1.1.5. Нарушения ритма сердца не характерны

1.1.6. Нарушения метаболизма глюкозы не характерны

1.1.7. АГ 0-1

1.2. Функциональные критерии.

1.2.1. ИАГ 11-18 соб./час

1.2.2. ИД 14-21 соб./час

1.2.3. Десатурация до 8%

1.2.4. Длительность апноэ до 30 сек

1.2.5. мин. S_aO₂ 75%

1.2.6. рСО₂ в норме

2 кластер

1.3. Клинические характеристики.

1.3.1. ИТБ 0,8-1

1.3.2. ИИО баллов 7-8 балов

1.3.3. Избыточная сонливость: 10-14 баллов

1.3.4. Храп - длительность до 11 лет

1.3.5. Нарушения ритма сердца не характерны

1.3.6. Нарушения метаболизма глюкозы не характерны

1.3.7. АГ 2 ст

1.4. Функциональные критерии.

1.4.1. ИАГ 18-25 соб./час

1.4.2. ИД 21-30 соб./час

1.4.3. Десатурация до 10%

1.4.4. Длительность апноэ до 35 сек

1.4.5. мин. ночная S_aO₂ 70%

1.4.6. рСО₂ в норме

3 кластер

1.5. Клинические характеристики.

1.5.1. ИТБ 0,8-1

1.5.2. ИИО 5-6 баллов

1.5.3. Избыточная сонливость: 15-20 баллов.

1.5.4. Храп - длительность до 15 лет

1.5.5. Нарушения ритма сердца возможны

1.5.6. Нарушения метаболизма глюкозы возможны

1.5.7. АГ 2 ст.

1.6. Функциональные критерии.

1.6.1. ИАГ 25-38 соб./час

1.6.2. ИД 30-39 соб./час

1.6.3. Десатурация более 11%

1.6.4. Длительность апноэ до 40 сек

1.6.5. мин. S_aO₂ 65%

1.6.6. PCO₂ в норме

4 кластер

1.7. Клинические характеристики.

1.7.1. ИТБ больше 1

1.7.2. ИИО меньше 5 баллов

1.7.3. Избыточная сонливость: больше 20 баллов.

1.7.4. Храп длительность более 15 лет

1.7.4.1. Нарушения ритма сердца, в том числе брадиаритмии, желудочковая экстрасистолия 3-4 класс.

1.7.5. Нарушения МГ

1.8. Функциональные критерии.

1.8.1. ИАГ больше 38 соб./час

1.8.2. ИД больше 39 соб./час

1.8.3. Десатурация больше 12%

1.8.4. Длительность апноэ больше 45 сек

1.8.5. мин. S_aO₂ меньше 65%

1.8.6. Утренняя гиперкапния

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования по изучению клинической картины и ночного паттерна дыхания установлено следующее.

1. В клинической картине заболевания у лиц с ОНДС доминируют сочетанные кардиореспираторные и метаболические нарушения, при этом риск их развития увеличивается со степенью тяжести ОНДС.

2. Многообразие клинической картины у лиц с ОНДС определяется интерметтирующей ночной гипоксемией в сочетании с центральным ожирением приводя к стойкому нарушению ночного паттерна дыхания, гиперкапнии, создавая тем самым предпосылки кардиореспираторных, метаболических расстройств.

В последующем на основании приведенных характеристик каждого кластера мы смогли оценить степени риска развития сочетанных кардиореспираторных и метаболических расстройств у больных ОНДС в зависимости от показателей ночного паттерна дыхания (таблица №2).

Как следует из данных, приведенных в таблице, на основании результатов ночного мониторирования дыхания можно определить степень риска развития комплексных респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений в клинической картине пациентов с ОНДС. При этом обращает на себя внимание, что с ухудшением параметров ночного паттерна дыхания риск этих изменений нарастает, достигая 100% в последней группе, характеризующейся такими показателями ночного паттерна дыхания как ИАГ больше 38 соб./час; ИД больше 39 соб./час; десатурация больше 12%; длительность апноэ больше 45 сек (мин. S_aO меньше 65%).

Таким образом, выявленные нами патологические изменения у пациентов с ОНДС доказывают, что механизм действия ОНДС носит многофакторный характер, способствуя формированию как сердечно-сосудистых, так и дыхательных и метаболических расстройств, взаимодействие между которыми и определяет степень тяжести и характер клинической картины этих пациентов. При этом механизмы этого взаимодействия опосредованы влиянием множества патологических факторов: механические (ожирение), вентиляционные (альвеолярная гиповентиляция), химические (гипоксия, гиперкапния), биологические (дисбаланс вегетативной нервной системы, инсулинрезистентность), определяющих степень риска развития комплексных кардиореспираторных, метаболических расстройств.

Таблица 2
Степени риска развития комплекса респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений в клинической картине у больных ОНДС в зависимости от показателей ночного паттерна дыхания.
Показатели ночного паттерна дыхания	Степень риска развития комплексных респираторных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений в клинической картине
Низкая (0%)	Высокая (100%)
ИАГ соб./час	11-25	ИАГ больше или равно 39
ИД соб./час	18-30	больше 40
Десатурация (%)	до 10	больше или равно 12%
Длительность апноэ (сек)	до 35	больше 45
мин. SaO2 (%)	70%	меньше 65%

Клинический пример №1

Пациент Б. - мужчина 40 лет, страдающий ожирением, обратился за консультацией в сомнологический центр с жалобами на ночной храп, ухудшение самочувствия, что выражалось в нарастающей дневной сонливости и появлении одышки в течение последних 2 лет. При детальном расспросе выявлено следующее. Храп отмечается около 15 лет. Интенсивность его постепенно нарастала, что, возможно, было связано с увеличением массы тела (повышение массы тела за последние 10 лет с 80 кг до 131 кг). Со слов жены на протяжении последних 3-4 лет во время храпа возникали остановки дыхания. Пациент отмечает, что сон носит беспокойный характер, сопровождается частыми пробуждениями, повышенной потливостью. По утрам сохраняется ощущение усталости, в течение дня выраженная сонливость, нередко был вынужден останавливаться при вождении автомобиля из-за сильного желания уснуть. Появилась одышка при обычной физической нагрузке. Анкетирование по шкале ESS - 21 баллов, по шкале ИИО - 6 баллов

Анамнез жизни - образование высшее техническое. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез спокойный. Вредные привычки - «бывший» курильщик, стаж курения 17 лет, не курит последние 10 лет. Перенесенные заболевания - болел редко, преимущественно простудными заболеваниями, с детства искривление носовой перегородки.

Состояние удовлетворительное. Повышенное питание (рост-178 см, вес-131 кг, ИМТ-41,32 кг/м², ОТ=140 см, ОБ=140 см, ИТБ=1). Отеков, набухания шейных вен нет. Частота дыхания 18/мин. Диффузный теплый цианоз. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Подвижность легочного края 6 см с обеих сторон. Везикулярное дыхание, в заднебазальных отделах слегка ослабленное, хрипов нет. Пульс-88 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/110 мм рт.мт. Границы сердца смещены влево до левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные чистые, акцент 2 тона на аорте. Живот увеличен в объеме из-за подкожно-жирового слоя. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, размеры 11,0·10,0·8,0 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны других органов и систем без патологии.

11.03.2004 пациенту проведено полисомнографическое исследование. Время исследования 6 часов 15 мин. Зарегистрировано 535 эпизодов нарушений дыхания во сне, максимальной продолжительностью до 98 сек, из них 488 апноэ обструктивного генеза, 42 - центрального генеза, гипопноэ - 22. Индекс ИАГ-89.1 соб./час. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами взрывного храпа и десатурацией до 18%. Средняя сатурация 77%, базовая 94%, минимальная 50%, максимальная 98%. Индекс десатурации 107,8 соб./час. АД веч. - 140/90, АД утро - 160/95 мм рт.ст.

В результате на основании данных проведенного обследования у пациента был выявлен диагноз синдрома обструктивного сонного апноэ. Принимая во внимание, что величины ИАГ были больше 38 соб./час, ИД больше 39 соб./час, десатурации больше 12%, длительности апноэ больше 45 сек, мин. S_aO₂ меньше 65%, была определена высокая степень риска развития у этого пациента комплекса респираторных, сердечно-сосудистых, метаболических расстройств, несмотря на отсутствие жалоб со стороны других органов и систем. На основании этого был составлен план дополнительного обследования, включая ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХОКГ, анализ глюкозы плазмы натощак, ОГТТ, анализ КЩС, по результатам которого был установлен следующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии (II, риск высокий). Ожирение 4 ст., нарушение толерантности к глюкозе. Частая монотопная, эпизодами парная желудочковая экстрасистолия. Синдром обструктивного сонного апноэ тяжелой степени. Вазомоторный ринит, искривление носовой перегородки.

В результате пациенту начато своевременное проведение патогенетической терапии.

Результаты обследования

Клинический анализ крови: гемоглобин - 151 г/л, эритроциты 4.91 1012, лейкоциты 7.5 109, базофилы 0, эозинофилы 3, палокоядерные 1, сегментоядерные 60, моноциты 8, лимфоциты 28, СОЭ 6.

Общий анализ мочи - без признаков патологии.

Биохимические показатели крови: холестерин 6,0 триглицериды 1,07, ЛПНВ 4,23, ЛПВП 1.28, коэффициент атерогенности 3.68, протромбиновый индекс 101%. Глюкоза плазмы 6.18 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 8,3 ммоль л. Газы крови РН-7,39, РО₂-64,0, РСО₂-46,8, НСО₃-31,5, S_aO₂-91,3%.

На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 88 в 1 мин, правожелудочковая монотопная экстрасистолия по типу бигемении, признаки ГЛЖ.

Суточное мониторирование ЭКГ - за время исследования (23 часа) ритм синусовый, с ЧСС от 39 до 101 (средн. ЧСС 62/мин, мин. ЧСС 39/мин в 01:45, макс. ЧСС 101/мин в 07:48), частая желудочковая экстрасистолия - 4114 эпизодов, в том числе парная (4 ночные эпизода), ночная аллоритмия по типу тригемении - 1393 эпизода, редкая наджелудочковая экстрасистолия (80 эпизодов, в том числе 18 парных), 8 ночных эпизодов асистолии до 2,82 сек. Изменений ишемического типа не выявлено.

Показатели структуры и сократительной функции миокарда ЛЖ: ТМЖП - 12.7 мм, ЗСЛЖ - 13.5 мм, КСР ЛЖ - 33.3 мм, КДР ЛЖ - 54.7 мм, ММЛЖ - 366.7 г, ИММЛЖ - 203.7 г/м², ОТС - 0.46 ед, ФВ - 60.8%, Р ЛА - 12.8 мм рт.ст., ЛП - 35.4 мм, ПП - 32.2, КДР ПЖ - 20.1 мм. Значения скоростных и временных показателей ТМК в различные фазы диастолического наполнения ЛЖ в состоянии покоя: Ve - 0.600 м/с, Va - 0.800 м/с, Ve/Va - 0.75 ед.

Клинический пример №2

Мужчина 49 лет, без вредных привычек, отмечает появление храпа с возраста 32 лет. Интенсивность его нарастала одновременно с увеличением массы тела. На протяжении последних 8 лет, со слов жены, на фоне громкого храпа появились остановки дыхания. На основании жалоб пациента предварительно был установлен диагноз синдрома обструктивного сонного апноэ, в связи с чем пациенту было проведено ночное респираторное монторирование, время исследования составило 7 часов 13 мин.

Результаты исследования.

Зарегистрировано 126 эпизодов нарушений дыхания во сне, с максимальной продолжительностью до 20 сек, преимущественно обструктивного генеза, из них 100 апноэ о