Способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточников

Способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточников

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к урологии, и может найти применение в восстановительной хирургии поврежденных мочеточников.

Причиной дефектов (стриктур) мочеточников являются различные поражения верхних мочевыводящих путей: травматические, в том числе ятрогенные, связанные с хирургическими вмешательствами, а также с агрессивностью некоторых видов лечения (лучевой терапии и др.). По данным различных авторов, частота обструкции мочеточников, обусловленной фиброзом, колеблется от 0.4% до 5.5%, а по данным вскрытий умерших при явлениях уремии доходит до 35%. Возникают дефекты мочеточников и в результате травм или огнестрельного ранения, поясничной симпатэктомиии, разрыва при трансуретральной уретеролитоэкстракции и повреждениях при уретероскопии.

Восстановительная хирургия при протяженных стриктурах тазового отдела мочеточников является сложной проблемой реконструктивной урологии. Она связана с увеличением количества больных с рецидивными и осложненными сужениями мочеточников и неудовлетворительными результатами пластических операций.

Наиболее часто пластика мочеточника выполняется участком подвздошной кишки. Если изменения распространяются на оба отдела мочеточника или носят двусторонний характер, то применяется кишечная пластика или аутотрансплантация почки. При лоскутных методах восстановления дефекта мочеточника из мочевого пузыря выкраивается участок для его замещения. Если выполняется непрямой уретероцистанастомоз, то всегда приходится частично мобилизовать мочевой пузырь, а потом выкраивать из него лоскут. Эти манипуляции приводят к локальной денервации мочевого пузыря, к деформации его контуров и снижению функционального объема. Это неизбежно приводит к анатомо-функциональным осложнениям со стороны мочевого пузыря.

В последние годы хирурги проявляют интерес к пластике мочеточника червеобразным отростком при его достаточной длине. Эта операция относится к разряду редких. Единичные наблюдения различных авторов указывают на возможность замещения аппендиксом протяженных сужений мочеточника. Впервые подобная операция была выполнена за рубежом в 1905 году, а в России - в 1975 г. В настоящее время в литературе имеются отдельные сообщения о замещении червеобразным отростком мочеточника, как правило, правого, при его повреждениях различного генеза. Сдержанное отношение к данной операции обусловлено далеко не лучшими ближайшими и отдаленными результатами, ограниченными техническими возможностями при ее выполнении и почти всегда наличием альтернативных методов лечения.

В то же время возможность пластики мочеточника аппендиксом обусловлена особенностями его строения. Анатомически аппендикс является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от ее заднемедиальной или медиальной стенки. Длина отростка, по данным литературы и аутопсий, у взрослых колеблется от 2 до 24 см и составляет в среднем 9 см. Его диаметр равен в среднем 8 мм. Аппендикс не имеет фиксированной позиции по отношению к слепой кишке, со всех сторон покрыт брюшиной и обладает обычно хорошо выраженной и подвижной брыжейкой, в которой проходят сосуды и нервы. У взрослых имеется одна аппендикулярная артерия, реже - две. Они берут начало от илеоцекальной артерии или от одной из ее ветвей и проходят в свободном крае брыжейки отростка. Здесь же от главной артерии отходят несколько ветвей. Достаточные длина и диаметр, мобильность за счет длинной брыжейки с питающими сосудами предполагают возможность использования червеобразного отростка в реконструктивных операциях по поводу протяженных дефектов мочеточника.

В настоящее время в мире никто не обладает достаточным клиническим материалом, чтобы объективно судить о преимуществах и недостатках замещения мочеточника аппендиксом. Тем не менее прогресс хирургии, достигнутый в последние годы, позволяет надеяться на успешное внедрение этой сложной органосохраняющей операции в клиническую практику.

Наиболее близким к предлагаемому способу хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов тазового отдела мочеточников является способ, описанный в книге Комякова Б.К., Гулиева Б.Г. «Хирургия протяженных сужений мочеточников», СПб, 2005, с.146-153, который взят нами в качестве прототипа.

Авторы в своей практике трижды успешно использовали червеобразный отросток для замещения дефектов мочеточника: у двух больных по поводу протяженных лучевых стриктур его тазового отдела и у одного пациента для пластики проксимального отдела правого мочеточника, поврежденного в результате огнестрельного ранения. Приводим описание одного из этих случаев.

Больная поступила в клинику в 1998 году с диагнозом: постлучевая стриктура нижней трети правого мочеточника, гидроуретеронефроз, хронический пиелонефрит в латентной фазе, хронический цистит. Из анамнеза известно, что в 1996 году больной была произведена экстирпация матки по поводу рака, а затем проводилась лучевая терапия.

09.06.98 г. больной была выполнена нижнесрединная лапаротомия. В малом тазу обнаружен выраженный ретроперитонеальный фиброз с полной облитерацией тазового отдела мочеточника. В результате уретеролиза и резекции мочеточника образовался дефект длиной 10 см. Выраженный рубцовый процесс в области подвздошных сосудов, деформация и уменьшение размеров мочевого пузыря сделали невозможным выполнение лоскутной пластики по методу Боари. Наличие и доступность большого (12 см) червеобразного отростка с длинной брыжейкой и хорошим кровоснабжением позволили использовать его для замещения дефекта мочеточника. Аппендикс был отсечен у основания. Мобилизована его брыжейка, отсечена верхушка. Просвет промыт физиологическим раствором. На полихлорвиниловой трубке изоперистальтически выполнен уретероаппендикоанастомоз «конец-в конец». Дистальный конец интубатора проведен через аппендикс в мочевой пузырь и по уретре выведен наружу. Внутрибрюшинно выполнен прямой аппендикоцистанастомоз Мочевой пузырь ушит наглухо и дренирован трансуретрально катетером Фолея. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 13-е сутки был удален интубатор. На антеградной пиелоуретерограмме проходимость верхних мочевыводящих путей хорошая. После удаления нефростомического дренажа свищевое отверстие закрылось. Больная выписана на амбулаторное лечение. В течение 5 лет наблюдается в клинике. Жалоб нет, анализы не изменены, функция почки сохранена.

Данное клиничексое наблюдение свидетельствует о том, что при тщательной и аккуратной мобилизации отростка с сохранением сосудисто-нервной структуры брыжейки, изоперистальтическом расположении его по отношению к мочевыводящим путям и обязательной резекции верхушки аппендикса, как недостаточно кровоснабжаемого и плохо функционирующего участка, замещение мочеточника аппендиксом относительно просто и менее травматично в сравнении с методами, применяемыми при протяженных дефектах мочеточника (кишечная пластика, аутотрансплантация почки). Авторы считают, что при соблюдении вышеперечисленных положений и достаточной длине червеобразного отростка возможно замещение практически любого отдела мочеточника. На наш взгляд, к достоинствам метода следует отнести и то, что применяется аутогенный орган соответствующего мочеточнику диаметра с аналогичным строением стенки. Кроме того, аппендикс обладает направленным в сторону его основания сокращением, за счет чего при изоперистальтическом расположении обеспечивается хороший пассаж мочи. Преимуществом аппендикоуретеропластики следут считать низкую резорбцию, так как площадь соприкосновения с мочой невелика, и она довольно быстро проходит данный участок созданных таким образом мочевыводящих путей.

Однако такое оперативное вмешательство далеко не всегда выполнимо ввиду анатомо-функциональных особенностей больного. Кроме того, как отмечает ряд авторов, нередким осложнением в отдаленном периоде является сужение или облитерация в зоне анастомоза между аппендиксом и мочевым пузырем. Это связано с тем, что просвет нормального червеобразного отростка составляет в основном 5-7 мм, а выполнение анастомоза зачастую приводит к еще большему сужению просвета. В условиях имеющейся в зоне швов ишемии возникает асептичексое воспаление с последующим образованием рубца. Все это сдерживает врачей от выполнения такого хирургического вмешательства.

Техническая задача настоящего изобретения состояла в разработке способа замещения пораженного мочеточника червеобразным отростком, лишенного вышеуказанных недостатков, т.е. в улучшении ближайших и отдаленных результатов такого замещения.

Эта задача решена тем, что червеобразный отросток резецируют вместе с сегментом слепой кишки диаметром 10-15 мм с сохранением сосудисто-нервной структуры брыжейки и резекцией верхушки аппендикса с последующим ушиванием раны, в стенке мочевого пузыря внутрибрюшинно делают отверстие не менее 10 мм в диаметре и в него по типу конец-в бок имплантируют полученный сегмент слепой кишки с червеобразным отростком, а дистальный конец отростка резецируют и анастомозируют по типу конец-в-конец с мочеточником, предварительно отсеченным в пределах здоровых тканей на расстоянии не менее 4 см от границы дефекта.

Резекция червеобразного отростка вместе с сегментом слепой кишки обеспечивает формирование широкого анастомоза, что значительно снижает риск стенозирования в зоне анастомоза.

Это объясняется тем, что в слепой кишке внутриорганная артериальная сеть развита достаточно мощно и потому каждая оболочка червеобразного отростка получает весьма обильную сосудистую сеть. В местах расположения солитарных лимфатических фолликулов, которые в большом количестве находятся в подслизистом слое слепой кишки и аппендикса, артериальная сеть имеет наибольшую густоту. Таким же образом, как внутриорганная артериальная сеть, устроены внутристеночные венозная и лимфатическая системы червеобразного отростка, которые имеют обширные анастомозы с венозной и лимфатической системами слепой кишки. Известно, что внутристеночные анастомозы могут обеспечить кровоснабжение толстой кишки в среднем на 3-5 см. Учитывая это, можно с уверенностью утверждать, что резецируемая часть купола слепой кишки за счет внутриорганных анастомозов получает адекватное кровоснабжение. Отсюда использование хорошо кровоснабжаемого червеобразного отростка с сегментом слепой кишки диаметром 10-15 мм для замещения тазового отдела мочеточника и дает возможность сформировать широкий анастомоз между червеобразным отростком и мочевым пузырем с целью уменьшения в этой зоне стенозирования.

Расположение в резецируемом сегменте слепой кишки так назывемой «аппендикулярной заслонки», образованной складкой слизистой оболочки, (которая препятствует затеканию кишечного содержимого из просвета слепой кишки в аппендикс), обеспечивает при анастомозировании сегмента слепой кишки с мочевым пузырем антирефлюксный механизм, что является большим достоинством метода.

Отсечение поврежденного мочеточника в зоне здоровых тканей, а именно на расстоянии не менее 4 см выше верхней границы повреждения (стриктуры), обеспечивает нормальную перистальтику остающейся части мочеточника, поскольку данными интраоперационной электромиографии установлено, что визуальная граница неперестальтирующей части мочеточника, на основании которой выбирается, как правило, уровень резекции, находится на 15-20 мм ниже, чем установленная по интенсивности биопотенциалов мышечных сокращений. Обычно осуществляемая резекция поврежденного мочеточника (на 2-3 см проксимальнее уровня его сужения) может приводить к нарушению перистальтики в области анастомоза и недостаточному пассажу мочи.

Все вышеперечисленные отличительные признаки предлагаемого способа, как показано нами при хирургическом лечении протяженных стриктур мочеточников, значительно повышают безопасность проводимой пластической операции, а также улучшают ее ближайшие и отдаленные результаты.

Сущность предлагаемого способа поясняется примером.

ПРИМЕР 1. Б-я Л., 41 год, 25.01.2005 г. в экстренном порядке поступила в клинику с диагнозом ятрогенное повреждение (лигирование) обоих мочеточников, постренальная анурия, постгеморрагическая анемия. Из анамнеза известно, что 23.01.05 г. в одном из гинекологических отделений СПб произведена экстирпация матки с удалением обоих яичников по поводу фибромиомы матки. Операция проходила со значительными техническими трудностями и сопровождалась массивным кровотечением. В течение последующих двух суток состояние больной было крайне тяжелым. Больная адинамична, заторможена, диурез отсутствовал, креатинин крови 308 мкмоль/л и анемия до 56 г/л. При ультразвуковом исследовании выявлено расширение полостной системы почек. По жизненным показаниям больная была переведена в отделение урологии. 25.01.05 г. была выполнена перкутанная нефростомия справа, а 31.01.05 г. - слева. Проводилась интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери, нормализацию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, улучшение сердечно-сосудистой деятельности, а также дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. Постепенно состояние больной улучшилось, функция почек восстановилась и 15.02.05 г. больная была выписана на амбулаторное лечение.

Для реконструктивной операции больная госпитализирована 14.03.05 г. в плановом порядке повторно. При обследовании креатинин крови - 83 мкмоль/л, мочевина - 4.5ммоль/л, гемоглобин - 108 г/л, гематокрит - 33.1%. При внутривенной урографии и компьютерной томографии почек выявлены дефекты тазовых отделов обоих мочеточников.

23.03.05 г. больная была взята на восстановительную операцию. Слева выполнен непрямой уретероцистанастомоз по Боари с антирефлюксной методикой. Справа после выделения мочеточника обнаружен его дефект длиной 8 см. Учитывая наличие большого (11 см) червеобразного отростка с длинной брыжейкой, было решено использовать его для замещения дефекта правого мочеточника. Произвели мобилизацию червеобразного отростка и его брыжейки. Циркулярным разрезом вокруг устья отростка иссекли округлую площадку диаметром 15 мм. Рану слепой кишки ушили двухрядным викриловым швом. От дистального конца отростка отсекли 3 см, проверили его проходимость, промыли физиологическим раствором.

Мочеточник перевязали и отсекли от его дефекта на расстоянии 4 см выше его границы. Затем на полихлорвиниловой трубке изоперистальтически выполнили уретероаппендикоанастомоз по типу конец-в-конец. В стенке мочевого пузыря внутрибрюшинно сделали отверстие диаметром 10 мм, через которое дистальный конец интубатора провели через аппендикс в мочевой пузырь и по уретре вместе с катетером Фолея вывели наружу. После этого выполнили широкий анастомоз между мочевым пузырем и полученной «розеткой» из слепой кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 12-е сутки удалили мочеточниковый интубатор слева, на 13-е - справа. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание, и больная была выписана на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании через 5 месяцев после операции состояние больной удовлетворительное, при ультразвуковом исследовании полостная система почек не расширена, на урограммах функция почек своевременная, мочевыводящие пути с обеих сторон хорошо проходимы. Участок мочеточника, замещенный аппендиксом, контрастируется в виде узкой полоски, не отличающейся от цистоида нормального мочеточника. Изменений в анализах крови и мочи не отмечено. При цистоскопии объем мочевого пузыря достаточный, слизистая не изменена, хорошо визуализируется зона анастомоза округлой площадки слепой кишки с мочевым пузырем. Открывающееся в просвет мочевого пузыря отверстие аппендикса по размерам и конфигурации схоже с устьем мочеточника.

В настоящее время больная полностью адаптирована и в социальном аспекте, вернулась к своей прежней работе.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено хирургическое лечение 3-х больных с протяженными стриктурами тазового отдела мочеточников, причем у одного из них был дефект левого мочеточника, но при достаточно большой длине брыжейки и червеобразного отростка (около 12 см) нам удалось успешно заменить им поврежденный мочеточник. Все больные к настоящему времени живы, находятся в удовлетворительном состоянии и работают.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. В отличие от прототипа он значительно снижает риск стенозирования в зоне анастомоза, а также обеспечивает антирефлюксный механизм, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Поскольку в червеобразном отростке практически отсутствует всасывание, включение его в мочевыводящие пути меньше влияет на электролитный обмен и кислотно-основное состояние крови.

3. Способ значительно меньше нарушает анатомические взаимоотношения в брюшной полости.

4. Аппендикопластика менее травматична, т.к. не требует резекции кишечника.

Способ разработан в отделении урологии городской многопрофильной больницы N 2 г. Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 3-х больных с положительным результатом.

Способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточников путем замещения дефекта червеобразным отростком с сохранением сосудисто-нервной структуры брыжейки и резекцией верхушки аппендикса, отличающийся тем, что червеобразный отросток резецируют вместе с сегментом слепой кишки диаметром 10-15 мм с последующим ушиванием раны, в стенке мочевого пузыря внутрибрюшинно делают отверстие не менее 10 мм в диаметре и в него по типу конец-в-бок имплантируют полученный сегмент слепой кишки с червеобразным отростком, а дистальный конец отростка резецируют и анастомозируют по типу конец-в-конец с мочеточником, предварительно отсеченным на расстоянии не менее 4 см от границы стриктуры.