Способ лечения эмпиемы плевры по н.с. стрелкову

Способ лечения эмпиемы плевры по н.с. стрелкову

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и пульмонологии, и может быть использовано при лечении эмпиемы плевры.

Известен способ дренирования плевральной полости при вертикальном неподвижном расположении грудной клетки путем введения в плевральную полость с пораженной стороны под местной анестезией на расстоянии по высоте друг от друга концов трубок дренажной системы, заполнения полости эмпиемы раствором антисептиков и протеолитических ферментов комнатной температуры и удаления его через 30-60 минут (В.К.Гостищев. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, - 1996, С. - 125-130).

Недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность. Дело в том, что при дренировании плевральной полости при вертикальном неподвижном расположении грудной клетки голова пациента оказывается самой верхней частью туловища, поэтому его головной мозг оказывается наиболее всего подверженным гипоксии в ситуации, когда понижается величина системного артериального давления, развивается гипотензивное состояние, ортостатический коллапс и усугубляется дыхательная недостаточность. Развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности происходит из-за удаления наружу выпотной жидкости и гноя из плевральной полости, что понижает давление в грудной клетке, а это, в свою очередь, является причиной понижения системного артериального давления и смещения средостения, которое изменяет свое расположение внутри грудной клетки вследствие изменившейся величины объема плевральной полости. Неподвижное вертикальное расположение грудной клетки и головы усугубляет состояние пациентов при коллапсах, так как при этом голова остается самой верхней частью туловища, поэтому наиболее всего подвержена дефициту кровоснабжения при низком системном кровяном давлении. Кроме этого, заполнение плевральной полости холодными растворами антисептиков и протеолитических ферментов ведет к возникновению простудных заболеваний, в том числе пневмоний, плевритов и эмпием плевры. К тому же способ не обеспечивает равномерного и эффективного перемешивания растворов лекарственных средств во всех отделах полости, поскольку при введении их в плевральную полость с пораженной стороны под местной анестезией через конец верхней трубки дренажной системы вливаемая жидкость движется только в одном направлении, а именно - сверху вниз в сторону конца нижней трубки дренажной системы, причем, подчиняясь законам гравитации и гидродинамики, она движется по самому короткому и легкому пути от места вливания к месту вытекания из полости. В связи с этим поток жидкости оказывается наибольшим только в русле наименьшего сопротивления, а в отделах полости, заполненных гноем, детритом и спайками, он может быть наименьшим и даже полностью отсутствовать, так как способ не предусматривает механического разрушения спаек и активного механического перемешивания содержимого во всем объеме полости. Кроме этого, введение растворов холодными затрудняет размягчение детрита и гноя, поскольку уплотняет их, повышая их вязкость при охлаждении, что еще более затрудняет эффективное перемешивание и промывание всех отделов полости.

Помимо этого способ обеспечивает введение в плевральную полость растворов лекарственных средств не в самой верхней точке полости, а просто над нижней трубкой дренажной системы без указания расстояния между ними и иных особенностей, что не обеспечивает качественное соприкосновение лекарственных препаратов со всей площадью поверхности самых верхних отделов полости. Введение растворов лекарственных средств в плевральную полость на 30-60 минут без изменения положения грудной клетки в пространстве и без активного перемешивания растворов в полости не обеспечивает эффективное отмывание плевральной полости от гноя и прочих коллоидных тканей. Более того, введение растворов холодными без учета их поверхностной активности и без учета величины щелочности ведет к тому, что способ не обеспечивает достижение максимально возможной отмывающей активности растворов, так как большинство растворов лекарственных средств не обладает достаточно выраженной поверхностной активностью, имея величину рН ниже 7,4.

Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности лечения эмпиемы плевры.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения эмпиемы плевры по Н.С.Стрелкову, включающем введение в плевральную полость с пораженной стороны под местной анестезией на расстоянии по высоте друг от друга концов трубок дренажной системы и временного заполнения полости эмпиемы растворами лекарственных средств, предварительно, например, с помощью ультразвукового исследования грудной клетки определяют форму и размеры полости, размещают грудную клетку и тело пациента таким образом, чтобы полость своим наибольшим размером совпала с вертикальной осью, а концы трубок вводят в самую верхнюю и самую нижнюю точку полости, в качестве раствора лекарственного средства выбирают раствор с высокой щелочностью и поверхностной активностью с температурой, не превышающей 42°С, а после заполнения в полость вводят металлический стержень от магнитной мешалки, после чего изменяют положение грудной клетки таким образом, чтобы наибольший размер полости совпал с горизонтальной осью и передвигают магнитную мешалку по поверхности тела, изменяя ее положения, добиваясь равномерного перемещения металлического стержня по всей полости под контролем УЗИ до появления из выходного отверстия чистого раствора. Кроме того, поставленная цель достигается тем, что используют раствор 24% эуфиллина.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что первоначально инструментальными методами, в частности с помощью УЗИ грудной клетки, определяют форму и размеры полости эмпиемы, после чего располагают тело пациента таким образом, чтобы наибольший размер полости совпал с вертикальной осью. Затем в этом положении грудной клетки вводят концы дренажных трубок в самую верхнюю и в самую нижнюю точку полости и заполняют полость эмпиемы теплым раствором антисептического средства, обладающего свойством поверхностно-активных веществ, щелочностью и температурой не превышающей 42°С.

Затем вводят в полость металлический стержень, герметично запаянный в стекло, переводят пациента в положение, при котором наибольший размер полости становится горизонтальным, и начинают перемешивать содержимое полости за счет перемещения под контролем УЗИ вращающегося металлического стержня, двигающегося под влиянием магнитного поля, создаваемого магнитной мешалкой, которую вплотную подносят к поверхности грудной клетки и изменяют положение, добиваясь равномерного перемещения металлического стержня по всей полости до появления чистого раствора из выходной дренажной трубки.

В качестве раствора для промывания, обладающего выраженной щелочностью и свойствами поверхностно-активных веществ и антисептическими свойствами, используют раствор 24% эуфиллина.

После окончания процедуры активного промывания полости пациента его грудную клетку переводят в вертикальное положение, удаляют из полости металлический стержень от магнитной мешалки и производят активную аспирацию через дренажи.

Примеры.

1. Пациент С., 47 лет, поступил в торакальное отделение с диагнозом "Эмпиема плевры справа". При поступлении предъявлял жалобы на одышку, повышенную температуру тела до 39°С, слабость, потливость, боль в грудной клетке справа при дыхании. С целью хирургического лечения выполнена под местной анестезией установка дренажных силиконовых трубок в правую плевральную полость на расстоянии друг от друга по высоте 20 см. Верхняя трубка введена в 3-ем межреберье, а нижняя - в 5-ом межреберье по переднеподмышечной линии с образованием дренажной системы. Затем через верхнюю трубку в полость введено 480 мл раствора фурацилина 1:5000 комнатной температуры (при 24°С). Через 30 минут раствор был удален через нижнюю дренажную трубку. Затем указанная процедура осуществлялась 3 раза в день на протяжении 3-х дней подряд. При этом до 4-го дня лечения сохранялось гнойное отделяемое из дренажей, повышенная температура тела (до 38,5°С) и дополнительно появился сухой кашель. Проведенная рентгенография грудной клетки выявила наличие острой правосторонней нижнедолевой пневмонии.

В связи с недостаточной эффективностью лечения было принято решение о применении предложенного способа лечения эмпиемы плевры по Н.С.Стрелкову. Для этого при помощи ультразвукового исследования правой плевральной полости на аппарате "ALOKA 1000" определены размеры полости эмпиемы и ее форма. При этом оказалось, что полость имеет вытянутую форму в виде висячей изогнутой груши со следующими размерами: косой вертикальный размер - 20 см, поперечный горизонтальный размер - 15 см. Пациент под контролем УЗИ был переведен в положение, при котором наибольший размер полости совпал с вертикальной осью, и зафиксирован в этом положении. После чего были определены нижняя и верхняя точка полости, в которые были осуществлены проколы и введены концы трубок дренажной системы: верхняя трубка установлена во 2-ом межреберье по срединоключичной линии в проекции верхней точки эмпиемы, а нижний дренаж установлен в 7 межреберье в проекции нижней точки эмпиемы по лопаточной линии. В полость эмпиемы введено 450 мл теплого раствора 24% эуфиллина, при температуре 42°С. Затем в полость введен запаянный в стекло металлический стержень от магнитной мешалки и после перевода больного в положение, при котором наибольший размер полости совпал с горизонтальной осью, начато перемешивание жидкого содержимого полости при помощи магнитной мешалки под контролем УЗИ вплоть до появления чистых промывных вод из нижней трубки дренажной системы. К вечеру этого же дня одышка и общая слабость уменьшились. Через 2 дня плевральная полость очистилась, температура тела нормализовалась. Рентгенографически подтверждено отсутствие жидкости в правой плевральной полости, а также полное расправление правого легкого.

2. Пациентка Л., 60 лет, поступила в торакальное отделение с диагнозом "Хроническая эмпиема плевры слева". При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, общую слабость, головокружение, одышку, повышенную температуру тела в течение месяца до 37,5°С, продуктивный кашель. С целью хирургического лечения выполнена установка дренажной трубки под местной анестезией с резекцией 5 ребра по средней подмышечной линии на протяжении 3 см. Полость эмпиемы была временно заполнена раствором фурацилина 1:5000, комнатной температуры (24°С), объемом 950 мл на 60 минут. Затем указанная процедура осуществлялась 3 раза в день на протяжении 5-и дней подряд. При этом на 6-й день лечения сохранялись слабость, головная боль, гнойное отделяемое из дренажей, повышение температуры тела до 37,5°С.

В связи с низкой эффективностью лечения принято решение о применении предложенного способа лечения эмпиемы плевры по Н.С.Стрелкову. Для этого при помощи ультразвукового исследования левой плевральной полости на аппарате "ALOKA 1000" определены размеры полости эмпиемы (длинна 35 см, ширина 20 см) и ее форма. При этом оказалось, что полость имеет конусовидную форму. Пациент под контролем УЗИ был переведен в положение, при котором наибольший размер полости совпал с вертикальной осью и зафиксирован в этом положении. После этого были определены нижняя и верхняя точка полости, в которые были осуществлены проколы и введены концы трубок дренажной системы: верхняя дренажная трубка установлена во 2-ом межреберье по среднеключичной линии в проекции верхней точки эмпиемы, а нижний дренаж установлен в 6 межреберье в проекции нижней точки эмпиемы по переднеподмышечной линии. В полость эмпиемы введено 800 мл теплого раствора 24% эуфиллина при температуре 42°С. Затем в полость введен металлический стержень от магнитной мешалки и после перевода больного в положение, при котором наибольший размер полости совпал с горизонтальной осью, начато перемешивание жидкого содержимого полости при помощи магнитной мешалки под контролем УЗИ до появления чистых промывных вод из нижней трубки дренажа. На следующий день плевральная полость очистилась, температура тела составила 37,0°С. Рентгенографически подтверждено отсутствие жидкости в правой плевральной полости, а также полное расправление левого легкого.

1. Способ лечения эмпиемы плевры методом дренирования и промывания полости эмпиемы растворами лекарственных средств, отличающийся тем, что предварительно определяют форму, объем и наибольшую протяженность полости, фиксируют тело пациента в положении, при котором наибольший размер полости совпадает с вертикальной осью, определяют самую верхнюю и самую нижнюю точку полости, в которые вводят концы дренажных трубок, затем в полость вводят металлический стержень, герметично запаянный в стекло, в качестве лекарственного средства используют щелочные поверхностно-активные лекарственные средства при температуре 42°С, затем переводят пациента в положение, в котором наибольший размер полости совпадает с горизонтальной осью, подводят к поверхности тела снизу магнитную мешалку, изменяя ее положение, добиваясь равномерного перемещения металлического стержня по всей полости под контролем УЗИ, промывание осуществляют вплоть до появления из выходного отверстия чистого раствора, после чего прекращают промывание полости, удаляют из нее металлический стержень и производят активную аспирацию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве поверхностно-активного лекарственного средства используют 24%-ный раствор эуфиллина.