Способ наложения постоянной гастростомы из слизистой желудка

Способ наложения постоянной гастростомы из слизистой желудка

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может применяться при создании искусственного свища желудка для питания больных при непроходимости пищевода различной этиологии как паллиативная операция или как этап эзофагопластики.

По современным воззрениям операция наложения постоянной гастростомы должна отвечать следующим требованиям: технически быть несложной, непродолжительной по времени, герметичной, не деформировать желудок.

В настоящее время все используемые в клинике методы формирования желудочного свища подразделяются на временные и постоянные гастростомы.

Временные гастростомы образуются, когда формируется трубчатый свищ из передней стенки желудка вокруг резиновой трубки, один конец которой вставлен в отверстие желудка, а другой конец выведен через переднюю брюшную стенку наружу (способы Витцеля, Штам-Сена - Кадера и их модификации). (Топографическая анатомия и оперативная хирургия под ред. Ю.М.Лопухина, том.2, 2002 г.). Стенкой свища является серозная оболочка желудка и грануляционные ткани в брюшной стенке. При удалении трубки стома самостоятельно закрывается.

Недостатками временной гастростомы являются постоянное ношение резиновой трубки, подтекание желудочного содержимого между трубкой и стенкой свища, что приводит к раздражению кожи вокруг стомы и затрудняет уход за больным и самообслуживание.

Временную гастростому предпочтительнее накладывать на непродолжительный период, но вследствие несложной техники формирования свища в онкологической практике она используется как основная паллиативная операция.

Постоянная гастростома образуется, когда формируется не закрывающийся губовидный свищ, закрытие его происходит оперативным путем. Питание больного осуществляется введением в желудок через свищ плотной резиновой или силиконовой трубки на время кормления.

Достоинством данного вида гастростом является возможность обеспечить более полноценное питание больного, а отсутствие трубки между кормлениями психологически благоприятно сказывается на состоянии пациента.

Наиболее широкое распространение получило создание постоянной гастростомы по Г.С.Топроверу (1934 г.) и ее модификации (топографическая анатомия и оперативная хирургия ред. Ю.М.Лопухина, том 2, 2002 г.).

По методике Топровера и других авторов доступ к желудку осуществляется левосторонним трансректальным разрезом. Из передней стенки желудка в области тела или большой кривизны желудка тремя рядами кисетных или полукисетных швов формируется цилиндрическая трубка высотой 4-5 см. Трубка фиксируется к брюшине, влагалищу прямой мышцы живота, лапаротомный разрез ушивается вокруг сформированной из желудка трубки.

При вскрытой слизистой на конце трубки во время операции она подшивается к коже, либо она вскрывается через 2-4 дня после операции.

Основными недостатками данного способа формирования постоянной гастростомы являются значительная деформация желудка, прорезывание кисетных швов и нарушение герметичности свища, формирование рубцового процесса вокруг свища и сужение его просвета, возможность некроза стенки стомы.

Другим направлением при наложении постоянной гастростомы является создание стебельчатого свища (Beck-Jinu, 1912), его модификации (В.И.Юхтин. Гастростомия. М., 1967 г.). По данной методике из лоскута, выкроенного из стенки желудка в области большой кривизны, формируется трубка, которая выводится наружу через прямую мышцу живота.

При данной методике создание стомы представляет собой сложное оперативное вмешательство, недостатками которого являются: невозможность использования большой кривизны желудка для последующей эзофагопластики.

Прототипом предлагаемого изобретения является создание постоянной гастростомы из слизистой желудка по В.М.Воскресенскому (1939 г.). (В.И.Юхтин. Гастростомия. М., 1967, с.68-70).

Гастростома по В.М.Воскресенскому.

Разрез брюшной стенки трансректальный слева. У малой и большой кривизны желудка накладываются швы держалки на расстоянии 5-6 см друг от друга. Между держалками проводят разрез передней стенки желудка длиной 5-6 см до подслизистого слоя. Слизистую оболочку выделяют на 3 см в обе стороны от разреза, центр ее берут на провизорный шов и вытягивают ее в виде конуса высотой 3 см. Вокруг конуса формируют жом из отслоенного серозно-мышечного слоя желудочной стенки, который ушивают в виде двух параллельных складок 2-3 швами с каждой стороны от конуса.

Желудок фиксируют к передней брюшной стенке отдельными узловыми швами. Брюшную стенку ушивают послойно вокруг конуса на слизистой оболочке желудка с достаточно плотным ушиванием стенок влагалища прямой мышцы, охватывающего середину конуса. Края кожи по сторонам конуса подшивают к передней стенке влагалища, создавая воронкообразное углубление. Вершину конуса, выстоящую на 1 см над кожей, подшивают к ней двумя узловыми швами, непроникающими в просвет желудка. Слизистую конуса вскрывают через 2-3 суток.

Основные недостатки данного свища: по данным автора нагноение операционной раны, рубцовые изменения слизистой оболочки свища с нарушением герметичности и сужением канала.

Технический результат - формирование щелевидного свища, который повышает герметичность стомы и обеспечивает полноценное питание, упрощение способа, уменьшение его травматичности.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Доступ к желудку производят срединной лапаротомией разрезом 5-7 см между мечевидным отростком грудины и пупком. На теле передней стенки желудка ближе к фундальному отделу делают надрез серозно-мышечного слоя длиной 1-1,5 см, подслизисто-слизистый слой желудка захватывают зажимом Микулича и выделяют, вытягивая в виде конуса 1 высотой 3-4 см. Сверху и снизу, отступя на 1 см от основания конуса на расстоянии в 2-2,5 см друг от друга, накладывают, не завязывая, два шва-держалки (фиг.1).

Вторым этапом производят левосторонний трансректальный разрез под реберной дугой длиной 3 см, заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота 2 рассекают на 0,5 см кнаружи от уровня рассечения прямой мышцы живота. В рану вставляют расширитель, при помощи которого наружу выводят конус слизистой оболочки желудка. С целью ускорения васкуляризации выведенной слизистой желудка и фиксации к окружающим тканям ее снаружи обрабатывают порошкообразным препаратом «Аллоплант» (ТУ 42-537-88). Ранее наложенными швами-держалками переднюю стенку желудка фиксируют к брюшине 3 и задней стенке влагалища прямой мышцы живота у внутренних концов трансректального разреза. Верхушку конуса надсекают и слизистую оболочку желудка подшивают к краям кожного разреза 4. При этом формируется щелевидный губовидный свищ шириной 2,5-3 см, проведенный через прямую мышцу живота и ее влагалище (фиг.2-3).

Сразу же после наложения свища в желудок вводят специальный мягкий плоский зонд и производят пробное кормление полужидкой пищей.

Эксперименты на собаках (8) показали, что герметичность стомы сохраняется в течение всего срока наблюдения (до 10 месяцев).

Рентгенография желудка, проведенная через две недели после операции, не выявила деформации желудка.

Выведение стомы через отдельный трансректальный доступ способствовало лучшему функционированию клапанного механизма свища по сравнению с выведением стомы через операционный доступ, уменьшало развитие рубцового и спаечного процессов вокруг свищевого хода. Это позволяло производить закрытие гастростомы внебрюшинно и облегчало отделение желудка от передней брюшной стенки с целью дальнейшего его использования при эзофагопластике.

На фиг.1 изображено формирование конуса из слизистой желудка.

На фиг.2 - вид сформированного свища на горизонтальном срезе.

На фиг.3 - то же, на сагиттальном срезе.

Ширина стомы (2,5 см) позволила без раздражения слизистой канала вводить в желудок плоский пленочный зонд и осуществлять полноценное кормление кашицеобразной пищей.

Таким образом, экспериментальные данные показали, что в сравнении с известными методами создания постоянной гастростомы предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

- способ технически прост и легко воспроизводим,

- создается надежная герметизация свища на длительный срок,

- не происходит деформации желудка,

- создается возможность малотравматичного закрытия стомы внебрюшинно,

- созданы условия для щадящего введения зонда при кормлении,

- менее выражен спаечный и рубцовый процессы вокруг канала свища.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.

На собаке весом 20 кг под внутривенном наркозом производят срединно-верхнюю лапаротомию разрезом длиной 5 см между мечевидным отростком и пупком. Желудок подтягивают к операционной ране и на середине тела передней стенки надсекают серозно-мышечный слой, слизистую оболочку желудка захватывают зажимом Микулича и выделяют в виде конуса высотой 2,5 см.

Сверху и снизу от основания конуса на расстоянии 2,5 см друг от друга накладывают, не завязывая, два полукисетных серозо-мышечных шва лавсановой нитью №5.

Под реберной дугой слева производят дополнительный трансректальный абдоминальный доступ длиной в 3 см. В рану вводят бранши зеркала Келлиана. Швами, ранее наложенными у основания конуса, переднюю стенку желудка фиксируют к брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота у внутренних концов разреза, расширяя бранши зеркала Келлиана, конус слизистой желудка проводят через лапаротомный разрез. Верхушку конуса надсекают и слизистую желудка подшивают узловыми швами к коже разреза.

Срединный лапаротомный доступ послойно наглухо ушивают. Продолжительность операции составляет 15 минут.

Сразу же после операции через свищ в желудок вводят специальный мягкий зонд и производят пробное кормление 5% манной кашей 100 гр. В дальнейшем кормление животного через свищ осуществляют естественно в течение всего срока наблюдения.

Рентгенография желудка, проведенная через две недели после операции, с жидким барием, введенным зондом через гастростому, не выявила деформации желудка.

Через 1,5 месяца после наложения гастростомы свищ оперативно закрывают внебрюшинно под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Продолжительность операции составляет 10 минут.

В течение всего срока наблюдения выделения желудочного содержимого через стому не наблюдалось, кожа вокруг свища оставалась сухой, что свидетельствует о хорошей герметичности предлагаемой гастростомы.

Способ создания постоянной гастростомы, включающий выделение подслизисто-слизистого слоя передней стенки желудка в виде конуса высотой 3-4 см, отличающийся тем, что конус формируют путем вытягивания слизистой оболочки через разрез серозно-мышечного слоя по оси желудка в области тела, выводят его через трансректальный разрез длиной 3 см, при этом переднюю стенку желудка у основания конуса фиксируют к брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота у внутренних концов доступа двумя швами, выделенную верхушку конуса надсекают и слизистую оболочку желудка подшивают к краям кожного разреза, формируя свищ щелевидной формы.